לידה מוקדמת: כיצד ניתן להימנע?

לפי הספר וההגדרה היבשה, לידה מוקדמת היא למעשה כל לידה לפני שבוע 37 - ומכאן נגזר כי כל מי שנולד לפני שבוע זה נחשב כמי שנולד בלידה מוקדמת והינו פג. כמובן, ישנם עוד גורמים שמשפיעים על האם והיילוד, למעט שבוע ההריון עצמו, כגון משקל היילוד בלידה והגורמים שהובילו ללידה המוקדמת.

לידה מוקדמת, כלומר לידה של פג לפני שבוע 37, נחשבת סיבוך משמעותי ושכיח - אבל חשוב לזכור כי ככל שהלידה מוקדמת יותר, כך סיכויי ההישרדות של היילוד נמוכים יותר ושיעור התחלואה של היילוד הולך ועולה.

משום כך, לידה מוקדמת בשבוע 24-28 נחשבת לידה עתירת סיבוכים; זאת, בעוד שבלידה מוקדמת, מעבר לשבוע 34 (אבל לפני שבוע 37) - שיעור הסיבוכים המשמעותיים לתינוק, למרות היותו פג, הינו מאוד נמוך.

האם לידות מוקדמות הן תופעה שכיחה?

בעולם, שיעור הלידות המוקדמות הינו 10%-12% מכלל הלידות. לעומת זאת, בישראל השיעור נמוך יותר -ועומד על 5%-7%.

מי נמצאת בסיכון ללידה מוקדמת?

יש אינספור גורמים שלהם פוטנציאל להעלות את הסיכון ללידה מוקדמת. אבל, יש להשמיע צפירת הרגעה - כמו בכל מקרה שאנו מזהים גורמי סיכון, מדובר בדרך כלל בתוספת סיכון קטנה, לכל גורם בפני עצמו. שילוב בין מספר גורמים תמיד מטריד יותר - ומעלה את הסיכון. יתר על כן, עצם נוכחותם של גורמי סיכון, עדיין איננו מוביל ללידה מוקדמת באופן וודאי. כך שגם נשים עם גורמי סיכון רבים, ברוב המוחלט של המקרים, יילדו במועד ובזמן.

1. מוצא: קיימות יותר לידות מוקדמות בנשים ממוצא אפריקאי, בהשוואה לילידות אסיה ואירופה.

2. גיל: בקצוות הגיל, כלומר מתחת לגיל 18 ומעל גיל 35 - יש עלייה בסיכון ללידה מוקדמת.

3. מצב סוציואקונומי, מקום תעסוקה: נשים במצב סוציואקונומי נמוך ו/או נשים אשר עוסקות בעבודה פיזית מאומצת, במשך שעות רבות ביממה - מצויות בסיכון ללידה מוקדמת.

4. עישון וסמים: עישון סיגריות, כמו גם צריכת סמים, מעלים משמעותית את הסיכון ללידה מוקדמת.

5. משקל: משקל אימהי נמוך, תת תזונה וחוסר עלייה במשקל בהריון - הם גורמי סיכון ללידה מוקדמת.

6. לידה מוקדמת בעבר: זהו גורם הסיכון החשוב והמשמעותי ביותר ללידה מוקדמת. מי שחוותה לידה מוקדמת בעבר - עלולה, בסיכון גבוה מן הרגיל, לחוות לידה מוקדמת בשנית.

7. הריון מרובה עוברים: קיים קשר הדוק בין הריונות מרובי עוברים ללידות מוקדמות, ככל שמספר העוברים עולה - החל מתאומים (ובוודאי בשלישיות ורביעיות), הסיכון ללידה מוקדמת הולך ועולה באופן משמעותי ודרמטי, בהריונות של תאומים, שלישיות או יותר.

8. קיצור של צוואר הרחם: כאשר מזהים בשלבים מוקדמים של ההריון קיצור של צוואר הרחם באולטרה-סאונד, או פתיחה ומחיקה של צוואר הרחם בבדיקה נרתיקית - עם או בלי צירים מוקדמים - מדובר על גורם סיכון חשוב ללידה מוקדמת.

9. מומי רחם: מומים מולדים ונרכשים, המשפיעים על מבנה וגודל הרחם - כגון: מחיצה, רחם דו קרני, רחם חד קרני, תסמונת אשרמן ועוד - מהווים גורם סיכון ללידה מוקדמת.

10. דימום בטרימסטר ראשון: דימום נרתיקי בשלבים מוקדמים של ההריון הוא גורם סיכון, עם תוספת סיכון יחסית קטנה, לכל מיני סיבוכי הריון בהמשך, בין היתר ללידה מוקדמת, ירידת מים מוקדמת והפרדות שלייה.

11. זיהום: מגוון של זיהומים, בין אם התפתחו ברחם, בנרתיק, בשתן ובכלל - מהווים גורמי סיכון ללידה מוקדמת.

12. צוואר הרחם: פעולות שונות, שכללו הרחבה של צוואר הרחם, גרידות חוזרות ו/או ניתוחים בצוואר הרחם, מהווים גורם סיכון ללידה מוקדמת.

האם לכל לידה מוקדמת יש סיבה מובהקת?

למעשה, ברוב המוחלט של המקרים אנחנו לא יודעים לזהות מהי הסיבה או הגורם המדויק שהוביל ללידה מוקדמת. חשוב להבדיל בין שני סוגים עקרוניים של לידה מוקדמת - יזומה מול ספונטנית. בלידה מוקדמת יזומה, ההחלטה ליילד היא החלטה רפואית, מכיוון שקיים סיכון עוברי או אימהי משמעותי יותר, מאשר הסיכון בהמשך ההריון (למשל, כאשר מופיעה רעלת הריון - ויש צורך ליילד מוקדם, הפרדות שלייה או שליית פתח עם דימום, עיכב גדילה תוך רחמי, לצד סיבות נוספות).

לעומת זאת, בלידה ספונטנית, תהליך הלידה מתחיל מעצמו באופן ספונטני, שאינו רצוי ואינו מתוכנן. לידה מוקדמת ספונטנית יכולה להתרחש בשלוש דרכים: צירים מוקדמים, ירידת מים מוקדמת ואי ספיקה של צוואר הרחם.

צירים מוקדמים - צירים הם התכווצויות של הרחם, שבמהלך הלידה עצמה יעזרו לתינוק לצאת מן הרחם, אל העולם החיצון. לרוב, צירים אלה מגיעים בעת הזמן ללדת, אך לעתים קודם לכן - כלומר לפני שבוע 37. לעתים, יכולים להיות גם צירים מדומים (הנקראים ברקסטון-היקס) - צירים שאינם מביאים עמם לידה מוקדמת ואינם גורמים פתיחה, מחיקה או קיצור של צוואר הרחם.

ירידת מים מוקדמת - מצב אשר אינו מלווה בצירים בדרך כלל, כאשר מתרחשת ירידת מים שלא בזמן לידה ולפני שבוע 37.

אי ספיקה של צוואר הרחם - מצב שאינו כרוך בצירים, אלא בפתיחה, מחיקה וקיצור של צוואר הרחם, בשלבים מוקדמים, לרוב במהלך תחילת - אמצע הטרימסטר השני, סביב שבועות 16-20.

כיצד לידה מוקדמת באה לידי ביטוי? למה חשוב לשים לב?

לידה מוקדמת באה לידי ביטוי בסימנים ובסימפטומים שונים ומגוונים; ולעתים באופן שהוא למעשה בלתי מורגש. הסימנים שחשוב לשים לב אליהם ולתת את הדעת עליהם, הינם: צירים מוקדמים, דימום, ירידת מים וכן כאבי בטן או גב בלתי מוסברים, לחצים והתכווצויות בבטן התחתונה, כאבים דמויי מחזור והפרשות מוגברות. בכל אחד מהסימנים הללו, חשוב לפנות לרופא, כדי לבדוק פתיחה, מחיקה, קיצור של צוואר הרחם וקיומם או העדרם של צירים.

לעיתים, תהליך של לידה מוקדמת יכול להיות א-סימפטומטי ומאובחן בבדיקה שגרתית, שבה הרופא מזהה פתיחה, מחיקה או קיצור של צוואר הרחם (מבלי שהיו לכך סימנים או סימפטומים מקדימים).

איך מבחינים בין צירים מוקדמים מול צירים מדומים (ברקסטון-היקס)?

צירים יכולים להתחיל כבר במהלך השליש השני של ההריון, בתדירות ובדרגת כאב הולכת ועולה. ישנם מספר מאפיינים שונים - בין צירים אמיתיים לבין צירים מדומים.

צירים מדומים מורגשים בבטן עצמה, להבדיל מצירים אמיתיים, שבדרך כלל מתחילים בגב או במותניים - ומשם עוברים אל הבטן. צירים אמיתיים הם צירים ארוכים יותר, סדירים יותר וכואבים יותר. בנוסף, תכיפותם ועוצמתם של צירים אמיתיים הולכת וגדלה, בעוד עוצמתם ותכיפותם של צירים מדומים נשארת זהה.

התשובה לשאלה כיצד להבחין בין צירים מדומים לבין צירים אמיתיים היא בדרך כלל: "כשיגיעו הצירים האמיתיים - תדעי בוודאות". אבל למעשה התשובה הנכונה היא: "רק הרופא שלך יכול לדעת בוודאות".

ככל שמתקדם ההריון, עולה תדירות הצירים המדומים, עד שבסופו של דבר הם מפנים את מקומם לצירים של הלידה עצמה. למרות כל ההבדלים הללו, למעשה, זה קשה עד בלתי אפשרי - משום שההבדל החשוב בין השניים זו השאלה האם התרחשה גם פתיחה, מחיקה או קיצור של צוואר הרחם - עניין שיש לתת עליו את הדעת בבדיקה בלבד.

מה בודקים כשיש חשד ללידה מוקדמת?

הבדיקה החשובה ביותר היא בדיקה נרתיקית, כדי לבדוק האם יש פתיחה ומחיקה של צוואר הרחם, האם יש או אין ירידת מים ודימום - וכל זאת יחד עם מדידה באולטרסאונד של אורך צוואר הרחם. את הבדיקות הללו משלבים בכל מקרה עם מוניטור, אשר מודד את תקינות דופק לב העובר ואת נוכחותם של צירים מוקדמים, מבחינת תדירות וסדירות. כמו כן, חשוב לבצע בדיקות דם, אשר יכולות לאשר או לשלול נוכחות של זיהום, דלקת בדרכי השתן ו/או הפרדות שלייה, כגורמים ללידה המוקדמת.

לעיתים רחוקות, כאשר עולה חשד כי מדובר בזיהום תוך רחמי, כסיבה ללידה מוקדמת, הרופא ימליץ גם על דיקור מי שפיר, כדי לאשר או לשלול קיום של זיהום בחלל הרחם.

מהו הטיפול לעצירת ולמניעת לידה מוקדמת?

נשים שהן בסיכון ללידה מוקדמת, או מגיעות עם סימנים וסימפטומים של לידה מוקדמת, מועמדות לסוגים שונים של טיפולים, אשר מטרתם למנוע ולעצור את הלידה המוקדמת. זאת, כדי לעכב אותה ככל הניתן; ובמקביל, ככל שזו תתרחש - להכין טוב יותר את הפג שייוולד לחיים החוץ רחמיים. טיפול זה נעשה במסגרת של מיון יולדות ו/או אשפוז במחלקה להריון בסיכון גבוה.

לרוב, הטיפול ניתן לנשים עד שבוע 34, משום שמעבר לשבוע זה סיבוכי הפגות הם נדירים ולא משמעותיים; וקיים חשש לעצור לידה שאמורה להתרחש שלא לצורך.

עירוי נוזלים: לרוב הנשים עם צירים מוקדמים, במיוחד כאשר אין פתיחה או מחיקה משמעותית, הטיפול הראשון יהיה על ידי מתן נוזלים דרך הווריד. למרות שהטיפול אינו יעיל במניעת לידה מוקדמת, הוא יעיל בשיכוך והפסקת הצירים - ומהווה שיטה להבחין בין צירים מדומים לבין צירים אמיתיים. יחד עם זאת, אם קיימים צירים עם פתיחה ומחיקה של צוואר הרחם, יש להתקדם לטיפול תרופתי לשם הבשלת ריאות העובר ועצירת הצירים.

זריקות להבשלת ריאות העובר: מדובר בזריקות של סטרואידים (שנקראים צלסטון) הניתנות לאם - ומשפרות את הבשלות הריאתית של העובר, כך שאם ייוולד מוקדם - הסיכון של הפג הנולד לסבול מאי-ספיקה נשימתית יורד באופן משמעותי. טיפול זה ניתן בין שבועות 24-34 (ובמקרים נדירים גם עד שבוע 37) - והוכח כי הוא משפר תמותה ותחלואה, בעיקר סיבוכים של מצוקה נשימתית ואפילו דימום תוך מוחי. הטיפול מורכב משתי זריקות, בהפרש 24 שעות זו מזו; ושיא ההשפעה הוא כ-48 שעות לאחר הזריקות, עם השפעה לפרק זמן של שבוע-שבועיים. במקרים נבחרים, אפשר לחזור על הטיפול הזה בשנית - במהלך ההריון.

תרופות להפסקת צירים: קיים מגוון לא קטן של תרופות (פרסולאט, אטוסיבן, אינדומד, טרבוטלין ועוד), אשר מטרתן לגרום להפסקת הצירים. יעילותן של תרופות אלה דומה - והבחירה ביניהן תלויה ברופא המטפל, בשבוע ההריון, במידת הפתיחה והמחיקה ועוד. הטיפול ניתן למשך 48-72 שעות, שזהו פרק הזמן הנדרש להשלמת זריקות הבשלות הריאתית; אין טעם להמשיך בטיפול ממושך לאחר מכן, משום שלא הוכח כיעיל.

מגנזיום: זו תרופה חשובה לנשים עם רעלת הריון, אך כמו כן הוכחה כתרופה אשר מפחיתה את שיעור הסיבוכים אצל פגים, אשר נולדו לפני שבוע 32. לכן, כאשר יש חשש אמיתי ללידה מוקדמת לפני שבוע 32, תרופה זו ניתנת באשפוז ודרך הווריד.

כיצד שומרים על ההריון גם אחרי קבלת הטיפול?

אחרי אירוע של צירים מוקדמים, אשר נעצרו ופסקו - ולאחר השלמת כל הטיפול האמור לעיל, חשוב להישאר במעקב הריון מקיף ולהקפיד על הכללים הבאים:

שתייה מרובה: ההמלצה היא לשתות לפחות 3 ליטרים ביום; למרות שזה לא הוכח כמונע לידה מוקדמת, הרי שיש לזה חשיבות רבה לבריאות ההריונית, לבריאות העובר ולאפשרות להפחית את התדירות והעוצמה של צירים מוקדמים.

יחסי מין: יחסי מין אינם גורמים ללידה מוקדמת, אך יש פעמים שבהם קיום יחסי מין (בזרע יש חומר הדומה לחומר בו משתמשים לזירוז לידה) יכולים לגרום לצירים מוקדמים. לרוב, אלה צירי ברקסטון-היקס שלא מובילים ללידה. אבל, אחרי אירוע של צירים מוקדמים, מקובל להמליץ להימנע מיחסי מין - לפחות עד שבוע 34.

מנוחה: המלצה על מנוחה מלאה במיטה לא הוכחה כיעילה למניעת צירים מוקדמים ו/או לידה מוקדמת. לכן, אין צורך להיות מרותקים למיטה ללא תזוזה. מקובל להמליץ על מנוחה בבית, אך לא נדרשת שכיבה ממושכת או ריתוק למיטה.

שמירת הריון: זוהי המלצה פרטנית עבור כל יולדת, אשר תלויה בעיקר במידת הסבירות והסיכון של לידה מוקדמת. בין היתר, נלקחים בחשבון ההיסטוריה הרפואית, מידת הצירים והפתיחה, נוכחות גורמי סיכון; וכמובן: מקום, סוג ואופי העבודה של היולדת - מבחינת תרומתם לסיכון ללידה מוקדמת.

האם ניתן למנוע לידה מוקדמת?

אמנם, לא ניתן להבטיח מניעה מוחלטת של לידה מוקדמת, אך בקרב נשים שהן בסיכון ללידה מוקדמת (לפי פרוט גורמי הסיכון לעיל) יש מספר מצבים בהם ניתן לסייע בצמצום הסיכון ללידה מוקדמת. אמנם זה לא מבטיח זאת ב 100% אך יש ירידה משמעותית בסיכון על ידי טיפול מתאים. הטיפול נבחר על ידי הרופא שלך על פי גורמי הסיכון (לא לכולם יש אמצעי מניעה מתאים).

1. לידה מוקדמת בעבר: נשים אשר ילדו מוקדם בעברן, כאשר זו הייתה לידה מוקדמת ספונטנית, יש לתת טיפול עם נרות (כל יום) או זריקות (כל שבוע) של פרוגסטרון. הטיפול ניתן החל מסוף טרימסטר ראשון, סביב שבוע 14-16 ועד לשבוע 36
2. קיצור של צוואר הרחם: נשים אשר במהלך ההריון, בד"כ במהלך סקירת המערכות בשבוע 20-24, מזהים כי צוואר הרחם שלהן מקוצר מתחת 25 מ"מ, מקובל להמליץ על טיפול עם נרות פרוגסטרון, שהוכח כמפחית את הסיכון ללידה מוקדמת.
3. אי ספיקה צווארית: בנשים עם לידות מוקדמת או הפלות מאוחרות חוזרות, המתאפיינות בפתיחה או מחיקה של הצוואר ללא צירים, טיפול מניעתי יעיל יכול להיות על ידי תפר על צוואר הרחם. את התפר הצווארי ניתן לשים בשלב מוקדם של ההריון (סביב שבוע 13-14) על פי הניסיון מהריונות קודמים. אבל, ניתן לשים גם תפר צווארי במהלך ההריון גם בשלבים מאורחים יותר (עד שבוע 24) עם מזהים קיצור משמעותי של צוואר הרחם למרות טיפול בפרוגסטרון או אפילו אם יש כבר בפתיחה ומחיקה של צוואר הרחם בבדיקה.

לסיכום: חשוב לזהות גורמים ללידה מוקדמת - מפני שהצעד הראשון במניעתה הוא זיהוי מוקדם. עבור גורמי סיכון פרטניים, ניתן להציע טיפול מניעתי שהוכח ככזה אשר מפחית את הסיכון ללידה מוקדמת. אך גם כאשר אין דרך לשנות או למנוע את גורם הסיכון ללידה מוקדמת, מעקב ההריון האדוק חשוב - כדי להיערך לכל תרחיש.

למידע נוסף: מחשבון הריון

ד"ר ערן הדר הוא מומחה לרפואת האם והעובר (הריון בסיכון גבוה), מנהל היחידה לרפואת האם והעובר, בית חולים לנשים ע"ש הלן שניידר, מרכז רפואי רבין.