זיקפה: זה (לא) קורה לכל אחד

תפקוד מיני תקין היה מאז ומעולם מפתח להצלחה ביחסים בין בני זוג, בעיצוב אישיותו ותדמיתו של האדם, בביטחונו האישי ובמעמדו החברתי. לכן, לאורך ההיסטוריה האנושית הושקעו מאמצים חברתיים וכלכלים אדירים לחקר התפקוד המיני על כל היבטיו. תפקוד מיני תקין הוא תוצאה של פעולה מתוזמנת של מספר גורמים ומערכות בגוף. מספיק שתהיה הפרעה באחת מהמערכות הללו על מנת לגרום להפרעה בתפקוד מיני בכלל או באחד ממרכיביו. ההפרעות בתפקוד המיני שונות: הפרעות בזיקפה; הפרעות בחשק מיני (ליבידו); הפרעות באורגזמה; הפרעות בשפיכה, הפרעות בתנועתיות הזרע וזיקפה ממושכת (פריאפיזם).

הפרעה בזיקפה הינה אחת התופעות השכיחות מכל ההפרעות בתפקוד המיני. לפי הנתונים הסטטיסטים, יותר מ-150 מיליון גברים בעולם סובלים ממנה. ההפרעה פוגעת בגברים פעילים מינית בכל הגילאים, אך שכיחה יותר בגברים שגילם מעל 50; ששכיחות הפגיעה מגיעה לכ-30% מהגברים בגיל זה. שכיחות התופעה הולכת וגדלה עם הגיל ומגיעה לכ-60% מעל גיל 70. הפרעות אלו אינן נדירות גם בגברים צעירים: היא פוגעת בכ-15%-10% גברים מתחת לגיל 40. ההערכה היא כי בישראל נוספים כל שנה כ-70 אלף מקרים חדשים, ושרק כ-20%-10% מהם פונים לקבלת עזרה. הממצאים הללו תואמים לממצאים העולמיים והדבר מצביע על כך שבכל מקום בעולם אנשים עדיין נרתעים להיחשף ברבים, להתייחס להפרעה כבעיה רפואית ולבקש עזרה מקצועית. מדובר אם כך בהפרעה שכיחה ביותר, הזוכה בשנים האחרונות להתייחסות רצינית ביותר בעולם הרפואה.

לפי ההגדרה שהומלצה ע"י הועדה להפרעות בתפקוד מיני של המכון הלאומי האמריקאי לבריאות (NIH), הפרעה בזיקפה או בשמה הקודם, אין-אונות, (אימפוטנציה) הינה מצב בו לגבר קיימת בעיה קבועה להגיע לזיקפה מלאה שמספיקה לחדירה או לשמירה עליה במהלך קיום יחסי מין.

תהליך הופעת הזיקפה מבוסס על שילוב ותזמון מנגנונים פסיכולוגיים, וסקולרים, נוירולוגיים, הורמונליים, גירוי החושים (ראיה, שמיעה, ריח, מגע ועוד), גירוי מחשבתי (פנטזיה וכדומה) וגירוי מכני ישיר על הפין ועוד תהליכים רבים, ולפי כך הזקפה היא תוצאה של תהליכים נפשיים וגופניים מורכבים, במהלכה מתרחשים שינויים ניכרים באיבר המין העובר ממצב רפיון (התכווצות שרירים וכלי דם בגופים המחילתיים) לקשיחות מלאה (הרפיה מלאה של השרירים וכלי הדם).

בעקבות גירוי מיני ובהשפעה עצבית, גוברת זרימת הדם בעורקים הפודנדלים פי 7-3, מה שגורם לעלייה בלחץ הדם בתוך הגופים המחילתיים. לאחר גירויים מיניים יש הפעלה של מספר מנגנונים, בניהם מנגנון ה-NO, שהפעלתו למעשה יוצרת את הזיקפה. האינזים הנחקר ביותר בהקשר זה הינו אינזים PDE5 אשר דרך שרשרת פעולות ביוכימיות גורם לעיכוב פירוק אינזים אחר בשם cGMP ומכריח אותו לשהות יתר זמן בתוך התא, ועל ידי כך מאפשר הרפייה של השריר החלק שבגופים המחילתיים, ועל ידי כך יוצר זיקפה.

תכונה זאת היוותה בסיס לפיתוח תרופות שנקראות מעכבי PDE5.

הסיבות להפרעה בזקפה מתחלקות לסיבות גופניות, נפשיות ו/או משולבות. הפרעת בזיקפה מהווה בעיה קשה לאדם עצמו ולבת הזוג, יכולה לשבש את המערכת הזוגית, לגרום לתסכולים ומתחים ובמקרים רבים גם לגרום לפירוק הזוגיות. ההפרעות בזיקפה יכולות גם להשפיע על יכולתו של אדם לתפקד בסביבה הקרובה, במקום העבודה ובחברה. בעקבות ההתפתחויות בשנים האחרונות וההישגים הרבים במחקרים שהתבצעו ועדיין מתבצעים, ניתן לקבוע שנכון להיום ברוב המוחלט של המקרים ניתן לטפל בבעיית הזקפה באמצעות טיפול תרופתי, מכני, נפשי ו/או טיפול משולב.
אבחנת הסיבה להפרעות בזיקפה היא הצעד הראשוני והכרחי בפתרון הבעיה אשר תאפשר טיפול מוסכל יותר.

^^סיבות נפשיות^^

סיבות נפשיות להפרעות בזיקפה הם רבות וקיימות אצל כחמישית מהפונים לטיפול. הן נגרמות עקב דיכאון שיכול לגרום להקטנת הדחף המיני; מתח וחרדה שכולל השפעות סביבתיות; חרדת ביצוע שנובעת מהחשש מפני כישלון בתפקוד המיני ועלול להפוך לחרדה "משתקת" ולפגוע בזיקפה במיוחד בצעירים, אך עלול להופיע גם במבוגרים לאחר כישלון חד פעמי בקיום יחסי מין. מתחים ביחסים בין בני הזוג, פרטנר מיני שלא תומך, שלא מעונין בקשרים מינים, לא משתף פעולה, לא מעודד, ואדם שלא מתחשב בצרכים המיניים של זולתו, יכול לפגוע בזיקפה בלי להיות מודע לכך. מידע מוטעה וציפיות מוגזמות בנוגע לתפקוד המיני תורמים רבות ליצירת הפרעות בזיקפה. בנוסף, כאשר יחסי המין אינם מתרחשים באווירה רגועה הדבר פוגע באיכותם ויכול להביא להפרעות בזיקפה ואף להחריפן. בכל סוגי ההפרעות שתוארו, עלול להיווצר "מעגל קסמים" שבו חוסר היכולת להגיע לזיקפה גורמת להחמרת הבעיה המקורית (כמו דיכאון, חרדה וכדומה) וחוזר חלילה.

^^סיבות גופניות^^

סיבות גופניות רבות גורמות להפרעות בזיקפה, אך רוב המקרים קשורים למחלות כלי דם, סוכרת, מחלות מטבוליות ונוירולוגיות (75-80%). גורמים אחרים הם הפרעות הורמונליות, שינויים אנטומיים (מחלה ע"ש פיירונה - Peyronie's disease/plaque), ניתוחים באזור האגן וטיפול תרופתי הניתנות כטיפול במחלות בסיסיות.

^^מחלות רקע^^

סוכרת היא הסיבה השכיחה ביותר להפרעות בזיקפה (יותר מ 50% מהחולים) והיא פוגעת בזקפה הן עקב פגיעה בעצבים והן על ידי פגיעה בזרימת הדם לפין. חולי סוכרת סובלים מהפרעות בזיקפה מוקדם יותר בהשוואה לאוכלוסיה הרגילה, כ- 10 שנים לאחר התחלת המחלה וככל שמשך המחלה ארוך יותר השכיחות עולה עוד יותר. סוג המחלה פוגע בצורה שונה באוכלוסיות שונות. חולים הסובלים מסוכרת נעורים חשופים למחלה באחוזים גבוהים יותר מאלה שסובלים מסכרת מבוגרים (סוג II). יתרה מזה, אצל חולים עם סוכרת נעורים חומרת הפגיעה במנגנון הזיקפה קשה יותר.

הפרעות בזרימת הדם היא אחת הסיבות השכיחות ביותר להפרעה בזיקפה. זיקפה תקינה כפי שצויין דורשת הגברה ניכרת בזרימת הדם אל אבר המין, וירידה בזרימת הדם העורקית עלולה לגרום להפרעה. לפי דווחים שונים, השכיחות על רקע וסקולרי בלבד מגיעה עד לכ-30%. השכיחות עולה בצורה משמעותית ביותר כאשר מצרפים לזה את החולים הסובלים מסכרת, אצלם הסיבה להפרעה הינה משולבת - נוירוגנית ווסקולרית. מחלות אחרות הגורמות לפגיעה בזרימת הדם העורקית הן: טרשת עורקים, יתר לחץ דם, רמת שומנים גבוהה בגוף, חבלה באיזור האגן או בפרינאום, עישון וניתוחים באגן. ככלל, הפרעות זיקפה וסקולריות ניתן לחלק: לעורקית, ורידית ומשולבת. פגיעה במערכת הורידים, שבעקבותיה מתנקז הדם במהירות מאיבר המין, עלולה להביא לפגיעה בזיקפה למרות שאספקת הדם העורקית יכולה להיות תקינה. תתכננה גם פגיעות משולבות בעורקים ובורידים וכן פגיעות בכלי הדם בתוך איבר המין עצמו ,לאחר פציעה או הצטלקות הרקמה. בדרך כלל חולים הסובלים מהפרעות זיקפה מסיבה עורקית מסוגלים להגיע לזיקפה חלקית בלבד או נידרש להם זמן ומאמץ רב להגיע לזיקפה מלאה.

במקרים של הפרעה בזיקפה עקב הפרעה בזרימת הדם הורידי, החולים מסוגלים להגיע לזיקפה מלאה או כמעט מלאה אך מאבדים אותה לפני או זמן קצר אחרי החדירה. הסיבות העיקריות להפרעות בזרימת דם ורידית הינן: פגיעה במעטפת הפין (Tunica Albuginea), ורידים מרובים ורחבים, החלפת השריר המחילתי על ידי רקמה פיברוטית, מחלות מקומיות כמו שבר הפין, מחלה ע"ש Peyronies ועוד. חולים עם שילוב של הפרעה בזרימת הדם העורקי והורידי לא מצליחים להגיע לזיקפה וקשיחות מלאה, והם גם מאבדים את זיקפתם עוד לפני החדירה או מייד אחריה.

הפרעות עקב פגיעה במערכת העצבים יכולה להיות סיבה יחידה או משולבת להפרעות בזיקפה, דרך הבקרה של הזיקפה במוח, דרך המרכזים האוטונומיים בגזע המוח ובחוט השדרה ודרך העצבים ה הפריפרים לפין. מחלות בהן נפגעת מערכת העצבים הן: סוכרת, אירוע מוחי, מחלות מערכת העצבים המרכזית, פגיעות בעמוד השדרה, פציעות וניתוחים באגן, סמים ואלכוהוליזם. כל פגיעה באחת המערכות הללו בנפרד או בתזמון המערכות יכולה לגרום להפרעות בזיקפה.

^^תרופות^^ - בכ-25% מהמקרים הסיבה להפרעות בזיקפה היא נטילת תרופות לטיפול במחלות שונות. הפגיעה יכולה להיות בכל אוכלוסית גיל ועקב כל קבוצת תרופות, זמנית או קבועה. דוגמאות אופייניות הן: תרופות ליתר לחץ דם, תרופות למחלות לב, תרופות להרגעה ותרופות נגד דיכאון, משתנים שונים, תרופות נגד חומציות גבוהה במערכת עיכול, תרופות להרזיה ועוד. צריכת אלכוהול, ניקוטין וסמים הם גורמים נוספים בקבוצה זו. הפסקת תרופות שגורמות להפרעות בזיקפה ו/או החלפתם לעיתים יכולה להחזיר את המצב לקדמותו, אך לפני כל שינוי בנטילת התרופות יש צורך להתייעץ עם הרופא המטפל.

ניתוחים שמתבצעים באגן הקטן יכולים לגרום לפגיעה במנגנוני הזיקפה. ניתוחים כמו כריתת ערמונית רדיקלית, כריתה רדיקלית של שלפוחית השתן, ניתוחי ערמונית עקב הגדלה שפירה, כריתת החלחולת מסיבות שונות, ניתוחים בכלי דם, גדולים באגן, ניתוחים בעצמות האגן (לדוגמה כריתת עצם הכסל - סקרום) כולם יכולים להסתיים בפגיעה במנגנוני הזיקפה עקב פגיעה בעצבוב, בכלי דם או בשילוב של שניהם. השכיחות משתנה לפי סוג הניתוח, גורמי הפגיעה ויכולת המנתחים לשמור על מערכת העצבים.

^^חבלות באגן^^ - התפתחויות טכנולוגיות חדשות בתקופה המודרנית שהביאו ליצירת כלי תחבורה חדישים ומהירים יותר, גרמו לכך שהפגיעה בזיקפה עקב פגיעות באזור האגן והחלציים עלתה בצורה משמעותית, ולפי דיווחים שונים הגיעה לכ-10% מכל הסיבות לפגיעות בזיקפה. מדובר בפגיעות שנגרמות מנסיעה במכוניות, אופניים מהירים, נפילות מגבהים, פציעות מכלי נשק ועוד.

^^שינויים הורמואנליים^^ - פעולתה התקינה של מערכת המין תלויה בחלקה בהורמוני המין. טסטוסטרון הוא הורמון מין חיוני להתפתחות ושמירה על האופי הגברי. חסר טסטוסטרון יכול להיות ראשוני בגלל חוסר תפקוד האשכים והערמונית או מישני בגלל חוסר תפקוד נוירולוגי. סיבות לחסר של טסטוסטרון: הגיל (10% מכלל הגברים מעל גיל 50 סובלים מחסר טסטוסטרון, 7% מהגברים בגיל 50-40 מצויים בחסר של טסטוסרון כללי), טראומה באשכים, השמנה, מחלת איידס, הקרנות, כימוטרפיה, מחלות כבד וכליה, אלכוהוליזם, נטילת תרופות הגורמות לדיכוי הורמוני המין ועוד.

הפרעות הורמונליות אחרת שיכולה לגרום להפרעות בזיקפה הינה הפרשה יתרה של הורמון פרולקטין על ידי בלוטה ביותרת המוח, הפרעה בתפקוד בלוטת התריס (Thyroid) וטיפול בבעיה יכולה לסייע לטיפול בהפרעות הזיקפה (12).

^^מחלות ממאירות וטיפולים אונקולוגים^^ - טיפולים אונקולוגים דוגמת קרינה ו/או כימותרפיה גורמים במיקרים רבים להפרעות בזיקפה. בנוסף, הנכות שנשארת אחרי טיפולים להסרת גידול, מגבלות בניידות וביצוע פעולות פשוטות, התקנים שונים (המקל הליכה, תותבים שונים, סטומה), כולם יכולים להקשות על החולה לקיים יחסי מין תקינים.

^^מחלות כרוניות^^ - מחלות קשות וממושכות המשפיעות על מצבו הגופני הכללי של החולה גורמות לעיתים קרובות להפרעות בזיקפה. מדובר בד"כ במחלות ממאירות, אי-ספיקת לב, מחלות כרוניות של הכבד, הריאות והכליות, זיהומים קשים ועוד.

מאחר שגברים רבים מתנסים במהלך חייהם באירועים בודדים בהם אינם יכולים להגיע לזיקפה, ולמרות שאירועים אלה יכולים לחלוף עם חלוף הסיבה, אצל רבים ההפרעה הופכת לבעיה מתמשכת הדורשת טיפול. ב-30 השנים האחרונות חלו מספר מהפכים בטיפול בהפרעות זיקפה. בעבר היה מגוון הטיפולים קטן והוא כלל: טיפול נפשי, מתן תרופות הורמונליות ומאוחר יותר ניתוחים להשתלת תותב לאבר המין. במהלך שנות ה-80 חלה תפנית בגישה הטיפולית כאשר הבנת הפטופיזיולוגיה של הפרעות הזקפה התרחבה במידה רבה ומצד ציבור החולים גדלה הדרישה למציאת שיטות טיפול מוצלחות יותר ופולשניות פחות. בשנים אלו נוספו מספר שיטות טיפול חדשות: הזרקה לגופים המחילתיים, משאבת ריק, טבעת חוסמת, משחות מקומיות, ניתוחים לשחזור זרימת הדם העורקית וניתוחים למניעת דליפת דם ורידי. רבים מהחולים מבקשים, מסיבות מובנות, לנסות בתחילה טיפול פומי. במשך שנים ניסיונות טיפול בתרופות פומיות שונות נכשלו כאשר השפעתם נבדקה בצורה מדעית ומבוקרת.

תרופת היופרימה (Uprima) הייתה התרופה הפומית הראשונה שפעלה דרך מערכת העצבים המרכזית וחיקתה את הפעילות הנורמלית של יצירת הזקפה, אך מחקרים הוכיחו שהיא לא הייתה מספיק יעילה וכרוכה בתופעות לוואי.

תרופות מקבוצת מעכבי פוספודיאסטרזה 5 (PDE5i), למעשה היוו את תחילת המהפך בטיפול בהפרעות זיקפה מכוון שאפשרו קיום יחסי מין מלאים לאחר נטילתם דרך הפה. הודות להן מיליונים רבים של גברים חזרו לפעילות מינית תקינה.

דוגמאות לתרופות כאלו הן ויאגרה, סיאליס, לויטרה.

^^מחקרים השוואתיים^^

רצונם של חוקרים רבים ללמוד כיצד להתאים לחולה ספציפי PDE5i, גרמו לכך שבשנים האחרונות בוצעו מחקרים השוואתיים רבים על התרופות השונות, אשר שפכו אור חדש על דרכי הפעולה, פרופיל ההשפעה, תופעות לוואי ותכונות של כל אחת מהתרופות שלא ידענו עליהן עד עכשיו ועוד נדע עליהן בעתיד. נכון להיום, קיימת הסכמה כללית שמכל הטיפולים הקיימים להפרעות בזיקפה, הטיפול ב-PDE5i הינו הטיפול הראשוני שיש להמליץ עליו לחולה, למעט בחולים שלהם אסור להשתמש ב-PDE5i עקב סיבות רפואיות. קיימת גם הסכמה כללית שכל שלושת התרופות אפקטיביות ובעלות פרופיל תופעות הלוואי די זהה, כשההבדלים הם בזמן משך יעילותם.

^^מצבים קשים לטיפול^^

אחוזי ההצלחה הגבוהים של טיפול ב-PDE5i גרם לאכזבות קשות בחלק מהחולים שלא מגיבים לטיפול במידה מספקת או לא מגיבים כלל ויש צורך לטפל בהם באמצעים אחרים. לקבוצת חולים זו שייכים חולים הסובלים מסוכרת , חולים שעברו ניתוחים רדיקלים של הערמונית והשלפוחית. גם החולים עם מחלות פסיכיאטריות המטופלים בתרופות שונות, חולים עם אי-ספקת כליות ומחלות כרוניות מגיבים בצורה שונה לטיפול ב-PDE5i ומצריכים התייחסות מיוחדת.
בניסיון להגדיל את אחוזי הצלחת טיפול ולהבין למה חלק מהאנשים לא מגיבים לטיפול בוצעו מחקרים בהם הוכח שבמידה וחולים לא הגיבו טוב לטיפול ב-PDE5i יש צורך להעמיק בבירור ולבדוק את רמת הטסטוסטרון של גבר מתבגר, שבדרך כלל ירודה עקב שינויים טבעיים המתרחשים במערכת הורמונלית עם הגיל. במידה ונמצאה ירידה ברמת הטסטוסטרון, טיפול משולב ב-PDE5i ובטסטוסטרון יכול לשפר את תוצאות הטיפול.

^^לאן בעתיד?^^

לאור התוצאות מוצלחות של טיפול באמצעות ה- PDE5i , ברור היום שהטיפולים התרופתיים הניתנים פומית לחולים הסובלים מהפרעות בזיקפה הם הבשורה החדשה. בשנתיים האחרונות נמצאות בשלבי פתוח שונים תרופות מקבוצת PDE5i שבעתיד הקרוב יכנסו למאגר הטיפול בחולים עם הפרעות בזיקפה.

אין ספק שפיתוח תרופות חדשות יאפשרו לרופאים להתאים את הטיפול לכל חולה ולענות על הצרכים שלו ושל השותף המיני שלו.

ד"ר יוזה חן הוא מנהל המרפאה לאין אונות, המרכז הרפואי תל אביב.

בואו לדבר על זה בפורום סקסולוגיה.