סרטן השד: כיצד מאבחנים?

אם בדיקת ממוגרפיה, אולטרסאונד, MRI (דימות בתהודה מגנטית) או בדיקה ידנית אצל כירורג שד העלתה חשד לממצא סרטני בשדייך, יש צורך ליטול דגימת רקמה (ביופסיה) מן הממצא, כדי לבדוק אותה תחת המיקרוסקופ, ולעמוד על טיבה.

הסיבה לכך היא שממצאים ממוגרפיים, סונוגרפיים (באולטרסאונד) או צילום MRI בהחלט יכולים להיחשד כממאירים, אבל רק ביופסיה מהווה הוכחה ודאית וחד-משמעית לקיום תהליך סרטני.

דגימת הביופסיה (הנקראת גם "פתולוגיה") נותנת לרופא מידע רב על הממצא החשוד: קודם כל, האם מדובר בגידול ממאיר (סרטני) או שפיר (לא סרטני); אם מדובר בסרטן השד, מאיזה סוג הוא (דוקטלי או לובולרי, למשל); מהי רמת האגרסיביות שלו; באיזו דרגה הגידול; ועד כמה הוא רגיש להורמונים ולחלבונים שונים (הדבר יכול להשפיע על הטיפול).

אם תוצאת הביופסיה חיובית (כלומר: נתגלתה מחלה ממאירה), לעתים יידרשו בדיקות נוספות, במטרה לבדוק האם הסרטן שלח גרורות לאיברים מרוחקים. הבדיקות המרכזיות לאבחון פיזור גרורתי כוללות צילומי MRI, CT, PET/CT ומיפוי עצמות.

נטילת ביופסיה

באופן עקרוני, קיימות 4 שיטות מרכזיות לדגימת תאים מהשד: דגימת מחט עדינה (FNA); דגימת מחט עבה (Tru Cut); דגימת מחט עבה בוואקום (Mammotome); וביופסיה ניתוחית (Excisional Biopsy / Incisional Biopsy).

דגימת מחט עדינה משמשת כיום לדגימת בלוטות הלימפה בלבד או לשאיבת ציסטות; דגימת מחט עבה היא שיטת הביופסיה הנפוצה והשגרתית ביותר; ואילו דגימת מחט עבה בוואקום משמשת במקרים שונים, למשל של גידול שמפוזר בשטח השד; ביופסיה ניתוחית אבחנתית כמעט ולא מבוצעת כיום, אלא במקרים שבהם לא הצליחו הרופאים לעמוד על טיבם של הממצאים (נניח: כאשר יש חשד קליני במישוש, אבל הביופסיות חוזרות שליליות).

דגימת מחט עדינה (FNA Fine Needle Aspiration)

דגימת מחט עדינה הייתה נהוגה בעבר כשיטה שגרתית של ביופסיית שד, אולם בשל המידע המועט שהיא מספקת (האם התא ממאיר או שפיר בלבד; ללא מידע נוסף כמו סוג הגידול ורגישותו להורמונים) ואחוז השגיאה הגבוה שלה (ב-30% מהמקרים היא עלולה "לפספס" גידול סרטני וב-0.5% מהמקרים היא נותנת תשובה חיובית כוזבת: כאילו שיש סרטן, בעוד שבפועל הכל בסדר) משתמשים בה כיום כמעט רק לדגימת בלוטות הלימפה בבית השחי.

להתפשטות הגידול לבלוטות הלימפה יש חשיבות אבחונית וטיפולית: גידול כזה יוגדר כבר locally advanced ("מפושט מקומית"; כלומר: עדיין לא מדובר בגידול עם גרורות מרוחקות, אבל בהחלט מדובר על גוש סרטני שפרץ את גבולות השד), ופעמים רבות הדבר יוביל לביצוע טיפול ניאו-אג'ובנטי (טיפול כימותרפי עוד לפני ניתוח הכריתה).

דגימת מחט עבה (Tru Cut או CNB Core Needle Biopsy)

בניגוד לביופסיה עם מחט דקה, שבה נלקחים תאים בודדים בלבד, בביופסיה בדגימת מחט עבה, נוטלים מהמטופלת קטעי רקמה שלמים (קטנים מאוד). בדרך כלל, נלקחים 5-7 גלילים של רקמה מהגוש או מהממצא החשוד, וכולם עוברים בחינה במעבדה תחת מיקרוסקופ. הבדיקה נחשבת למדוייקת מאוד (95-98% דיוק) ונדיר שצריך לחזור עליה.

לאחר שהנבדקת קיבלה הרדמה מקומית, מבצע הרופא חתך קטן של כ-2 מ"מ, ודרכו הוא נכנס כדי ליטול דגימות רקמה. הבדיקה מבוצעת בהנחיית אולטרסאונד (אם הממצא המחשיד נתגלה באולטרסאונד) או בהנחיית ממוגרפיה (אם הממצא המחשיד נתגלה בממוגרפיה). הבדיקה אורכת מספר דקות.

המידע שמתקבל מניתוח תוצאות הבדיקה הוא מאוד מפורט: לא רק אם הרקמה היא אכן סרטנית אם לאו, אלא גם מידע רב על מאפייני הגידול, כמו רצפטורים לאסטרוגן ופרוגסטרון, רגישותו לחלבונים שונים, מידת האגרסיביות שלו וכך הלאה.

דגימת מחט עבה עם שאיבת ואקום ממוטומיה (Large Core Needle Biopsy Vaccum Assisted / Mammotome)

בדיקה זו מבוצעת במספר מקרים, ובהם: בירור הסתיידויות; בירור של קבוצות של הסתיידויות; גידול רב-מוקדי (ש"מחולק" לכמה חלקים בתוך השד); וכן במקרה של גידולים קטנים שנראים בממוגרפיה ואינם נצפים באולטרסאונד.

ממוטומיה אורכת כחצי שעה והיא מבוצעת בהרדמה מקומית, בהנחיית ממוגרפיה (אם הממצא המחשיד נתגלה בממוגרפיה) או MRI (אם הממצא המחשיד נתגלה ב-MRI).

בשיטה זו משתמשים במחט עבה, המוחדרת סמוך לממצא החשוד. בדופן המחט נפתחת מגרעת, ובאמצעות ואקום נשאב חלק מהרקמה החשודה אל חלל המחט. ניתן לקבל מספר רב של דגימות ללא הוצאה והחדרה חוזרת של המחט, ובסה"כ מקובל להוציא כ-14 גרם רקמה לצורך דגימתה.

כדי למנוע קושי בזיהוי מיקום הגידול, משאיר הרנטגנולוג קליפ (סיכה מתכתית קטנה בגודל 2-3 מ"מ, עשויה מטיטניום), במטרה לסמן את המיקום המדוייק של הביופסיה, לצורך ניתוח עתידי, אם יתעורר בכך צורך.

קליפ הטיטניום נשאר בשד גם אם לא נתגלתה כל מחלה, ואין לו כל השפעה שהיא על מהלך החיים התקין: הוא לא מונע ביצוע של MRI בעתיד (כלומר: הוא MRI compatible); לא יכול לעורר כל תגובת דחייה חיסונית של הגוף (לא מדובר ב"שתל זר"); לא מצפצף או מונע מעבר בגלאי מתכות או בשדה התעופה; ואין לו כל השפעה אחרת על הגוף.

בירור הפיזור הגרורתי

אחד המאפיינים של גידולים סרטניים הוא היכולת שלהם לשלוח גרורות לאיברים מרוחקים. לנוכחותן של הגרורות המרוחקות השפעה מכרעת על סיכויי ההחלמה ועל אופן הטיפול, ולכן יש חשיבות עליונה לבירור נוכחות ופיזור הסרטן בגוף. חלק מהבירור, לאחר אבחון של גידול, מכוון לשלילת גרורות מרוחקות.

האיברים שבהם שכיח יותר למצוא גרורות בסרטן השד הם העצמות, הכבד, הריאות והמוח.

בדיקות ההדמיה העיקריות היכולות לשמש לבירור גרורתי כוללות צילום חזה (ברנטגן), אולטרסאונד של הבטן, מיפוי עצמות, טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של החזה, הבטן והאגן ומיפוי באמצעות חומרים פולטי פוזיטרונים (PET/CT).

השילוב המקובל, על פי רוב, הוא מיפוי עצמות, בשילוב צילום חזה ואולטרסאונד בטן, או לחילופין מיפוי עצמות עם טומוגרפיה ממוחשבת (בדיקת CT). מיפוי עצמות יעיל יותר במעקב, כאשר ניתן להשוותו למיפוי עצמות קודם.

צילום חזה ואולטרסאונד בטן נותנים בדרך כלל תמונה אבחנתית של הריאות ואיברי הבטן השונים. טומוגרפיה ממוחשבת יכולה לתת תמונה מדוקדקת יותר של הריאות ואיברי הבטן וכן תמונה טובה של החלקים הגרמיים (העצמות) אותם היא כוללת.

מאחר ובדיקת CT היא כיום יעילה וזמינה מבעבר, בדרך כלל ההעדפה היא להשתמש בה (ולא בצילום חזה ובאולטרסאונד בטן).

בדיקת מיפוי באמצעות חומרים פולטי פוזיטרונים (PET/CT Positron Emission Tomography) היא אפקטיבית מאוד באיתור מקומות בהם פעילות מוגברת של חלוקת תאים, האופיינית לגידולים ולגרורות. בשילוב עם טומוגרפיה ממוחשבת (CT) מתקבל כלי הדמיה, היכול להבדיל בין ממצא גרורתי לממצא שאינו כזה ולאפיינו היטב מבחינת גודל ומיקום.

חשוב לדעת שמרבית גידולי השד הם מאוד רגישים ל-PET (וכך גם הגרורות שלהם: יהיה קל לזהות גרורות, אם הן קיימות), אך לעומתם קיימים גידולי שד אחרים שכמעט ולא יודגמו ב-PET (מה שיהפוך את הבדיקה לפחות רלוונטית עבור אותן חולות). אם ניתן לראות את המחלה ב-PET, זוהי הבדיקה הטובה ביותר לאבחון של פיזור גרורתי. בנוסף, ה-PET נחשב לאמצעי המעקב הטוב ביותר להצלחת הטיפול בקרב חולות גרורתיות.

במצבים מסויימים, בדיקת תהודה מגנטית (MRI) עשויה לעזור בשלילת או אישור נוכחות גרורות.

דרגת הגידול

השיטה המקובלת כיום להערכת מצבו של סרטן השד מבוססת על נוכחות או היעדר גרורות מרוחקות (מעבר לבלוטות הלימפה האזוריות), על מאפייני הגידול עצמו, ועל נוכחות או היעדר גידול בבלוטות לימפה אזוריות (בעיקר בבית השחי).

שיטה זו נקראת TNM (כלומר: Tumor, Nodes, Metastases, או בעברית: גידול, בלוטות לימפה, גרורות). היא נהוגה ברפואה זה זמן רב, ואיננה כוללת מאפייני גידול רבים אחרים המשמשים כיום להחלטות טיפוליות והערכת צפי להחלמה.

חשוב להבהיר כי חיזוי סיכויי ההחלמה בשיטת ה-TNM הוא סטטיסטי, וגם כשההערכה היא שמדובר במחלה מתקדמת, על סמך הממצאים בשד ובבלוטות, החלמה מלאה עדיין אפשרית.

גודל הגידול

לגודל הגידול חשיבות רבה. עקרונית, הגודל אליו מתייחסים לצורך הערכת צפי להחלמה וטיפול תרופתי הוא גודל המרכיב החודרני.

עם זאת, הגודל הכולל של הגידול (במקרה של גידול דוקטלי לא חודרני) הוא שמכתיב, בדרך כלל, את היקף הניתוח (היינו, כריתה מלאה מול כריתה חלקית). לפיכך, היקף הניתוח איננו משקף בהכרח את חומרת המחלה.

את הגידולים השונים אנו מחלקים ל-4 קבוצות (T1 עד T4), על פי גודלם. ככל שהמספר שלצד ה-T גבוה יותר, כך המחלה נמצאת בשלב מתקדם יותר. חרף זאת, מדובר רק במדד אחד מני רבים, וייתכן בהחלט מצב שבו מישהי אובחנה עם גידול בגודל T3, אבל סיכויי החלמתה עדיין טובים.

להלן פירוט החלוקה לקבוצות השונות:

קבוצת T1: כוללת גידולים שגודלם עד 2 ס"מ. לאור העלייה הניכרת באבחון מוקדם בשנים האחרונות, מחולקת כיום קבוצה זו ל-3 קבוצות משנה: T1a (עד 5 מ"מ); b1T (בין 5 מ"מ ל-1 ס"מ); ו-T1c (בין סנטימטר אחד ל-2 ס"מ).

T2כוללת גידולים שגודלם 2-5 ס"מ.

בקבוצת T3: נכללים כל הגידולים שגודלם מעל 5 ס"מ.

הקבוצה הרביעית 4T: כוללת גידולים שחדרו לדופן בית החזה או לעור, וכן גידולים "דלקתיים".

הדרגה (The Grade) של הגידול

גידולים דוקטליים מחולקים לפי דרגתם ל-3 קבוצות, על פי מספר התאים הנמצאים בחלוקה, המראה של מבנה הרקמה ומראה התאים עצמם.

ככל שהדרגה נמוכה יותר, יש פחות תאים בחלוקה, ומראה הרקמה והתאים דומים יותר לרקמה תקינה. לגידולים כאלה יש נטייה להתנהגות פחות אלימה.

מסיבות שונות, בגידולים לובולריים בדרך כלל לא נקבעת דרגה. יש המתייחסים אליהם כמקבילים לגידולים דוקטליים בדרגה 2. לגידולים לובולריים יש נטייה להיות "חמקניים": הם עשויים להיות רכים יותר מגידולים אחרים, ובכך "לחמוק" בבדיקה ידנית. נוסף על כך, שכיח יותר שגידולים אלו אינם נראים בממוגרפיה.

בדיקת קולטנים להורמונים

בעבר נחשב סרטן השד למחלה אחת, שמתגלה בשלבי התפתחות שונים (למשל: עם גרורות או ללא גרורות). אולם התקדמות המחקר בתחום הביאה את החוקרים לגלות שיש כמה קבוצות של סרטן שד, ולהבין, סוף סוף, מדוע אצל שתי נשים עם גידולים דומים, באחת הכימותרפיה יכולה להכניע את הגידול ולרפא את החולה, ואילו אצל השנייה הגידול כלל לא מגיב לתרופות והיא מפתחת גרורות קשות לטיפול.

כיום מוכרות במדע 5 קבוצות מולקולריות שונות של סרטן שד, שלכל אחת מהן מאפיינים ייחודיים משלה. הדבר איפשר לחוקרים למצוא את "עקב האכילס" של חלק ניכר מגידולי השד, ולרופאים לפעול מול הגידול ביעילות, ולהרוג אותו במקום שהוא הכי רגיש אליו.

תוצאת הסיווג קריטית לתכנון הטיפול, ובמידה רבה מכתיבה אותו, שכן אחרי שאנחנו יודעים את האויב ואת חולשותיו, ניתן לתכנן את המערכה נגדו.

כך, למשל, אם גילינו שהסרטן שלפנינו הוא מהסוג המולקולרי Luminal A, הרי שהוא צפוי להגיב היטב לטיפולים הורמונליים, וסיכוייו לחזור ולהישנות קטנים. לעומתו, כלי הנשק היעיל ביותר בטיפול בסרטן מקבוצה שכוללת את הקולטן לחלבון HER-2 יהיה דווקא תרופות ביולוגיות חדשניות, וכך גם "טריפל נגטיב" (Triple Negative, או בשמו המדעי Negative ER/PR/HER-2).

רצפטורים לאסטרוגן ופרוגסטרון

הורמונים נקביים (בעיקר אסטרוגן) עשויים להחיש את התפתחות והתקדמות הגידול בחלק מסוגי סרטן השד. במצבים אלו, ניתן לזהות קולטנים להורמונים הללו בגידול.

אם נתגלתה נוכחות קולטנים בגידול, ניתן להשתמש בתרופות החוסמות את השפעת ההורמונים עליו. טיפול זה עשוי להיות יעיל ביותר, לעתים אף יותר מטיפול כימותרפי.

התרופה המרכזית בשיטת טיפול זו היא טמוקסיפן. קיימות תרופות נוספות המשמשות לטיפול במצבים מיוחדים, ולעתים כהמשך לטיפול בטמוקסיפן. המלצה לטיפול בטמוקסיפן, בנוסף לטיפול כימותרפי, אינה מעידה על חומרת יתר של המחלה, אלא על יכולת נוספת לטיפול בה.

Her-2/neu

Her-2/neu הוא חלבון הנמצא סמוך לפני השטח של תאים תקינים ומעורב בבקרה על מנגנון החלוקה שלהם. ב-15-20% מחולות סרטן השד יש ביטוי יתר של החלבון עם קולטנים הנמצאים על פני שטח התא.

נוכחות החלבון מזוהה בעזרת צביעות במעבדה, ומדורגת מ-0 ועד 3. תוצאה של 0 או 1 מצביעה על היעדר הקולטן. תוצאה של 2 יכולה להיות שלילית או חיובית, ותוצאה של 3 נחשבת חיובית. יחד עם זאת, רק גידולים שציון ה-Her-2 שלהם הוא גבוה מתאימים לטיפול באמצעות הרצפטין.

במקרה של אי ודאות מבוצעת אבחנה נוספת באמצעות בדיקת FISH (היברידציה במקום, או Fluorescent In Situ Hybridization), הנחשבת אמינה יותר.

באופן עקרוני וללא טיפול, גידולים שמכילים תוצאות גבוהות של Her-2 נוטים להתפתח מהר יותר וסיכוייהם לחזור גדולים יותר, בהשוואה לגידולים עם תוצאות נמוכות של החלבון. הדור החדש של התרופות הממוקדות שינה מציאות זו: כיום, דווקא לגידולים שיש להם תוצאות גבוהות של Her-2, יש פרוגנוזה (תחזית להתפתחות המחלה) טובה יותר, סיכויי ריפוי גבוהים יותר וסיכויי חזרה נמוכים יותר.

ד"ר יוליאנה ויינשטיין היא מומחית לרדיולוגיה אבחנתית ולדימות שד, מנהלת המכון לבריאות השד, "אסותא"; ד"ר אירנה זבליוק היא מומחית באונקולוגיה, מנהלת יחידת הכימותרפיה של המכון האונקולוגי, "אסותא"

לכתבות נוספות בסדרה

סרטן השד: ניתוח שחזור
סרטן השד: הטיפול הניתוחי
סרטן השד: הטיפול האונקולוגי
סרטן השד: חשיבות הגילוי המוקדם

בואו לדבר על זה בפורום סרטן השד.