סרטן השד: חשיבות הגילוי המוקדם

סרטן השד הוא השכיח והנפוץ ביותר בישראל וברבות ממדינות המערב, מבין יותר מ-200 סוגי סרטן המוכרים בעולם הרפואה. בארץ מתגלות מדי שנה מעט יותר מ-4,000 חולות חדשות עם סרטן שד, כולל כ-40 גברים.

אם עד לפני מספר שנים דובר בישראל על "אחת מתשע" (כלומר: 1 מכל 9 נשים יהודיות צפויה ללקות במחלה במהלך חייה), הרי שהנתון הנוכחי גבוה יותר, וכבר עומד על 1:7.5 (כלומר: אחת מכל שבע נשים וחצי יהודיות צפויה לחלות בסרטן שד במהלך חייה: החל בלידה ועל גיל 90). מרבית מקרי סרטן השד מתגלים בקרב נשים בנות 50 ויותר, אולם 5-7% ממקרי סרטן השד מתגלים אצל נשים מתחת לגיל 40.

אגב, בקרב נשים ערביות בישראל, השיעור העדכני של התחלואה נמוך יותר, ועומד על 1:14. למרות הנתון הנמוך לכאורה, גם בחברה הערבית בישראל חלה עליה בתחלואה לאורך השנים.

העלייה בגילוי המוקדם של המחלה (בין היתר, בזכות התוכנית הלאומית לגילוי מוקדם של סרטן שד) והשיפור באמצעי הטיפול (כמו תרופות כימותרפיות משופרות, מאיצים קוויים משוכללים יותר והכנסת תרופות ביולוגיות לסל הטיפולים) הביאו לעלייה משמעותית בשיעורי הריפוי מהמחלה, ולהקטנת שיעורי התמותה ממנה (שירדו בכ-30% בשנים האחרונות).

כך, למשל, אשה שאובחנה ב-1991 יכלה, בממוצע, לצפות לשיעורי הישרדות של 77.9% (במילים אחרות: כחמישית מהמאובחנות נפטרו כתוצאה מהמחלה), ואילו מי שאובחנה ב-2004 כבר יכלה לצפות לשיעורי הישרדות טובים יותר של 86.4%.

נתונים אלו משתפרים עוד יותר, כאשר אנו מדברים על גילוי מוקדם, שם ניתן להגיע לאחוזי ריפוי מרשימים של 99.2% לסרטן שד שהתגלה בשלב 1 ול-87.6% לסרטן שד שהתגלה בשלב 2.

זוהי הסיבה המרכזית לחשיבות הגילוי המוקדם: ככל שמגלים את המחלה בשלב מוקדם יותר, יש לרפואה יותר מה להציע למטופלת ואחוזי הריפוי ממנה גדולים יותר.

בדיקות הסקר: למי? מתי? וכיצד?

בשנות ה-90, הושקה בישראל התוכנית הלאומית לגילוי מוקדם של סרטן השד, ביוזמת האגודה למלחמה בסרטן. זוהי תוכנית לאומית של משרד הבריאות, הקיימת בכל קופות החולים.

מטרת התוכנית היא לאפשר למטופלת לבצע גילוי מוקדם של סרטן השד וכך להילחם בו כשהוא קטן, לפני שהספיק להתפשט למקומות נוספים ולגרום נזק נוסף. התוכנית הלאומית בישראל כוללת ביצוע של בדיקת ממוגרפיה מדי שנתיים, בין גיל 50 לגיל 74.

מי שיש לה סיפור משפחתי של סרטן שד (אמא או אחות שחלו) צריכה לבצע בדיקת ממוגרפיה שנתית (ולא רק פעם בשנתיים) ולהתחיל לכל המאוחר בגיל 40. מי שקרובת משפחתה חלתה בגיל צעיר, צריכה לבצע את בדיקות הסקירה 10 שנים לפני מועד מחלת הקרובה (למשל: אמא שחלתה בגיל 45, בתה תונחה לבצע בדיקות סקירה החל בגיל 35).

בארה"ב אין מערכת בריאות ציבורית או תוכנית גילוי לאומית, ושם חלק מביטוחי הבריאות במדינות (states) השונות ממליצים ומממנים ביצוע של ממוגרפיה פעם בשנה החל מגיל 40 לכל הנשים, גם ללא גורמי סיכון (וזאת בניגוד לישראל: פעם בשנתיים החל מגיל 50).

פרט לביצוע סדיר של ממוגרפיה, עניין נוסף שיכול לתרום תרומה משמעותית לגילוי מוקדם הוא מעקב שגרתי אצל כירורג שד, שיוכל לזהות גושים חשודים בשלבים ראשוניים וכן לכוון אותך לגיל תחילת הבדיקה המתאים לך ולסוג הבדיקה שמתאימה לך, על פי נתונייך האישיים והרפואיים (כמו, למשל: האם קרובת משפחה מדרגה ראשונה לקתה בסרטן, והאם זה התרחש בגיל שנחשב צעיר).

יש קונצנזוס על כך שיש לראות כירורג שד באופן סדיר (אחת לחצי שנה לפחות) לכל המאוחר החל מגיל 40; ישנם מומחים ברפואת שד שסבורים שאת המעקב השגרתי אצל כירורג שד צריך להתחיל בגיל 30 (אז הוא יכול להיות תכוף פחות, למשל פעם בשנה); וכיום אף קיימות המלצות בינלאומיות לתחילת מעקב אצל כירורג שד בגיל 20 (המלצות אלו מדברות על ביקור פעם ב-3 שנים).

בעבר נהגו הרופאים להמליץ לנשים לבצע בדיקת שד עצמית אחת לחודש, אולם מחקרים מדוקדקים הוכיחו שלבדיקה עצמית כזו אין יתרון. אין זאת אומרת שלא צריך שתהיי מודעה לשדייך ולשינויים החלים בהם. חלק מהגושים שתחושי בהם צפויים להיעלם כעבור ימים אחדים, בייחוד גושים שאינם מוגדרים היטב, או גודש שמופיע בתקופת המחזור. יחד עם זאת, אם את חשה בגוש נוקשה או בשינוי בולט שלא חולף, מומלץ לסור בהקדם לכירורג שד, לקבלת אבחנה מקצועית.

חשוב לדעת שהפחד (מפני בירור הסימפטומים אצל כירורג שד או ביצוע בדיקת שגרה) יכול להיות קטלני יותר מן המחלה עצמה (משום שאם תפחדי לבצע בירור, המחלה תתגלה בשלב מאוחר יותר, שבו כבר יש לרפואה הרבה פחות מה להציע לך). בגילוי מוקדם יש מגוון רחב של אלטרנטיבות לטיפול, סיכויי ריפוי מצוינים והרבה מאוד מה לעשות.

בדיקת ממוגרפיה

ממוגרפיה היא כלי ההדמיה העיקרי ברפואה לאבחון מוקדם (או לגילוי) של סרטן השד. מדובר בצילום של השד בטכנולוגיית רנטגן, שיכול לגלות גוש כאשר הוא קטן מדי מכדי שאת או הרופא שלך תרגישו אותו (של 5 מ"מ ויותר; בז'רגון הרפואי: "גוש בלתי נמוש", כלומר, כזה שאי אפשר לחוש אותו באמצעות מישוש).

הממוגרפיה היא בדיקה קצרה שאורכת מספר שניות בלבד. מדובר בבדיקה זמינה, מהירה ופשוטה, המתבצעת באמצעות הנחת השד בין שני לוחות, הלוחצים עליו. בדרך כלל התחושה היא אי נוחות קלה כתוצאה מהלחץ, ועל פי רוב מבוצעים שני צילומים לכל שד.

גידול בשד נראה בבדיקת ממוגרפיה כממצא לבן יותר מהרקמה התקינה. גושים בעלי סמיכות גבוהה (שנראים לבנים ובולטים יותר בצילום), א-סימטריים ועם שוליים לא סדירים, הם גושים שחשודים כסרטניים. ממצא נוסף שיכול להעיד על תהליכים סרטניים הוא קיומן של "הסתיידויות" (נקודות לבנות קטנות עם מראה אופייני).

צילום הממוגרפיה מפוענח בידי רדיולוג (רופא מומחה בתחום הדימות), והוא מעניק לו ציון ב"סולם ביראדס" (BI-RADS score, ראשי התיבות של Breast Imaging Reporting and Data System), שנע בין 0 ל-6 (עד 3 כנראה או בוודאות ממצא שפיר; החל מ-4 חשד לממצא ממאיר, בדרגות עולות של ביטחון). בכל מצב של חשד שעולה מהממוגרפיה, יש צורך בנטילת דגימת רקמה (ביופסיה) לצורך אבחנה סופית.

חשוב לקחת בחשבון את מגבלות הממוגרפיה, ולדעת שלא תמיד כל חשד קל לגידול שעולה מהצילום (נניח: הסתיידויות שמקבלות ציון ביראדס 4b) מהווה הוכחה סופית לקיומו של סרטן שד.

מגבלה נוספת של הממוגרפיה היא יעילותה הפחותה באבחנת גידולים בשדיים עם רקמה צפופה: מבנה השד של נשים צעירות ושל נשים לאחר המחזור, הנוטלות טיפול הורמונלי חלופי, כולל מעט רקמת שומן והרבה רקמה בלוטית. הרקמה הבלוטית נראית בצילום הממוגרפיה לבנה וכך קשה לאבחן גידול שנמצא בה (ממצא לבן על רקע לבן). מסיבה זו ממוגרפיה איננה נחשבת לבדיקת הבחירה לנשים צעירות.

הערכות עדכניות בספרות אומדות את רגישות בדיקת הממוגרפיה בכ-65%-70%, תלוי בסמיכות השד (כלומר: הבדיקה צפויה להחמיץ כשליש מגידולי השד). זו הסיבה לביצוע הבדיקות המשלימות לה: ממוגרפיה יחד עם אולטרסאונד מעלה את שיעור רגישות הבדיקה לכ-87%; ואילו ממוגרפיה עם אולטרסאונד בשילוב MRI מגיעה לכ-95% גילוי ויותר.

אולטרסאונד של השד

אולטרסאונד היא שיטת הדמיה רפואית בלתי פולשנית, בלתי מייננת (ללא קרינה), המאפשרת להבחין ברקמות רכות בגוף באמצעות קליטת גלי קול שמשודרים לעבר הרקמות וחוזרים מהם אל המכשיר. היא מתבצעת במרפאה, באמצעות מכשיר האולטרסאונד, שכולל מתמר (הזרוע שבאמצעותה מתבצעת הבדיקה), מקלדת ומסך.

פרט לנשים צעירות שמבנה השדיים שלהן לא מתאים לביצוע ממוגרפיה (ולכן הן עוברות אולטרסאונד ו-MRI בלבד), הבדיקה אינה עומדת כשלעצמה, והיא משמשת כבדיקת המשך לממוגרפיה. במילים אחרות: תשובה תקינה מאולטרסאונד של השד, ללא בדיקת ממוגרפיה בנוסף, היא חסרת משמעות קלינית ולא שוללת תהליכים סרטניים בשד.

השימוש באולטרסאונד של השד כבדיקת סקר משלימה לממוגרפיה התפתח מאוד בשנים האחרונות, וכיום בדיקת אולטרסאונד לשד מתבצעת פעמים רבות אחרי בדיקת ממוגרפיה, גם אם לא נמצאו בממוגרפיה ממצאים חשודים, וזאת במטרה להעלות את שיעור הגילוי (ממוגרפיה לבד כ-70%; ממוגרפיה בתוספת אולטרסאונד כ-87%).

חלק מה-35% מהגידולים שאינם מאובחנים בממוגרפיה עשויים להיות מאובחנים בבדיקת אולטרסאונד, גם בשלבי המחלה המוקדמים, ומכאן חשיבות הבדיקה. הבדיקה חשובה במיוחד בנשים עם רקמת שד צפופה, המקשה על קבלת אינפורמציה מהממוגרפיה.

בדיקת האולטרסאונד מסייעת לרופא באפיון הגושים שנמצאו בממוגרפיה או בבדיקה ידנית. בניגוד לממוגרפיה, באולטרסאונד ניתן להבחין בין גושים מוצקים לציסטות, ובתוך הגושים המוצקים, בין גושים ממאירים לשפירים. כמו הממוגרפיה, גם צילום האולטרסאונד מקבל ציון בין 0 ל-6 ב"סולם ביראדס" (BI-RADS score).

חלק אינטגרלי מביצוע של אולטרסאונד שד כולל את בדיקת בלוטות הלימפה בבית השחי זאת משום שסרטן שד יכול להסתמן באמצעות בלוטות נגועות, גם ללא ממצא בשד. לעתים אולטרסאונד של הבלוטות אף יכול לגלות באקראי תהליך דלקתי שפיר (כמו מחלת שרטת החתול) או מחלה ממאירה אחרת (כמו לימפומה).

MRI שדיים: דימות בתהודה מגנטית

הדמיית שד באמצעות מגנט (MRI Magnetic Resonance Imaging) היא הבדיקה הרגישה ביותר לגילוי מוקדם של סרטן השד, ושיעורי הגילוי שלה מגיעים עד לכ-95%. למרות שהבדיקה אינה כרוכה בקרינה, עלותה גבוהה למדי ובפענוח התוצאות שלה מתגלה שיעור גבוה של ממצאים המוגדרים חשודים גם כאשר הם אינם סרטניים (בין 37% ל-97%).

במילים אחרות: MRI שדיים היא בדיקה שתזהה יותר חולות מבדיקות אחרות (שזה טוב מאוד, ומעיד על רגישות, sensitivity, גבוהה של הבדיקה), אבל גם תזהה יותר נשים עם ממצאים שפירים, כאילו שיש להן ממצאים ממאירים (שזה קצת פחות טוב, ועלול לגרום להן לטיפולים מיותרים; הדבר מעיד על סגוליות, specificity, נמוכה של הבדיקה).

תוצאה שקרית כזאת (תשובה שמעידה על קיום מחלה, בעוד שבפועל הנבדקת בריאה) נקראת ברפואה False Positive או "חיובי כוזב", וזו אחת הסיבות ש-MRI אינו משמש כבדיקת סקר לסרטן שד לכלל האוכלוסייה.

דימות בתהודה מגנטית (או כפי שהיא לעתים מכונה בסלנג הרפואי: "בדיקה במגנט") היא בדיקה הרבה יותר יקרה מבדיקת ממוגרפיה (שהיא צילום רנטגן, בעצם); הרבה פחות זמינה (יש להמתין הרבה יותר, בתור ארוך, עד לביצועה); והיא לא מתאימה לנשים שסובלות מקלאוסטרופוביה (פחד ממקומות סגורים).

עם זאת, ל-MRI יש כמה יתרונות גדולים, ובהם: שיעור האבחנתיות הגדול שלו; הרגישות הגבוהה שלו גם בשד עם רקמה סמיכה (של נשים צעירות); העובדה שהבדיקה אינה כוללת קרינה; ויעילותה מוכחת בנשאיות של מוטציות. גם תשובת פענוח של MRI שדיים מדורגת ב"סולם ביראדס".

נטייה גנטית לסרטן שד

המחקר הגנטי מתקדם כל העת ומנסה לבודד את הגנים שאחראים על (או מעודדים) התפתחות של סרטן שד. כיום ידוע בוודאות כי מי שיש לה אחת מכמה מוטציות שזוהו בגן BRCA-1 או בגן BRCA-2 חשופה הרבה יותר מאשה "מן היישוב" להופעה של סרטן שד או שחלות, ואף בגיל צעיר: הסיכון להופעת סרטן שד אצל נשאית עומד על כ-75%-80% ולסרטן שחלות על כ-30%-50% (למעשה, 10%-21% ממקרי סרטן השד אצל נשים אשכנזיות קשורות לקיומן של המוטציות התורשתיות).

על פי הנתונים העדכניים, המוטציות הללו קיימות אצל כ-2.5% מהנשים האשכנזיות (1 מכל 40) ואצל כ-1% מהנשים ממוצא עיראקי. מוטציות בשיעור נמוך יותר זוהו גם אצל נשים יוצאות איראן-אפגניסטן ואצל נשים ממוצא תימני (המוטציות הללו קיימות גם אצל גברים וגם הם יכולים להעבירם בתורשה לצאצאיהם).

בדיקות לנשאות מבוצעת בדרך כלל בנשים שחלו בסרטן השד או השחלה, או אצל קרובותיהן הישירות של נשאיות של המוטציה. בדיקת נשאות מתבצעת באמצעות בדיקת דם פשוטה, שעוברת אנליזה במעבדה גנטית.

בצפון אירופה, מקובל, אצל נשים שזוהו כנשאיות של המוטציה, לעבור ניתוח לכריתת שדיים להפחתת הסיכון, ובנוסף לו כריתת שחלות ורחם. כך, למשל, בהולנד, מחצית מהנשים שמתבשרות על נשאות, עוברות ניתוח לכריתת שדיים.

ניתוח לכריתת שדיים שמתבצע "מראש" (כלומר: על סמך זיהוי מוטציה בלבד, בלי שנמצא ממצא ממאיר בשד) מוריד את הסיכון ללקות בסרטן שד בעתיד בשיעור של 90%.

הניתוח נקרא בעבר ועדיין מוכר לעתים כ"כריתת שדיים מניעתית" (באנגלית BPM, כלומר Bilateral Prophylactic Mastectomy) אולם מכיוון שהוא לא מסוגל למנוע ב-100% הופעת סרטן שד גם אצל מי שעברו אותו, שונה שמו, וכיום הוא נקרא "כריתת שדיים לצורך הפחתת סיכון" (Risk-Reducing Breast Surgery).

בניגוד להולנד, בתרבות הישראלית הפרקטיקה היא שונה לחלוטין, וכאן רק מעטות בוחרות לעבור כריתת שדיים מונעת להפחתת סיכון (כריתת שחלות ורחם נפוצה יותר, אך גם היא מתבצעת בגיל הרבה יותר מאוחר מאשר בצפון אירופה, בדרך כלל לאחר שהנשים סיימו ללדת).

בישראל, מרבית הנשאיות מסתפקות במעקב שגרתי (מגיל צעיר ומדי חצי שנה) אצל כירורג שד, ומבצעות בדיקות הדמיה. פרוטוקול הבדיקות לנשאיות כולל, בדרך כלל: בדיקת אולטרסאונד וביצוע MRI (במרווחים של 6 חודשים זה מזה), עד גיל 40; מגיל 40, בתוספת ממוגרפיה (במרווחים של חצי שנה).

אבחון המוטציה אמנם יכול להציל חיים, אולם מחקרים רבים הראו שתשובה חיובית לבדיקה היא במקרים רבים מעין "חרב דמוקלס", המרחפת מעל ראשי הנשים. אותם מחקרים הראו כי נשים בריאות שאובחנו כנשאיות פיתחו סימפטומים של דיכאון שהיו חמורים אף יותר מאלו שלקו בהם נשים שאובחן אצלן סרטן שד.

החלטה על יעוץ גנטי ובדיקה צריכה להתקבל על ידי המטופלת אחרי הסבר ממצה והתייעצות על המשמעויות וההשלכות של תשובה חיובית. ברור שבדיקת נשאות אינה מתאימה לכל אחת (לא מבחינת ביצוע הבדיקה, שהיא בדיקת דם פשוטה, אלא מבחינת יכולתה הפסיכולוגית לשאת את הנטל, במקרה של תשובה חיובית). מומלץ, לפיכך, שאם הוחלט לבצע בדיקה לנשאות, שהיא תלווה בתמיכה רגשית מקצועית במהלך האבחון ולאחריו.

סרטן שד בקרב גברים

לא רבים מרבים לדבר על כך, אבל 1% מחולי סרטן השד הם גברים. משמעות הדברים היא כי בישראל מתגלים מדי שנה כ-40 חולים (גברים) חדשים. זהו אמנם סרטן נדיר מאוד, אבל חשוב להכיר אותו, וגם כאן, גילוי מוקדם מעלה דרמטית את סיכויי הריפוי וההחלמה.

הסיבות לסרטן זה עדיין לא ידועות במלואן, אולם ידוע כי הוא מופיע במרבית המקרים אחרי גיל 60, ושכיח יותר אצל מי שבני משפחתם חלו בסרטן השד (בייחוד סרטן שד בשני השדיים או סרטן שד מתחת לגיל 40), השחלות או המעי הגס. כמו אצל נשים, נשאות ל-BRCA מעלה את הסיכון לפתח סרטן שד.

התסמין (סימפטום) הנפוץ ביותר למחלה אצל גברים הוא גוש בשד. תסמינים נוספים עשויים לכלול: שינוי בגודל, צורת או צבע השד, הפרשות מהפטמה, פריחה או דלקת שאינה נרפאת, שקיעה של הפטמה פנימה וכן כיבים בעור השד. הופעת תסמינים כאלו מחייבת בירור אצל כירורג שד (המיומן גם בבדיקת חזה גברי). האבחנה הראשונית בדרך כלל מתבצעת באמצעות בדיקת ממוגרפיה משולבת בבדיקת אולטרסאונד.

משום שזהו סרטן נדיר, שינויים אצל גברים בחזה, ברוב המוחלט של המקרים, אינם מעידים על תהליכים סרטניים, והם למעשה ביטוי לתסמונת בשם גניקומסטיה (החזה הגברי מקבל צורה של שדיים נשיים), תסמונת שניתן לטפל בה בהצלחה אצל כירורג פלסטי. שינויים אחרים בחזה הגברי שכיחים בעקבות טיפולים תרופתיים (למשל: להגדלת ערמונית, אי ספיקת לב או פרפור פרוזדורים) ואין להם משמעות סרטנית.

שכיח למצוא חולים גברים שאובחנו, הסובלים מכעס, בושה ומבוכה בעקבות העובדה שלקו ב"מחלה נשית". גם לטיפול ההורמונלי שבדרך כלל ניתן עלולות להיות תופעות לוואי המזכירות את גיל המעבר הנשי (כמו גלי חום ואובדן החשק המיני). מומלץ, לפיכך, לפנות מייד עם האבחון לאיש מקצוע מיומן בבריאות הנפש ובטיפול מיני כדי שישמש, בין היתר, כמקור תמיכה וזאת כדי להקטין את הסבל ואי-הנוחות ככל הניתן.

הכותבת היא מומחית לרדיולוגיה אבחנתית ולדימות שד, מנהלת המכון לבריאות השד, "אסותא"

לכתבות נוספות בסדרה

סרטן השד: ניתוח שחזור
סרטן השד: הטיפול הניתוחי
סרטן השד: הטיפול האונקולוגי
סרטן השד: כיצד מאבחנים?

בואו לדבר על זה בפורום סרטן השד.