שומנים בדם - מחקרים בטיפול מונע

עוד בנושא: כולסטרול רע, סוכר גבוה בדם

ניתן לחלק את "שומני הדם", הכולסטרול, ל"שומנים רעים" - שעליהם נמנים החלקיקיםLDL והטריגליצרידים, ו"לשומן הטוב", HDL. "השומנים הרעים" הם אותם חלקיקים ששוקעים בדפנות כלי הדם מתחילת החיים ועד שהם חוסמים את כלי הדם. אם הם יחסמו את כלי הדם ולא תהיה זרימת דם אל שריר הלב, ייגרם אוטם שריר הלב ("התקף לב"). אם זה יקרה בכלי הדם במוח, ייגרם "שבץ מוחי". לכן, המטרה היא להוריד את רמת "השומנים הרעים" לערכי היעד המוגדרים. "השומן הטוב", לעומת זאת, הוא חלקיק שומני שמטרתו ספיגה וניקוי המשקעים השומניים בדפנות כלי הדם, ולכן המטרה היא להעלות את רמתו בנסיוב לערכים הגבוהים מערכי המטרה. ערכי המטרה של "השומנים הרעים" ו"הטובים" נקבעים על ידי וועדת מומחים בינלאומית שמתכנסת אחת למספר שנים, דנה בכל המחקרים המבוקרים היטב, ויוצאת בשורה של המלצות והנחיות עדכניות לטיפול בשומני הדם. האיגודים המקצועיים בכל מדינה מאמצים המלצות אלה.

באופן כללי ההמלצות לגבי השומן "הרע" אצל נבדקים בריאים ללא מחלת לב ידועה וללא שבץ מוחי הן כדלקמן:

גורם סיכון הוא גורם המחיש הופעה של שקיעת שומנים בדפנות כלי הדם ומחיש הופעה של מחלת לב כלילית או שבץ מוחי. גורמי סיכון קלאסיים הם יתר לחץ דם, סוכרת, עישון סיגריות, הופעת מחלת לב כלילית בגיל צעיר אצל קרוב משפחה מדרגה ראשונה, השמנת יתר וכד'. כאשר קיים גורם סיכון אחד למחלת לב, או כשאין כלל גורמי סיכון, ההמלצה היא להוריד את רמת השומנים הרעים מתחת ל-160 מ"ג אחוז.

כאשר יש יותר מגורם סיכון אחד, ההמלצה היא להוריד את רמת ה-LDL מתחת ל-130 מ"ג אחוז. כאשר יש כבר מחלת לב כלילית, כגון אוטם שריר הלב, שבץ מוחי ואף סוכרת, המטרה להוריד את ה"שומן הרע" מתחת ל-70 מ"ג אחוז.

לגבי ה"שומן הטוב", אצל גברים המטרה להעלות אותו מעל 40 מ"ג אחוז ואצל נשים מעל 50 מ"ג אחוז. "שומן טוב" מתחת לערכים המומלצים מהווה גורם סיכון עצמאי ובלתי תלוי לעליה בשכיחות של מחלת לב כלילית ולשבץ מוחי.

שנים רבות עסקו החוקרים בחיפוש אחר אמצעי יעיל למניעת מחלות לב באוכלוסיות בריאות לכאורה. הראשונים שאכן הצליחו בכך היו יוזמי המחקר הסקוטיWest of Scotland Coronary Prevention Study, שמצאו שמתן התכשיר פרבסטטין בכמות של 40 מ"ג ליום לגברים סקוטים עם רמת כולסטרול גבוהה למשך חמש שנים ומעלה הצליחה להוריד סכנה לאירועי לב, כולל אוטם שריר הלב, וכן את הצורך בהתערבויות פולשניות כגון ניתוחי מעקפים וצנתר בלון. אין ספק שהיה זה מחקר חלוצי במניעה ראשונית של מחלות לב ותוצאותיו פורסמו בעיתון היוקרתי NEJM ב-1995.

שלוש שנים לאחר מכן מצאו החוקר האמריקאי גוטו וחבריו ירידה של כ-33% בסכנה לאוטם לב ראשון וירידה באשפוזים בשל תעוקת חזה אצל נשים וגברים בחיל האוויר האמריקאי בטקסס עם רמת שומני דם "ממוצעת" (אך עם HDL יחסית נמוך). גוטו וחבריו הראו שמתן התכשיר לובסטטין למשך חמש שנים מוריד היארעות מחלת לב כלילית גם באוכלוסיה עם רמות שומנים לא גבוהה. הממצאים היו כה מרשימים, שמיד הזדרזתי והצעתי, ספק בצחוק ספק ברצינות, למשרד הבריאות כאן להוסיף את הסטטינים למי השתייה. כמובן שהמלצותיי לא התקבלו על ידי הרשויות, ועל כן פניתי לחיל האוויר הישראלי שקיבל אותי בזרועות פתוחות. במשך שנים אחדות נתנו תכשירים להורדת שומני הדם מקבוצת הסטטינים לטייסים צעירים ובריאים ללא מחלות לב, ותוך זמן קצר הצלחנו להפחית ב-40% את הסכנה למוות ממחלות לב בעשר שנים.

בשנת 2002 פורסם בבריטניה מחקר בשםHeart Protection Study (HPS). מחקר זה, שנערך בממלכה הבריטית, לא מומן על ידי חברות תרופות, אלא על ידי ה-British Heart Foundation. הוא היה הגדול מבין המחקרים על "מניעה ראשונית", וכלל כ-20 אלף מתנדבים בריאים עם רמות שומני דם "ממוצעות" ולא גבוהות, אולם גם חולים עם סיכון מוגבר למחלת לב כלילית, כגון אלה עם שבץ מוחי בעבר ותעוקת חזה. במחקר זה, מתן התכשיר סימבסטטין בכמות של 40 מ"ג ליום לשש שנים בממוצע הוריד תמותה ותחלואה קרדיו-וסקולרית וסכנה לשבץ מוחי באופן מרשים. עם זאת, לא היה כל הבדל מבחינת תופעות הלוואי בין המשתתפים שנטלו את הסטטין לעומת הפלצבו. עד כדי כך היו תוצאות המחקר מעודדות, שהחוקר האחראי כתב בסיכום העבודה ש"הסטטין הוא האספירין של העשור".

ב-2005 פורסם מחקר של ה-Anglo Scandinavian Cardiac Outcome Lipid Lowering Arm ASCOT LLA. מדובר במחקר למניעה ראשונית של מחלות קרדיו-וסקולריות. נכללו במחקר כ-10,000 נבדקים עם יתר לחץ דם ובעלי סיכון מוגבר למחלות לב. מחצית אוכלוסיית המחקר קיבלה בנוסף לטיפול ביתר לחץ דם גם טבליות אטורבסטטין (ליפיטור) בכמות של 10 מ"ג ליום, והמחצית השנייה קיבלה פלצבו. המחקר הופסק טרם עת על ידי ועדת הבטיחות של המחקר כעבור כשלוש שנים, בשל ירידה משמעותית של 36% באירועים של אוטם שריר הלב בקרב משתתפי המחקר שנטלו אטורבסטטין לעומת פלצבו.

בהמשך למחקרים הנ"ל פורסם לאחרונה בעיתון הרפואי היוקרתי NEJM תוצאות המחקר JUPITER, ששמו המלא הוא Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin. מדובר במחקר רחב היקף שכלל כ-17 אלף נבדקים, גברים ונשים, בריאים לכאורה, עם רמות LDL נמוכות מ-130 מ"ג אחוז (חציון 108 מ"ג אחוז), ללא יתר לחץ דם, ללא ערכי סוכר גבוהים, אולם בעלי משקל גבוה באופן קל. אפיינו את כל הנבדקים רמות גבוהות של החלבון C-reactive protein, חלבון שעולה בכל מצב דלקתי, ובעבר כבר ייחסו לו תכונות המגבירות סכנה למחלת לב כלילית ולשבץ מוחי. המשתתפים במחקר קיבלו טבליות רוזובסטטין (קרסטור) בכמות של 20 מ"ג ליום או פלצבו. ה-LDL אצל חולים שטופלו ברוזובסטטין ירד בכ-50%, וה-CRP ירד ב-37%. המחקר הסתיים בטרם עת, כעבור מעקב של 1.9 שנים, בשל ירידה משמעותית (של 46%) באירועים קרדיו-וסקולריים, כולל אוטם שריר הלב, שבץ מוחי ותמותה מכל סיבה, בקרב חולים שטופלו בסטטין, לעומת הפלצבו. לא נמצא הבדל בתופעות הלוואי בשתי הקבוצות.

אם כן, נשאלת השאלה, האם יש להרחיב את ההתוויות של מתן התכשירים להורדת שומני הדם מקבוצת הסטטינים? או שמא יש לתת סטטין לכל חולה (או בריא). השיקול האם לתת סטטין לכל אזרח במדינה נקבע לפי עלות מול תועלת. בניתוח כלכלי של המחקר הסקוטי WOSCOPS הצליחו המחברים להראות, שמתן סטטין (במחקר זה נתנו פרבסטטין) לגברים ללא מחלת לב, אולם עם רמה גבוהה של כולסטרול, היה יעיל ביותר מבחינה כלכלית, גם כאשר מודדים עליות במדינות שונות בעולם. לאחרונה נמצא שמתן סטטינים למניעה ראשונית של מחלות לב יעיל כלכלית בדומה למניעה שניונית (מניעה של הופעת אירועי לב נוספים למי שכבר לקה באירוע לבבי). לגבי מחיר של רוזובסטטין - יתכן שמחירו הגבוה יחסית יצמצם, לפחות בישראל, את הרווח מעלות-תועלת של תכשיר זה בהשוואה לתכשירים אחרים בשוק.

לאור תוצאות כל המחקרים הנ"ל, יתכן שיש מקום להרחיב את ההנחיות של האיגודים המקצועיים לאפשר מתן סטטינים למניעה ראשונית של מחלות קרדיו-וסקולריות גם לגברים ולנשים ללא מחלת לב מוכחת וללא רמות גבוהות של ליפידים. יתכן כי לאור המחקרים הנ"ל עוד יהיה מקום לשקול שוב את מה שהצענו לפי עשור שנים - להכניס את הסטטינים למי השתייה בישראל.

ד"ר מיכאל שכטר הוא קרדיולוג בכיר ומנהל היחידה למחקרים קליניים במרכז הלב ע"ש לבייב, במרכז רפואי ע"ש שיבא, תל השומר ובפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.

לאתר מכון הלב של המרכז הרפואי שיבא.

בואו לדבר על זה בפורומים הבאים:

פורום קרדיולוגיה וצנתורים
פורום יתר כולסטרול וטריגליצרידים בדם - מנעה וטיפול