סרטן השד: ניתוח שחזור

בניגוד לניתוח לכריתת גידול סרטני באיברים פנימיים (כמו הכבד או המעי), לפרוצדורה כירורגית להסרת שד מלאה או חלקית יש גם היבטים קוסמטיים, אסתטיים ומיניים משמעותיים, מסיבות ברורות ומובנות.

החל במחצית המאה ה-20 החלו לבצע בעולם הרפואה (במקביל לניתוח הכריתה או לאחריו) ניתוחים לשחזור שד, בטכניקות שונות. בתחילה היו אלה טכניקות בסיסיות למדי, שתוצאותיהן היו גסות יחסית, אולם ב-30 השנים האחרונות (וביתר שאת: בעשור האחרון) נכנסו לשולחן הטיפולים שורה ארוכה של טכניקות ניתוחיות מתקדמות לשחזור שד.

ביצוע של ניתוח שחזור מודרני מאפשר למטופלת להקטין את הטראומה הנפשית שעוברת עליה בעקבות גילויה של המחלה הממארת, ובמקרים רבים יש לו תרומה משמעותית בכל הקשור לדימוי העצמי ולדימוי המיני שלה. זו הסיבה שניתוח השחזור נחשב כיום כחלק אינטגרלי ובלתי נפרד מפרוטוקול הטיפול בסרטן השד.

ניתוח השחזור מבוצע על ידי פלסטיקאי, תוך התייעצות עם האונקולוג המטפל ועם כירורג השד.

מי יכולה לעבור שחזור ומתי?

הטכניקות המתקדמות הנמצאות היום בארסנל הטיפולים של הפלסטיקאים, המבצעים את הניתוח, מאפשרות לרובן המכריע של המטופלות המעוניינות בכך לעבור את ניתוח השחזור וזאת בלי שום קשר לאופי מחלתן (כמו גודל הגידול, השלב שלו וכך הלאה) וללא מגבלת גיל או כל מגבלה אחרת. רק במקרים נדירים וספורים בלבד לא ניתן לבצע ניתוח לשחזור שד.
בניגוד לניתוח להסרת הממצא הממאיר (שהוא לעתים מחויב המציאות מבחינה רפואית וזאת כדי להשיג ריפוי), הליך השחזור נתון כל כולו לבחירתה של המטופלת, והיא זו שמחליטה אם כן או לא לבצעו.

לא רק ביצוע הפרוצדורה הוא החלטה אוטונומית עצמאית של המטופלת אלא גם מועדו: הליך השחזור יכול להיות מבוצע במעמד הכריתה (מייד לאחר שכירורג השד מסיים את כריתת הנגע הסרטני, נכנס לפעולה הכירורג הפלסטי, בזמן שהמטופלת עודה מורדמת) ויכול להתבצע גם חודשים ארוכים (ואפילו שנים) לאחר מכן.

שחזור בד בבד עם ניתוח הכריתה, משמעותו שכבר בסיום הניתוח, המטופלת תצא מחדר הניתוח עם שד משוחזר. מהנסיון הקליני עולה כי יש יתרונות ברורים לביצוע שחזור מיידי על פני שחזור דחוי, גם באספקט הנפשי וגם בהיבט הפיסי של אורך הצלקות ואיכות העור של השד המשוחזר.

עם זאת, ישנן מטופלות רבות שמתקשות להתמודד עם קבלת ההחלטות והעומס הרגשי הנלווה לגילוי מחלת הסרטן בגופן, והן מעדיפות לדחות את ההחלטה בדבר שחזור השד לאחר כריתתו ולאחר תום הטיפול במחלת הסרטן.

חשוב לציין כי שחזור שד אינו מקטין את אופציות הטיפול במחלת הסרטן, אינו מפחית מיעילות הטיפולים, אינו מעכב או מפריע לגילוי של הסרטן במקרה של הישנות המחלה ואין לו כל השפעה חיובית או שלילית על הפרוגנוזה (התחזית לריפוי מהמחלה).

אלו סוגי שחזור שד קיימים?

קיימות יותר מ-10 טכניקות ניתוחיות שונות לביצוע שחזור של שד שנכרת (או לשחזור של שד שנכרת ממנו גוש). טכניקות אלה מתחלקות לשתי קטגוריות עיקריות: שחזור אלופלסטי (זהו שחזור המשתמש בשתל מלאכותי, כמו סיליקון) ושחזור אוטולוגי (זוהי טכניקה העושה שימוש ברקמות גוף עצמיות של המטופלת, כמו עור ושרירים מאזור הבטן, הגב או הישבן).

שחזורים אלופלסטיים מביאים לתוצאה אסתטית טובה יותר (מראה ותחושה טבעיים יותר של השד המשוחזר); נשמרים לתקופה ארוכה יותר; וגורמים לשד "להזדקן" באופן טבעי יותר. מנגד, שחזורים אלו הם הרבה יותר ארוכים משחזורים אוטולוגיים (8 שעות לעומת שעתיים עד שלוש שעות); תקופת ההחלמה מהם ארוכה יותר; במהלכם מבוצעת צלקת נוספת בגוף; והם דורשים מיומנות כירורגית רבה.

שחזורים אוטולוגיים הם הליכים קצרים ופשוטים הרבה יותר; זמן ההחלמה מהם קצר יותר; והניתוח מתבצע רק בשד (אין צלקות נוספות; לעתים ניתן להסתפק בצלקת של ניתוח הכריתה בלבד). מנגד, שחזורים אלו כוללים החדרה של גוף זר (שהגוף עלול לדחות לעתים רחוקות; ושיש לו "תוחלת חיים" מוגבלת); השד המתקבל הוא פחות טבעי בתחושה ובמראה; ובמקרה של שימוש במותחן (משמעות ה"מותחן" תורחב בהמשך), המטופלת מחוייבת בביקור שבועי במרפאת הרופא למשך חצי שנה.

כיצד נבחרת הטכניקה הניתוחים לשחזור?

הבחירה בטכניקה המדוייקת נתונה לשיקול דעתה של המטופלת, והיא זו שמחליטה לגביה. היא תלויה, בין היתר, בנתוניה הרפואיים (ובהם, בין היתר: גודל הגידול יחסית לגודל השד); בשאלת העיתוי (יש טכניקות שיותר מתאימות לשחזור במעמד הכריתה ואילו אחרות עדיפות בשחזור שיתבצע לאחר הטיפולים במחלה); ובנסיונו של הכירורג הפלסטי בכל אחת מהשיטות.

לכל אחת מהפרוצדורות ישנם קריטריונים רפואיים (תנאי סף או התוויות-נגד) שיכולים לכוון את הכירורג הפלסטי והמטופלת לתחילת קבלת החלטה בעניין. כך, למשל, שחזור אונקופלסטי (חלקי) שנעשה במעמד הכריתה הוא טכניקה מתקדמת מהשנים האחרונות שמביאה לתוצאות טובות במינימום התערבות, אולם טכניקה זו מתאימה כמעט רק למטופלות בעלות חזה גדול יחסית.

שיקולים רפואיים נוספים הרלוונטיים לקבלת החלטה הם מצבה הרפואי הכללי של המטופלת (האם, פרט לסרטן, היא בריאה או סובלת ממחלות רקע, כמו למשל מחלת כליות, מחלת לב או יתר לחץ דם בלתי מאוזן).

מצב רפואי טוב ועמידה בקריטריונים ספציפיים של הניתוח יאפשרו למנתח הפלסטי להציע לה את אחד מניתוחי השחזור המתקדמים (כמו שחזור שד באמצעות שימוש בעור או שומן מהבטן), שיש להם תוצאות קוסמטיות ואסתטיות משופרות, אך הם כרוכים בפרוצדורה כירורגית מורכבת שעלולה להימשך גם כ-8 שעות.

לכל אחת מהטכניקות הניתוחיות יש גם חסרונות ברורים, שצריכים לעלות לשיחה פתוחה על השולחן עם הרופא, וחשוב לקיים עליהם דיון מעמיק. כך, למשל, שחזור אונקופלסטי, שהוא טכניקה מתקדמת ויחסית מינימלית, המשמשת כטכניקת שחזור בניתוחים לכריתה חלקית, עלולה לחייב את המטופלת לעבור כמה שבועות לאחריה פרוצדורת השלמה של ניתוח לכריתה מלאה, אם כמה ימים לאחר הפרוצדורה הראשונית, תשובות הפתולוגיה יוכיחו שנותרו תאים סרטניים בשד, ולא כל שולי הגידול נכרתו.

אישיותה והעדפותיה של המטופלת הם, כמובן, פרמטרים מכריעים נוספים בתהליך קבלת ההחלטה: מי שמעוניינת לסיים את העניין מהר ככל האפשר, מעין "זבנג וגמרנו", תעדיף, פעמים רבות, ביצוע של ניתוח שחזור באמצעות שתל סיליקון המתבצע בפעם אחת; מישהי שיש לה השמנה קלה או עודף משקל ולא מעוניינת בגוף זר, תעדיף אולי טכניקה של הזרקת שומן עצמי (מהבטן או הישבן) אל השד; וכך הלאה.

בנוסף, פעמים רבות כדאי לנתח במקביל גם את השד הבריא, וזאת לשם יצירת סימטריה בינו ובין השד החולה (אם כי לעתים עדיף להמתין עד להחלמת השד החולה מהניתוח כדי לקבל סימטריה טובה יותר). ניתוח זה יכול להתבצע אף הוא במעמד הכריתה או לאחריו, במקביל לניתוח השחזור של השד החולה. קיימות פרוצדורות אסתטיות נוספות ששווה לדון עליהן עם הרופא: כך, למשל, השתלת שתל סיליקון בשדיים נפולים, עלולה להגביר את נטיית השדים לצנוח, ולכן לעתים יומלץ למטופלת לבצע במקביל פרוצדורה להרמת שדיים.

המגוון הגדול של שיטות השחזור הוא אחת הסיבות לכך שחשוב שתמצאי כירורג פלסטי שאת מרגישה שיש לך כימיה איתו, שמדבר איתך בגובה העיניים ושהוא מגוייס כל כולו למענך. מציאה של פלסטיקאי או פלסטיקאית שיש לך איתם שיח פתוח וקשר טוב, ושאת מרגישה שיש על מי לסמוך ושאת בידיים טובות ומקצועיות, תקל עלייך מאוד את ההתמודדות עם קבלת ההחלטות הניתוחיות.

שחזורים אלופלסטיים (תוך שימוש בשתל חיצוני)

שחזורים אלופלסטיים הם קבוצה של טכניקות שחזוריות, שהמאפיין העיקרי שלהם הוא שימוש בשתל מלאכותי (כמו מותחן או תותב סיליקון). בדרך כלל טכניקות אלו נחשבות לקצרות יותר ופשוטות יותר לביצוע, בהשוואה לטכניקות האוטולוגיות (שבהן נעשה שימוש ברקמות הגוף).

טכניקה נפוצה אחת בתחום היא שחזור באמצעות הכנסת מותחן רקמות, שמטרתו למתוח את רקמת השד, באמצעות הכנסת נוזלים אליו וניפוחו ההדרגתי במרפאת הרופא (הדבר דומה למתיחת עור הבטן בהריון, בזמן גדילתו ההדרגתית של העובר). קיים מותחן רקמות משולב המשמש כשתל ונותר בגוף האישה, ולעומתו מותחן רקמות זמני, אשר יוחלף בהמשך בשתל קבוע.

סוג שכיח נוסף של שחזור, עושה שימוש בשתל קבוע (הנקרא גם "פרוטזת שד" או "תותב סיליקון"; מדובר באביזר המוכר מהניתוחים הפלסטיים להגדלת שדיים). בניתוח זה חשוב לקבל החלטה גם על סוג השתל: עגול או אנטומי (בצורת טיפה או אגס); ממולא בג'ל סיליקון או בתמיסת מי מלח פיזיולוגית; ובאיזה גודל בדיוק.

שחזורים אוטולוגיים (שימוש ברקמות גוף של המטופלת) שחזורים אוטולוגיים הם קבוצה של טכניקות שחזוריות, שהמאפיין העיקרי שלהן הוא שימוש ברקמות הגוף של המטופלת (כמו שומן מהישבן או שריר מהגב), לצורך ביצוע השחזור. טכניקות אלה נחשבות למורכבות יותר וארוכות יותר לביצוע, בהשוואה לטכניקות האלופלסטיות (שבהן נעשה שימוש בשתל חיצוני, כמו תותב סיליקון).

הטכניקה השחזורית שנחשבת לבעלת התוצאות הטובות ביותר היא שחזור שד באמצעות רקמת שומן ועור מהבטן. ניתוח זה מתאים, בין היתר, לנשים שעברו כריתה מלאה (מסטקטומיה) גדולה יחסית, שחזור כושל באמצעות שתל סיליקון ולנשים שעברו הקרנות שפגעו ברקמות הבריאות של השד. אחד היתרונות הגדולים של הניתוח הוא שהתחושה הטבעית צפויה לחזור לשד של מרבית המטופלות בתוך שנה עד שנתיים מהניתוח.

טכניקה נוספת מקבוצה זו היא שחזור שד באמצעות "שריר השחיינים" שבגב. בשיטה זו נעשה לעתים שימוש, בנוסף, גם בשתל סיליקון. תוצאותיה דומות לאלו של שחזור באמצעות רקמת שומן ועור מהבטן (היא מעט יותר קצרה ממנה), ובנוסף, מכיוון שהאזור התורם הוא הגב, הצלקת שתיווצר תיראה פחות לעין מאשר צלקת שנוצרת בשחזור שעושה שימוש ברקמות של הבטן, וניתן יהיה להסתירה באמצעות החזיה.

טכניקות שחזור מתקדמות

הכירורגיה הפלסטית של השדיים, כמו הרפואה בכלל, מתקדמת כל העת, ומציעה בכל מספר שנים טכניקות שחזור משופרות.

אחת מהטכניקות האלה היא אונקופלסטיקה, שחזור חלקי לאחר כריתה חלקית (למפקטומיה), שנעשה במעמד הכריתה. בהליך שחזור שד חלקי הפטמה והעטרה אינן מוסרות, אולם גם במידה והן כן הוסרו, ניתן לבצע שחזור אונקופלסטי שלהן. במידה ולא שוחזרה העטרה, ניתן לעשות זאת מספר חודשים לאחר ניתוח השחזור, ולאחר שהשד המשוחזר מקבל את צורתו הסופית.

טכניקה נוספת היא הזרקת שומן לשד: זוהי טכניקה המתאימה לשחזור בהיקף מצומצם יחסית (לכריתה חלקית או במקרה של כריתה מלאה של שד קטן עד בינוני), ובנוסף משמשת גם כהליך משלים להליך שחזור נרחב יותר, בשחזורים גדולים או מורכבים.

הכותב הוא מומחה בכיר בכירורגיה פלסטית, "אסותא מרכזים רפואיים"

לכתבות נוספות בסדרה

סרטן השד: הטיפול האונקולוגי
סרטן השד: הטיפול הניתוחי
סרטן השד: כיצד מאבחנים?
סרטן השד: חשיבות הגילוי המוקדם

בואו לדבר בפורום גילוי מוקדם של סרטן השד - אבחון וטיפול.