סרטן השד: הטיפול הניתוחי

סרטן השד, מחלת הסרטן הנפוצה ביותר בישראל ובעולם המערבי, היא מצב רפואי שמוקדשת לו תשומת לב רבה מצד הקהילה הרפואית, אנשי המחקר וחברות התרופות, ויש לו, לפיכך, שורה של אפשרויות טיפול מגוונות.

באופן מסורתי, חלק מרכזי מהטיפול במחלה הוא הטיפול הניתוחי, ומטרתו להסיר את התאים הממאירים שהתגלו בשד. הטיפולי הניתוחי, יחד עם הטיפול הקרינתי, נחשבים לטיפולים "מקומיים" (משום שיש להם השפעה על אזור השד בלבד).

במקביל, קיימים גם טיפולים "מערכתיים" (סיסטמיים, שיש להם השפעות על כל הגוף), והם כוללים כימותרפיה, טיפולים ביולוגיים וטיפולים אנטי-הורמונליים.

כמה מהר צריך לבצע את הניתוח?

במרבית המקרים, לא מדובר במצב חירום, המחייב כניסה מיידית לחדר הניתוחים, כמו במצב של פצוע ראש מתאונת דרכים. גם כך, ההלם של הגילוי הוא גדול, התחושה היא שהשמיים נפלו עלייך, ומומלץ לקחת, בשקט וברגיעה, כשבועיים-שלושה, כדי לקבל החלטה באופן מושכל ורציונלי.

תאי הסרטן גדלים לאט, ועוד מספר ימים לא ישנו במאום את התחזית להתפתחות המחלה (הפרוגנוזה) ולא יפחיתו מסיכויי ההחלמה שלך. מנגד: הזמן הזה של עיבוד ועיכול, יאפשר לך לקבל החלטות יותר טובות עבורך ושיותר מתאימות לך, ולא מתוך לחץ.

חשוב שתמצאי כירורג/ית שד שאת מרגישה שיש לך כימיה איתם, שמדברים איתך בגובה העיניים ושהם מגוייסים להחלמתך. מציאה של רופאה או רופא שיש לך איתם שיח פתוח וקשר טוב, ושאת מרגישה כלפיהם ש"יש על מי לסמוך" ושאת בידיים טובות ומקצועיות, תקל עלייך מאוד את ההתמודדות עם קבלת ההחלטות הניתוחיות והטיפוליות בכלל.

סוגי הניתוחים הקיימים

הטיפול הניתוחי בסרטן השד החל כבר בסוף המאה ה-19: ב-1894 בוצע ניתוח הכריתה המלאה הראשון, ומאז הולך וקטן היקף הניתוח, תוך שמירה קפדנית על כך שהדבר לא יפגע בסיכויי הריפוי.

בעבר כריתת שד מלאה הייתה גורמת, פעמים רבות, לנכויות לנשים שעברו אותו, וכל מספר שנים, הניתוח צומצם עוד ועוד. כיום, עם התקדמות הרפואה, קיימים ניתוחים שונים המאפשרים להסיר את הגידול הסרטני בלבד, ולשמור על מרבית השד.

הניתוחים לטיפול בסרטן השד נחלקים לשתי קבוצות: הראשונה ניתוחי כריתת שד (הסרה שלמה של השד). השנייה ניתוחים משמרי שד (כריתת הגידול בלבד), בהם מסירים רק חלק מהשד. באנגלית הסוג הזה מכונה BCT או Breast Conserving Treatment, טיפול משמר שד.

הניתוחים מהקבוצה הראשונה, הכוללים הסרה מלאה של השד (הנפוץ והמוכר ביותר: מסטקטומיה או mastectomy) הם כמובן נרחבים ורדיקליים הרבה יותר, מאשר הניתוחים מהקבוצה השנייה (ובראשם: למפקטומיה או lumpectomy), שבהם כירורגית השד לא מסירה את השד כולו, אלא רק חותכת ממנו את הרקמה הסרטנית ומסירה את הגידול בלבד.

כאשר הדבר אפשרי מבחינה רפואית וכשהחולה מעוניינת בכך, עדיף, כמובן, לבצע ניתוח חלקי, משום שהטראומה שהוא יגרום למטופלת תהיה קטנה בהרבה. עם זאת, למרות שאין הבדל בין הניתוחים בכל הקשור לסיכויי ההחלמה, ההבראה, הצורך בכימותרפיה והסיכון להתפתחות גרורות, הניתוח החלקי מגדיל את הסיכון להישנות (חזרה של) הגידול בשד.

זו הסיבה שניתוח חלקי מחייב "עסקת חבילה", שבה מוסיפים לו הקרנות (רדיותרפיה), וכך מצמצמים את הסיכון לחזרת הגידול, ומשווים אותו לסיכון לחזרתו לאחר ניתוח לכריתה מלאה. כך שמצד אחד מדובר בניתוח נרחב פחות, אבל מצד שני הוא דורש הוספת טיפולי קרינה לאחריו ("עסקת חבילה").

למטופלת שאינה יכולה לעבור הקרנות (כמו מישהי הסובלת ממחלות עור שונות, כדוגמת לייפת (סקלרדומה או "טרשת העור") או כזו שעברה הקרנות קודמות לאיזור השד), לא ניתן להציע ניתוח לכריתה חלקית, והיא מחוייבת לעבור ניתוח להסרה מלאה של השד.

כיצד מחליטים על סוג הניתוח?

ההחלטה על ביצוע ניתוח ועל סוג הניתוח שיבוצע היא החלטה משותפת לך ולרופאה שלך, והיא מבוססת על פרמטרים רפואיים קליניים ועל העדפותייך האישיות. בדרך כלל, אפשר לבחור בין הסרת הגידול בלבד (למפקטומי) לבין הסרת כל השד (מסטקטומי).

באופן עקרוני, השיקולים המנחים את כירורג או כירורגית השד, בבואם להחליט על סוג הטיפול הניתוחי לסרטן השד, כוללים את מאפייני המחלה וגודלה (מיקום הגידול בשד ובעיקר את האפשרות להקרין את השד אחרי הניתוח) ואת מצבה הבריאותי הכללי של המטופלת ומחלות הרקע שהיא סובלת מהן.

כמובן שלא תמיד אפשר להיענות להעדפות החולה, שכן ישנם מקרים שהם בבחינת clear cut (חדים וברורים), ובהם, על פי הנתונים הרפואיים, אין מנוס מביצוע ניתוח להסרה מלאה כדי לנסות ולהשיג ריפוי.

מקרים אלו כוללים, למשל: גידול שיש לו מספר מוקדים בשד וכן סוג נדיר של המחלה הנקרא "סרטן שד דלקתי" (Inflammatory Breast Carcinoma). חרף זאת, גם במצבים כאלו, ייתכן שקיימות טכניקות ניתוחיות שונות, העומדות לבחירתך.

כיום מעדיפות מרבית המטופלות הישראליות לעבור כריתת שד חלקית. הגם שהניתוח מחייב תוספת של הקרנות, קל יותר להתמודד איתו ברמה הפסיכולוגית וברמה האסתטית, נותר השד עם צלקת. אם מבחינה רפואית אפשרי לבחור בין כריתה מלאה לחלקית, זוהי בחירתה הבלעדית של המטופלת.

אם הוחלט על כריתה מלאה (מסטקטומי) ישנה החלטה נוספת לקבל, והיא עומדת כל כולה לבחירתה המלאה של המטופלת: לבצע שחזור שד באופן מיידי במהלך הניתוח להסרת השד, או לבצע שחזור בניתוח נפרד, לאחר תום הטיפול בסרטן השד, ואפשר גם להחליט לא לשחזר את השד כלל. כל אישה והעדפתה האישית.

טיפול כימותרפי טרום-ניתוחי

טיפול כימותרפי הניתן לפני ביצוע ניתוח לכריתת הגידול נקרא בשפה המקצועית "ניאו-אג'ובנטי" (neoadjuvant). הוא מתבצע בדיוק באותן תרופות כימותרפיות שבהן ישתמשו לאחר הניתוח, ומטרתו להקטין את מימדי הגידול, מה שיאפשר ניתוח קטן יותר, עם טראומה ניתוחית פחותה, ובייחוד, יסייע לבצע כריתה חלקית של השד.

כימותרפיה שמתבצעת לאחר הניתוח מכונה בפשטות "טיפול אג'ובנטי". משמעות המילה, אגב, היא "מסייע", והכוונה היא שהניתוח נתפס כ"טיפול המרכזי" ואילו ההקרנות והכימותרפיה הם טיפולים "מסייעים".

טיפול ניאו-אג'ובנטי רלוונטי בעיקר למי שמועמדת לניתוח לכריתה חלקית של השד (משום שמטרתו היא להקטין את גודל הגידול לפני הניתוח, כך שלא תידרש כריתה מלאה), או למי שאובחנה כסובלת ממחלה מתקדמת אזורית הכוללת את בלוטות בית השחי (הטיפול הכימותרפי טרם הניתוח יאפשר לה ניתוח בטוח יותר). חשוב לציין כי לתזמון הטיפול הכימותרפי אין כל יתרון או חסרון בשיפור שיעורי ההחלמה או ההישרדות מהמחלה.

ניתוח לכריתת שד מלאה

ניתוח לכריתת שד, הנקרא בשפה המקצועית "מסטקטומיה" (mastectomy), נעשה בחדר ניתוחים ובהרדמה מלאה.

בכל זמן הניתוח, תשתדל כירורגית השד לבצע חתכים אסתטיים ככל הניתן, כדי להגיע לתוצאה הקוסמטית הטובה ביותר, ובמטרה לאפשר שחזור שד, היכול להתבצע גם 20 שנה לאחר ניתוח כריתה. ניתן להסיר את השד תוך שמירת העור, עם או בלי הפטמה.

במהלך הניתוח, תבצע המנתחת גם חתך נוסף ליד בית השחי, כדי לדגום את בלוטות הלימפה ולראות האם תאי הסרטן הגיעו גם אליהם. לדגימת הבלוטות יש חשיבות גדולה, משום שזהו האזור הראשון שאליו נוטים תאי סרטן השד להתפשט, ומידת המעורבות שלהן במחלה חיונית לתכנון הטיפול המיטבי לחולה.

דגימת הבלוטות יכולה להיעשות בטכניקה המסורתית הנקראת "דיסקציה אקסילרית" (axillary lymph node dissection), במהלכה מסירה המנתחת מספר רב של בלוטות לימפה, ושולחת אותן למעבדה פתולוגית, כדי לבחון את מצבן תחת מיקרוסקופ, ולדייק עוד יותר באבחנה. טכניקה זו מתמעטת לאחרונה, ומוחלפת בביופסיה של בלוטת הזקיף.

בטכניקה החדשנית יותר, "ביופסיה של בלוטת הזקיף" (lymph node sentinel biopsy) משתמשת המנתחת במונה גייגר (מכשיר למדידת קרינה רדיואקטיבית) ובחומר צבע כחול כדי למצוא את הזקיף.

במהלך הניתוח, לאחר שנמצאה והוצאה מהגוף, אותה בלוטת לימפה המשמשת כזקיף (שומר השער) נבדקת על ידי פתולוג, כדי לברר האם הגיעו אליה תאי הגידול. התשובה חוזרת במהירות עוד בזמן הניתוח, ואם היא נמצאה נקייה מתאי גידול, אין צורך בהסרת בלוטות נוספות.

ניתוח כריתת שד חלקי

ניתוחים לכריתה חלקית הם חלק מקבוצה של פרוצדורות משמרות שד (באנגלית הסוג הזה מכונה BCT או Breast Conserving Treatment). הניתוח הנפוץ והמקובל ביותר בקבוצה זו הוא כריתת שד חלקית, הנקראת גם "למפקטומיה" (lumpectomy).

האתגר הניתוחי המרכזי בפרוצדורות אלו הוא זיהוי שולי הגידול הסרטני והסרתם לחלוטין, כך שלא ייוותר בשד אפילו תא סרטני אחד. עד לפני שנים אחדות, היה מקובל כי 20% מהמנותחות שעברו כריתה חלקית, ייאלצו לשוב לחדר הניתוחים לפרוצדורת המשך (שהיא בסה"כ קלה וקצרה: ועדיין, מדובר בניתוח נוסף), לאחר שהתקבלו תשובות המעבדה, שהעידו על הימצאות תאים סרטניים נוספים במקום.

כיום, ניתן להשתמש בטכנולוגיות מתקדמות, כמו Margin Probe, לבחון במהלך הניתוח את השוליים ולהקטין את מספר הניתוחים החוזרים בעקבות זיהוי מאוחר של שוליים נגועים בתאים סרטניים.

חרף הטכנולוגיות המתקדמות והמאמצים המושקעים בכך, לעתים חוזרת מהפתולוג, כעבור ימים אחדים, תשובה המעידה על כך שהשוליים שהוסרו אינם נקיים, וכי יש במקום תאי גידול נוספים. הדבר מחייב את המנותחת לשוב לניתוח חוזר כדי להסיר גם את הממצא הזה.

חשוב לדעת כי הדבר אינו נחשב לכישלון ניתוחי או לסיבוך, אלא לפרוצדורה שמטרתה להגדיל את אחוזי הריפוי מהמחלה. באופן פרדוקסלי, דווקא מרכזים רפואיים שיש להם שיעור גבוה יותר של ניתוחים חוזרים לאחר למפקטומי נחשבים למשובחים יותר, וזאת בשל עבודת המעבדה היסודית יותר שהם עושים, ומצליחה לזהות בזמן תאים סרטניים.

כדאי לדעת שהסיכויים לחזרת הגידול הם נמוכים, ועומדים על 5-7% אצל מטופלת שעברה ניתוח לכריתת שד (מסטקטומיה) או ניתוח לכריתת הגידול (למפקטומיה) בתוספת קרינה. סיכויי ההישרדות של מי שעברה ניתוח כזה הם גבוהים מאוד, ועומדים 99% למחלה בשלב 1 ו-92% למחלה שהתגלתה בשלב 2.

הכותבת היא כירורגית שד בכירה ומומחית באונקולוגיה, קבוצת "אסיא מדיקל", "אסותא מרכזים רפואיים"

לכתבות נוספות בסדרה

סרטן השד: הטיפול האונקולוגי
סרטן השד: כיצד מאבחנים?
סרטן השד: חשיבות הגילוי המוקדם
סרטן השד: ניתוח שחזור

בואו לדבר על זה בפורום סרטן השד.