לפרוסקופיה כטיפול באנדומטריוזיס

הלפרוסקופיה הינה כלי הבחירה באבחנה מדויקת של אנדומטריוזיס, מיקומה ודרגת חומרתה ומאפשרת טיפול כירורגי במחלה ללא פתיחת בטן.

מהם הסימנים המחשידים להימצאות אנדומטריוזיס?

ממחקרים שונים שנעשו במספר מדינות עולה כי, קיים איחור רב, כ-8 שנים בממוצע, באבחנת אנדומטריוזיס. לעיתים קרובות, עוברות שנים מעת הופעת התסמינים ועד לפנייה לייעוץ רפואי ואיחור נוסף מרגע הפנייה ועד לאבחנה או להתחלת טיפול.

החשד העיקרי בהימצאות אנדומטריוזיס עולה בשלב האנמנזה, קרי התלונות האופייניות עליהן מדווחת המטופלת והשאלות המכוונות על ידי הרופא. חשד זה מתבסס בשלב הבדיקה הפיזיקלית.

השילוב של אנדומטריוזיס במשפחה (אם, אחיות), תלונות של כאבים עזים בזמן הדימום הווסתי, דימום מוגבר בזמן הווסת, כאבים בזמן קיום יחסים יחד עם תלונות רבות נוספות מעלה חשד ראשוני. ממצאים בבדיקה, כגון: רחם במנח אחורי, מקובע ולא נייד, הימצאות מסה אגנית, גרגור בדוגלס ועיבוי ורגישות ברצועות הסאקרו-אוטריני מחזקים חשד קליני זה. בדיקת על-קול יכולה לעזור לקלינאי להגיע לאבחנה משוערת של מעורבת שחלתית של אנדומטריוזיס, אבל לפרוסקופיה ונטילת דגימות הכרחיים, על מנת להגיע לאבחנה.

כיום, מרבית הנשים מאובחנות באופן כירורגי בשלב של התפתחות ציסטה שחלתית גדולה או בעת כשלונות חוזרים בטיפולי פריון. יש לשנות מצב זה ולנסות ולאבחן מוקדם יותר ולמנוע נזק עתידי. זאת, על ידי הכרה מעמיקה עם תלונות המטופלת, עברה הרפואי, עברה המיילדותי, רצונה בפריון, טיפולים קודמים, והכרת התסמינים בעזרת שימוש בשאלון מפורט יחד עם בדיקה מדוקדקת.

יש לשים דגש על תלונות הקשורות לכאבים סביב הדימום החודשי (ממתי, חומרה, מיקום) לתלונות הקשורות לאי פריון, לחשד למעורבות המחיצה בין הנרתיק לרקטום, למעי או לשלפוחית שתן.

במהלך הבירור, יש צורך גם בהדמייה: יש לבצע בדיקת אולטרה-סאונד בטני ונרתיקי. ככלל, לעיתים יש צורך בהדמיה נוספת, בדיקת אולטרה-סאונד פריאנלי, חוקן בריום, MRI, ציסטוסקופיה, או קולונוסקופיה.

CA-125 הינה בדיקה אשר חורגת מתחום הנורמה במקרים רבים של אנדומטריוזיס, אם כי אינה ספציפית ואינה אופיינית רק למקרי אנדומטריוזיס.

השתתפות מולטי-דציפליארית בניתוח - לעיתים יש צורך בהיערכות של מומחים כירורגיים נוספים בניתוח, בעיקר, כאשר מדובר באפשרות של מעורבות מעי או שלפוחית שתן בתהליך האנדומטריוזיס.

הלפרוסקופיה מאפשרת סקירה אופטימלית של אגן ובטן עליונה. צילום: שאטרסטוק

מהי לפרוסקופיה אבחנתית?

במהלכה של לפרוסקופיה אבחנתית סוקרים את חלל הבטן והאגן. במהלך הסקירה ניתן לזהות את הרחם השחלות והחצוצרות, לוודא את תקינות אברי המין, לגלות מוקדי אנדומטריוזיס, הידבקויות, ציסטה שחלתית-אנדומטריומה, מעורבות של אברי האגן וניתן לקבוע מה מיקום המוקדים ודרגת החומרה.

אנדומטריוזיס הינו מחלה המתבטאת בצורות שונות עם מורפולוגיה טיפוסית ולא טיפוסית, עם ספקטרום רחב ממצא פריטוניאלי בודד בגודל 1 מ"מ ועד לאנדומטריומות בגודל 10 ס"מ וחסימה מלאה של האגן.

ולכן יש הכרח בשיטת דירוג קלינית, על מנת לתקשר בצורה יעילה בנוגע לפרוגנוזה וטיפול. הדירוג המוצע על ידי ה-ASRM הינו כיום המקובל ביותר. אם כי, יש לזכור כי שיטת דירוג זו אינה נמצאת במתאם גבוה עם סיכוי לאישה להרות עם או ללא טיפול.

יש מקום לשיטת דירוג טובה יותר, יתכן בשיתוף סימנים קלינים או ביוכימיים, אך סיכוי קטן שתוצע שיטת דירוג אחרת עד שנגיע להבנה מעמיקה יותר של המחלה מבחינת פתו-פיזיולוגיה של הקשר בין אנדומטריוזיס ואי פריון.

כיצד נשיג קורלציה בין הממצאים בלפרוסקופיה לבין הוכחה היסטולוגית?

הקורלציה בין ממצאים ויזואליים במהלך הלפרוסקופיה והוכחה היסטולוגית תלויים בעיקר בניסיון המנתח. מוקדי אנדומטריוזיס מופיעים בצורות שונות על פי תקופת התפתחותם, ולכן ניתן בנקל להחטיא במהלך הניתוח מוקדים אלו ולא לזהותם. לכן, ישנה חשיבות לדגימת הממצאים ולקבלת אישור היסטולוגי.

בעבודות שונות מעריכים כי, כרבע מהנשים עם מוקדי אנדומטריוזיס לא אובחנו במהלך לפרוסקופיה שבוצעה מסיבות שונות. בעבודות אשר כללו נשים עם כאבי אגן כרוניים, רק כמחצית ממה שנראו למנתח כמוקדי אנדומטריוזיס, אושרו היסטולוגית כמוקדי אנדומטריוזיס.

תוצאות אלו, המעידות על אבחון לא מדויק ללא שימוש היסטולוגי, נמצאו גם בעת ביצוע הניתוח בלפרוסקופיה וגם בלפרוטומיה. לכן, יש להכיר את כל מגוון הופעת המוקדים, צורותיהם השונות והמראה השונה שלהם ויש הכרח לאבחנם היסטולוגית.

מהי לפרוסקופיה ניתוחית?

מטרות הניתוח: הגעה לאבחנה היסטולוגית, כדרך טיפול במקרים של כאב אגני עז שאינו מגיב למשככי כאבים ע"י כריתת מוקדים וצריבתם, הפרדת הידבקויות והסרת ציסטות שחלתיות (אנדומטריומה), בירור אי פריון וטיפול באי פריון על רקע אנדומטריוזיס. ניקוז ציסטה בלבד, הפרדת הידבקויות חלקית, וצריבה שטחית אינם מועילים ולעיתים אף מחמירים את מצבה של המטופלת.

הסיבות הנפוצות לביצוע לפרוסקופיה ניתוחית בנשים עם אנדומטריוזיס הינם הימצאות ציסטה שחלתית גדולה (אנדומטריומה), כאבי אגן עזים שאינם מגיבים לטיפול תרופתי או כשלונות חוזרים להשגת הריון.

מהם יתרונות הלפרוסקופיה?

ללפרוסקופיה יתרונות רבים וכוללים יכולת סקירת אגן ובטן עליונה בצורה אופטימלית, אפשרות לאבחון וטיפול באותו ניתוח, הסרת ציסטה שחלתית ושליחתה לבדיקה, ביצוע ניתוח רחב היקף ללא פתיחת בטן, שיפור בתסמינים, כגון: כאב אגן כרוני, כאב בעת קיום יחסים, ולעיתים שיפור יכולת הפריון.

שיעור הידבקויות אגניות וזיהום שלאחר ניתוח קטן, לעומת ניתוחי פתיחת בטן, בצירוף משך אשפוז קצר והחלמה מהירה. מאידך הניתוח הלפרוסקופי דורש מיומנות וניסיון רב, עבודת צוות, מכשור מתקדם וקשור בעקומת לימוד ארוכה.

מהו הטיפול הלפרוסקופי בנשים עם אנדומטריוזיס וכאבי אגן כרוניים?

אנדומטריוזיס גורם לכאבים עזים, בתחילה בזמן הווסת ובהמשך לכאבי אגן כרוניים ובעת קיום יחסים. אין התאמה מלאה בין חומרת האנדומטריוזיס כפי שנראית בלפרוסקופיה לבין התסמינים.

הגורמים לכאב אינם ברורים בצורה מספקת וקרוב לוואי שהשילוב בין הימצאות המוקדים במקומות שונים, נוכחות הציסטה השחלתית, ובעיקר התהליך הדלקתי סביב מוקדים אלו אחראיים לתחושת הכאב. בנוסף יצירת ההידבקויות ויצירת מוקדים באזורים שונים, יחד עם מעורבות של אברים שונים, כגון: מעי או שלפוחית השתן קשורים להופעת הכאב.

הטיפול הכירורגי אשר לעיתים משלב טיפול תרופתי, משפר משמעותית את איכות חייה של המטופלת. לעיתים ניתן להסיר את המוקדים במלואם והסיכוי להישנות נמוך, ולעיתים קרובות דרוש המשך טיפול לשם מניעת התהליך, דהיינו מניעת וסת.

שיעור ההריונות הכללי לאחר ניתוח לפרוסקופי עומד סביב 50%. צילום: שאטרסטוק

מהו הטיפול הלפרוסקופי בנשים עם אנדומטריוזיס ואי פריון?

ישנן חילוקי דעות לגבי התרומה של לפרוסקופיה בשיפור הפריון בנשים עם אנדומטריוזיס בדרגה קלה עד בינונית. יש לקחת בחשבון פרמטרים נוספים, כגון: גיל, משך אי הפריון, הריונות בעבר, נוכחות ציסטות שחלתיות ודרגת האנדומטריוזיס.

ישנן עדויות כי לטיפול הלפרוסקופי בנשים עם מחלה בדרגות קלות-בינוניות יש יתרון מבחינת השגת לידות תקינות. עדויות אלו מחזקות הערכות קודמות, המראות כי גם בדרגות חומרה קלות ובינוניות ללפרוסקופיה מקום חשוב בשיפור שיעור ההריונות.

מחקר פרוספקטיבי, רנדומלי, שנערך בקנדה סיכם הריונות שהושגו תוך 36 שבועות מהניתוח והגיעו לעשרים שבועות הריון לפחות. נמצא כי 29% (50/172) מהנשים בהם בוצעה צריבה/כריתת מוקדים הרו, לעומת 17% (29/169) בלבד אשר ניסו להרות ללא טיפול.

למרות החסר במחקרים רנדומליים בנושא זה, יש לזכור כי אנדומטריוזיס הינו מחלה פרוגרסיבית ואבחנה וטיפול בזמן יכולים להאט את פיזור והתקדמות המחלה.

כמו כן, נמצא כי בנשים עם הישנות של אנדומטריוזיס וצורך בניתוח חוזר יש יתרון ללפרוסקופיה על פתיחת בטן. שיעור ההריונות לאחר לפרוסקופיה הגיע ל-54%, לעומת 45% בפתיחת בטן.

לעומת זאת, במצבים של אנדומטריוזיס בדרגת חומרה בינונית או חמורה ישנה הסכמה כי הלפרוסקופיה משפרת את הפריון ושיעור ההריונות מגיע לכדי 60%, לעומת כ-35% ללא טיפול.

נשים רבות הסובלות מאי פריון ממושך מופנות כיום לטיפולי הפריה חוץ גופית. ישנן עדויות כי אנדומטריוזיס פוגע בשיעור ההריונות גם בנשים אלו.

האם שילוב בין טיפול תרופתי וכירורגי משפר פריון?

טיפול משולב תרופתי וכירורגי לאנדומטריוזיס יכול להיות מורכב מטיפול תרופתי לפני או אחרי הניתוח. למרות שישנם יתרונות תאורטיים לכך, אין עדויות בספרות ששילוב זה משפר פריון ויכול ללא הועיל לדחות את טיפולי הפריון. דווח שטיפול תרופתי טרום ניתוחי מוריד את אספקת הדם ואת גודל המוקדים של אנדומטריוזיס, ולכן מוריד את הדימום התוך ניתוחי ואת מידת הכריתה הדרושה.

כמו כן, דווח שטיפול תרופתי לאחר הניתוח מותווה לצורך טיפול במחלה השארתית בנשים בהן לא ניתן לטפל ניתוחי בכל המוקדים. ישנה הנחה שטיפול הורמונלי לאחר הניתוח גם כן יכול לטפל במחלה "מיקרוסקופית", אבל אף אחד מהשילובים הנ"ל לא הוכח כמשפר את מידת הפריון.

מהם הסיכונים בניתוח?

הסיבוכים בניתוח קשורים להרדמה הכללית, וללפרוסקופיה הניתוחית. הסיבוכים האפשריים הינם פגיעה בכלי דם או איבר בטני בעת הכניסה לבטן, דימום או זיהום. במקרים של אנדומטריוזיס מפושט עם מעורבות של איברים שכנים, רמת הסיכון לפגיעה במעי או שלפוחית שתן או האורתר עולה, ולפיכך נדרשת מיומנות גבוהה וניסיון רב יחד עם שילוב מערך מומחים מתחומים שונים. לעיתים יש מקום לבצע פתיחת בטן לשם הקטנת הסיכון הניתוחי.

כאשר מדובר בכריתת אנדומטריומה נדרשת מיומנות על מנת למזער את הנזק לשחלה, בעיקר בעת נוכחות ציסטות גדולות מ-5 ס"מ, בעת ציסטות דו צדדיות וכאשר מטרת הניתוח להפריד הידבקויות ולשקם חצוצרות שנפגעו. יש לזכור כי לא ניתן באמצעיים כירורגים או תרופתיים להגיע למצב של הבראה מלאה במרבית המקרים, אלא שיפור סימפטומטי בלבד.

כיצד מגדירים הצלחת ניתוח?

הצלחת הניתוח מוגדרת על פי מטרותיו - מטרות אלה עשויות להיות השגת הריון או הסרת ציסטה שחלתית ללא פגיעה בתפקוד השחלה, שיפור והעלמות כאבי האגן למרווח זמן מרבי.

שיעור ההריונות הכללי לאחר ניתוח לפרוסקופי עומד סביב 50%, ללא קשר לצורות האנרגיה שבו השתמשו (לייזר, חשמל וכ').