גידול בראש הלבלב

שלום, פונה לגבי סבי - כבן 81, צלול ועצמאי. ברקע ידוע על COPD קשה, ע"ר עישון כבד, פנקראטיטיס כרונית, כמו כן סבל זה כ- 10 שנים מסכרת קלה שהייתה מאוזנת במטפורמין בלבד. לפנ כ-5 חודשים - בערך ממאי הייתה יציאה דרסטית מאיזון הסכרת עם ערכי גלוקוז של עד 400, פוליאוריה וירד במשקלו כ-15 ק"ג (מ60 ל45 ק"ג). HBA1c של 13. עבר CT בטן והודגם תהליך בראש הלבלב מעט היפרוסקולרי בגודל של 2.6 ס"מ, עם מרכז היפודנסי, פרנכימת הלבלב אטרופית עם הרחבה של צינור הלבלב עד 11 ממ מקסימלית. התהליך גרם לחסימה עם הרחבה קלה בלבד של דרכי מרה תוך כבדיות, והדגשה קלה של ה- CBD. התהליך לא עירב את כלי הדם, ולא הודגם פיזור משני. הגידול הוגדר כנתיח, נשקלה התערבות כירורגית אך בשל מצבו הכללי הירוד עם קחכסיה ו-COPD הוחלט לא להתערב. לפני כ-10 ימים החל לסבול מצהבת חסימתית. בוצע US בטן שהראה הרחבה ניכרת של דרכי מרה תוך וחוץ כבדיות עם כולדכוס ברוחב 2 ס"מ. כיס מרה תפוח, הלבלב אטרופי, הוירסונג מורחב לכל אורכו עד כ1 ס"מ, ובאיזור ראש הלבלב נצפה תהליך בגודל של 3.5 ס"מ עם הסתיידויות גסות, שגבולותיו אינם מוגדרים היטב, ללא מימצא בכבד. במעבדה בילירובין ישיר עד 12.6, GGT 1120, ALP 650. אלבומין 28. INR 0.96 מרקרים עדכניים CEA= 199, CA 19-9= 4400, CA -125 =140 בוצע ERCP אתמול בנסיון להחדיר סטנט, אך ללא הצלחה בקנולציה של הפפילה. בדו"ח נכתב שבוצע גם ניסון פריקט של גג הפפילה אך גם אז ללא הצלחה בצינתור. הומלץ לשקול PTC ורונדה וו בשלב השני?? סבי מוטרד מאוד מכך שיצטרך להסתובב עם שקית של הנקז דרכי מרה לאחר ה- PTC, ומכל המשמעויות של הנקז, שאלותי הן : 1. האם כשמבצעים PTC - משאירים נקז חיצוני לכמה זמן ? האם זה מיועד לרוב לזמן ארוך שבועות-חודשים?? או שמקובל לנסות ERCP חוזר ? במידה וכן, אחרי כמה זמן יש היגיון בביצוע ERCP חוזר בד"כ? 2. מהו הנזק שעשוי להיווצר בעקבות הישאורתו במצב של צהבת חסימתית ללא טיפול מעבר לגרד - שאינו סובל ממנו כרגע. קראתי שלאחר ביצוע PTC יש שכיחות מגוברת של כולנגיטיס ואנשים לפעמים צריכים קורסים חוזרים אנטיביוטים ואשפוז ומאידך אני מבין שגם ללא ניקוז דרכי מרה יש שכיחות יתר של כולנגיטיס ע"ר סטאזיס מרתי - מניסיונך מה שכיח יותר? 3. האם הצטברות בילירובין וחסר ניקוז המרה גורמים נזק נוסף כמו נזק נוירולוגי או נזק מצטבר לכבד שיכול להגיע לאי -ספיקת כבד? אי ספיקת כליות? 4. במידה ועוברים את החסימה ב- PTC וממקמים סטנט - האם גם אז צריך להשאיר נקז חיצוני או שמוציאים את הקטטר? 5. האם לדעתך כדאי לשקול אולי לנסות ERCP חוזר בידיים של גסטרו אחר לפני ביצוע ה- PTC? האם כישלון בביצוע הפעולה יתכן על רקע חוסר מיומנות טכנית או שזה בד"כ עקב בעייה שקשורה לגידול שלא מאפשר קנולציה. 6. האם אופציות כירורגית למעקף דרכי מרה לתריסריון מקובלות לאחר ERCP כושל או רק במקרה של כישלון PTC? תודה רבה.

שלום רב, בתשובה לשאלתך המורכבת והמעידה על ידע רב, אני חייב לציין, אתחיל לפי הסדר: 1.בד"כ ההעדפה היא למקם PTC חיצוני פנימי ולאחר מספר ימים לנסות ולסגור אותו ולבחון האם המטופל סובל את הנקז במצב סגור. בד"כ לא נהוג לאחר ביצוע ה PTC לבצע ERCP חוזר אם כי כל מקרה לגופו. 2. השארת צהבת חסימתית לא מנוקזת טומנת בחובה סיכון רב לדלקת של דרכי המרה עד כדי זיהום מסכן חיים מעבר לירידה בתפקוד הכבדי הסינטטי הנובעת מחסימת דרכי המרה. אכן יש שכיחות גבוהה של דלקות בדרכי המרה לאחר הכנסת PTC אולם חוסר ניקוז דרכי מרה לאורך זמן טומן בחובו סיכון מוגבר לזיהום מסכן חיים. 3. צהבת חסימתית במבוגר אינה טומנת בחובה נזק נוירולוגי, מה שאינו נכון לגבי התפקוד הכבדי כמו שכבר הזכרתי. 4. לאחר מיקום ה PTC ניתן לנסות לסגור את הצינורית אולם לא ניתן להוציאה היות וחסימת דרכי המרה תחזור בזמן קצר למעט באותם המקרים בהם החסימה מוקלת לאחר כמוטרפיה. 5. לגבי ניסיון חוזר של ERCP אינני יכול לחוות דעה היות ואינני בקיא פרטנית במקרה של סבך ומי ואיפא ביצע את הפרוצדורה. 6.אופציות כירורגיות בד"כ תיבחרנה לאחר כישלון שתי הפרוצדורות גם יחד, אולם במקרה של סבך ישנה סתירה מובנית בדבר היות שהוא נפסל מלכתחילה לניתוח על רקע מחלות הרקע שלו שלפחות כמו שהן מוצגות אינן מהוות הוריית נגד חד משמעית לניתוח לטעמי. מקווה שקיבלת מענה לשאלותיך בברכה ד"ר בר זכאי