חדש: פורום שרירני רחם

שרירני רחם ידועים כגידולים שפירים שכיחים. כאחת מכל שתי נשים בגיל 25-50 מפתחת גידול זה, ומרביתן כלל אינן מודעות לכך. כמחציתן תזדקקנה לטיפול במהלך חייהן. גידול זה בא לידי ביטוי בצורות שונות, החל מדימומים חזקים, חולשה כללית עקב חוסר דם (אנמיה), לחץ על שלפוחית השתן ואברים אחרים, וכלה בבעיות פוריות, הריון או לידה.

הווצרות שרירני רחם מושפעת מרקע גנטי, השפעה הורמונלית ויתכנו גם גורמים סביבתיים/תזונתיים. מדובר בהתרבות מהירה של תאי שריר ורקמת חיבור, היוצאים מתוך שריר הרחם וגדלים כגוש אחד, או כגושים רבים. מרבית שרירני הרחם שפירים, אולם קיים גם מיעוט קטן של גידולים ממאירים. במהלך השנים השתפרה יכולת אבחון שרירני הרחם, באופן המאפשר הגדרה מדוייקת של גודלם ומיקומם בקלות יחסית. הגדרה זו, לצד תלונות האשה ותוכניות הילודה שלה, מאפשרים פתרונות על-ידי מגוון רחב של שיטות טיפול. מדובר בהתאמה אישית על בסיס תת-התמחויות מגוונות.

מגוון טיפולים רחב מצדיק התבוננות שונה מבעבר לגישה האבחנתית והטיפולית. ניתן להציע מספר חלופות טיפול ולתת מענה לשאלות כגון: היכן השרירן/ים נמצא/ים? האם המיקום קשור לתופעות מהן סובלת האשה? מה משמעות השרירן לגבי מצבה הבריאותי? פוריותה? האם יש צורך לטפל? או נכון יותר להסתפק במעקב? האם לטפל לפני, או אחרי הריון? האם טיפול חייב להיות ניתוחי? האם רצוי לנתח בגישה שמרנית רגילה, או זעיר פולשנית? האם לכרות את השרירן או את הרחם? האם נכון לטפל על-ידי צינתור כלי הדם? או בתרופות? מה מקומה של רפואה משלימה או תוספי מזון? ושאלה שכיחה אך מאיימת (אף כי שכיחות המחלה נמוכה) - מה מידת הסיכון שמדובר בגידול סרטני?

שרירני הרחם מוגדרים על-פי שני נתונים עיקריים: גודל ומיקום. בעבר נהוג היה להשוות את גודל השרירן לגודל רחם הריוני, כלומר 6 או 12 שבועות, או כל "מידה הריונית" אחרת אותה הכיר/ה הרופא/ה מבדיקות הריון רבות. הקידמה הטכנולוגית מאפשרת הגדרת גודל מדוייקת. בדיקה גופנית עשויה לתת מידע ראשוני, כללי ביותר על מבנה הרחם, ויש בה כדי לעורר חשד על נוכחות של שרירן ברחם. בנוכחות חשד זה יש לעבור לשלב הבא של בדיקת דימות (יצירת דמות). הבדיקה השכיחה והחשובה ביותר היא בדיקת גלי העל-קול (אולטרה-סאונד), ובמקרים מיוחדים גם בדיקת תהודה מגנטית (MRI).

רישום מספר 1 מתאר מיקומים שונים יחסית לדופן שריר הרחם.

בדיקת האולטרה-סאונד זמינה ופשוטה. באמצעותה ניתן לקבל פרטים על מבנה וגודל הרחם, מיקום וגודל השרירנים ופרטים על רירית הרחם, אספקת הדם, מראה השחלות ועוד. אם וכאשר נראים שרירן/ים על מסך הסריקה מקובל לתעד ולמדוד את גודלם. ניתן לצפות שהתבוננות בתמונות תסייע להחלטה הטיפולית, אולם במרבית המקרים לא ניתן על סמך תמונות אלה לגלות הרבה. תיעוד נלווה של הממצא במילים על מספר השרירנים וגודלם, חשוב עוד יותר; אולם התעמקות רבה באותן אלפי תמונות אשר נראו במהלך הבדיקה על-ידי הרופא/ה המבצע/ת, מאפשרת סיכום הבדיקה בצורה מדוייקת על מיקום השרירן/ים יחסית לדפנות הרחם. עין האדם רואה כ-20 תמונות בשניה, כלומר בבדיקה של 10 דקות ניתן לראות כ-12 אלף תמונות, אשר רק 3-5 מהן צולמו והודפסו.

לאור מגוון הטיפולים, חשוב להשלים את בדיקת האולטרהסאונד על-ידי רישום מסכם, המתבסס על אלפי התמונות. סיכום הבדיקה ייעשה על-ידי הרופא/ה המבצע/ת באופן שיציב את השרירן/ים יחסית לדפנות הרחם. רישום זה ישמש כמפת דרכים בדיון המסכם ויוביל להחלטה התואמת ביותר לצורך ולרצון האשה.

בדיקות תהודה מגנטית (MRI) לשרירנים נעשות לעיתים רחוקות. בדרך-כלל אין בהן כדי להוסיף מידע חשוב למעט נוכחות שרירן גדול מאד, שרירנים רבים/קטנים, או במקרה של חשד סביר לגידול ממאיר.

התמונות ברישום מספר 2 מדגימות את סוג המידע המתקבל. התמונות מודפסות ישירות ממסך המכשיר וניתן לראות בהן צללים המייצגים שרירנים. כאמור, תמונות אלה אינן מאפשרות הגדרה מדויקת של מיקום השרירנים. לפיכך, השלמת הבדיקה על-ידי מבצע/ת הסריקה בסגנון רישום מס' 1, יש בה כדי לתרום רבות להגדרת המיקום וצורך בחירה בין מגוון חלופות הטיפול.

במקרים רבים אין צורך בטיפול וניתן להסתפק במעקב הכולל בדיקות תקופתיות. נשים הסובלות מתסמינים זקוקות לטיפול, והרפואה המודרנית מציעה כיום מגוון רחב של חלופות. ניתן לחלק את הטיפולים ל-5 קבוצות: ניתוחים, הקטנת נפח השרירנים על-ידי חימום או קירור, חסימת כלי הדם (אמבוליזציה), טיפולים תרופתיים ורפואה משלימה.

כל קבוצת טיפול נחלקת לתת קבוצות. בקווים כלליים ניתן לסכם כי האופציה הניתוחית אשר היתה בעבר היחידה, נחשבת גם כיום כפתרון היעיל ביותר. מדובר בקבוצת פתרונות, יותר או פחות פולשניים (באמצעות סיבים אופטיים, לפרוסקופיה והיסטרוסקופיה). שיטות אלה מחייבות מיומנות ונסיון רב, ציוד חדיש ועבודת צוות. אפשרות נוספת היא הקטנת נפח שרירנים, המתבצעת על-ידי חימום או קירור השרירן בדרכים שונות.

רישום מספר 3 מדגים את העקרון אשר על פיו נמצאת האשה במרכז, וחלופות הטיפול ניתנות להתאמה על פי צרכיה ורצונותיה.

חסימת כלי הדם לשרירן מקובלת כטיפול שגרתי המוכר על-ידי מרבית הקופות והביטוחים הרפואיים ברחבי העולם. הטיפול מומלץ לנשים הסובלות מדימומים או תופעות אחרות, וכאלו אשר סיימו את תכניות הילודה ומבקשות להמנע מניתוח. הטיפול מתבצע באמצעות צינורית דקיקה, אשר מגיעה אל כלי הדם בהנחיית רנטגן ומאפשרת הזרקת חלקיקים זעירים החוסמים את אספקת הדם לשרירן. טיפול נוסף הוא טיפול תרופתי, המתבסס על זריקות ו/או טבליות למשך כ-3 חדשים, כדי להקטין נפח שרירן/ים לפני טיפול נוסף (ניתוחי או אחר). כל פרויקט מבוצע במסגרת מבוקרת המאושרת על-ידי ועדות מחקר ומשרד הבריאות. שיטות ברפואה המשלימה מקובלות, אך קיימות מחלוקות על דרך פעולתן ומידת יעילותן. הנסיון מוכיח שיש בהן כדי לשפר איכות חיים ולעיתים אף למנוע צורך בטיפול אחר.

בנוכחות מגוון אפשרויות אלה חשובה בחירת הטיפול על בסיס "מפת הדרכים" שלאחר בדיקת האולטרהסאונד. במהלך דיון זה עולות שאלות כגון: האם לכרות רק את השרירן? או גם את הרחם? ואולי רק להקטינו ולמנוע בכך את התסמינים כגון דימומים?

השילוב בין "מפת דרכים" אבחנתית (רישום מספר 1) לבין מגוון חלופות הטיפול מצדיק החלטה שתתבסס על תיאום בין צרכים רפואיים, העדפה אישית, אל מול הידע המקצועי של הצוות. אפשרות יישום מגוון חלופות טיפול ברמה גבוהה מצדיק תאום בין מומחים במספר תחומים כגון דימות, מנתחים, רדיולוגים, אנדוקרינולוגים ורפואה משלימה. המרכיבים העקריים המנחים את בחירת הטיפול הינם: ממצאי הבדיקות, התסמינים והאם נדרש שימור פוריות. על בסיס מרכיבים אלה ניתן להגיע למתכון הטיפול האופטימלי.

חלף העידן בו הרופא ידע הכל, והמטופל/ת קיבל/ה כל החלטה רפואית כ"תורה מסיני". המידע הרפואי אינו סגור עוד בספריות רפואיות, ועובדות בסיסיות על טיפולי רפואה עומדות למבחן מקבלי השירות. המפגש בין הגוף והנפש, או בין הרצוי למצוי אינו דומה בין אשה אחת לאחרת וחייב לעמוד במבחן העובדות והזמן.

ברישום מספר 4 ישנו תרשים זרימה המדגים קבלת החלטה אופטימלית תוך דירוג סדרי עדיפויות.

* גלי על-שמע ממוקדים - מיקור חוץ.

פרופ' יונה תדיר משמש כיועץ ראשי במרכז הישראלי לשרירני רחם ("מי-שר").

בואו לדבר על זה עם פרופ' יונה תדיר בפורום שרירני רחם - מיומות.