בריאות האישה: כריתת רחם

הניתוח לכריתת הרחם הוא "ללא דרך חזרה", מאחר שלאחר שהרחם מוצא, לאישה אין דימום וסתי והיא אינה יכולה להרות. ניתוח זה הוא הנפוץ מכלל הניתוחים במדינות השונות בעולם.

הוצאת הרחם לא פוגעת במחזור ההורמונלי; כלומר, אם לאישה יש מחזור לפני הניתוח, הרי שעצם כריתת הרחם לא תכניס אותה לתקופת גיל המעבר. האישה תמשיך להרגיש פיזית בדיוק כמו שהרגישה לפני הניתוח. הרחם אינו משפיע הורמונלית, אלא מושפע. אבל, אם במהלך הניתוח מוציאים גם את השחלות, אז ורק אז, האישה עשויה להרגיש סימפטומים של גיל המעבר. אישה שעוברת את הניתוח לכריתת הרחם כאשר היא כבר בגיל המעבר, לא צפויה לחוש שינוי בהרגשה הכללית מבחינה הורמונלית.

היות שמדובר בניתוח, הרי שעל הרופא לחפש כל דרך אפשרית לטפל בדימום של האישה בדרכים אחרות, למשל, בטיפול תרופתי, אם הוא מתאים, או בכריתת פוליפ או מיומה בהיסטרוסקופיה או באבלציה (צריבה). כאשר המחלה ברחם בלבד, ומדובר באישה עם מחזור סדיר, אין צורך להוציא את השחלות, ניתן להוציא רק את גוף הרחם. גם את צוואר הרחם ניתן להשאיר במקומו - על ידי כך הניתוח יהיה קצר יותר והסיבוכים האפשריים בו קטנים יותר.

לגבי צוואר הרחם, מקובל להסתמך על בדיקת משטח של צוואר הרחם, בדיקת PAP עד שנה לפני מועד הניתוח, ואם היא תקינה ואין לאישה גורמי סיכון ספציפיים, אין הכרח להוציאו. צוואר הרחם אינו "אשם" בכך שהוא מחובר לרחם. אם ישנה בעיה בצוואר הרחם, אין ספק שיש להסירו כחלק מהניתוח. אם הוא תקין ולאישה אין גורמי סיכון לסרטן של צוואר הרחם, הדעות האם להסירו או להשאירו חלוקות בין הרופאים בארץ ובעולם.

מדוע להוציא את צוואר הרחם אם הוא תקין? כדי למנוע אפשרות של סרטן צוואר הרחם בעתיד; אם יסתבר בבדיקה ההיסטולוגית שהייתה ממאירות ברחם, אז טוב שגם הצוואר הוצא; ב-7% מהמקרים שבהם משאירים את צוואר הרחם ממשיך דימום מחזורי, אם כי קל ביותר.

מדוע להשאיר את צוואר הרחם? שכיחות סרטן צוואר הרחם אצל האישה המנותחת לא משתנה בתקופה שלאחר הניתוח בהשוואה לתקופה שלפניה; שכיחות סרטן צוואר הרחם בישראל היא בין הנמוכות בעולם; במקרים חשודים, לפני הניתוח מבוצעת דגימה מחלל הרחם להיסטולוגיה כדי לדעת אם יש ממאירות. שכיחות המקרים שמסתבר לאחר מכן שיש בהם ממאירות, למרות ההערכה שלפני הניתוח, היא נדירה; שמירה על האנטומיה של הנרתיק; שמירה על ליגמנטים (רצועות) של רצפת האגן התפוסים בצוואר הרחם; היקף הניתוח קטן יותר, לכן גם שכיחות הסיבוכים הניתוחיים לטווח הקצר קטנה יותר; על מנת למנוע המשך דימום מחזורי מבצעים צריבה של תעלת צוואר הרחם.

בעבר היה מקובל שלאישה מגיל 45 ומעלה הנזקקת לניתוח לכריתת הרחם יוצאו גם השחלות. הסיבה לכך הייתה הקטנת הסיכון לסרטן השחלה בעתיד. הטיעון היה, שהנה עוד מעט, בעוד כחמש שנים, האישה ממילא נכנסת לגיל המעבר, וממילא השחלות יפסיקו לתפקד ולהפריש הורמונים. לאחר הניתוח האישה הייתה מקבלת טיפול אסטרוגני (הורמונלי) חליפי, כי מבחינתה מייד לאחר הניתוח נכנסה לגיל המעבר.

עם השנים הבינו שהטיפול ההורמונלי אולי לא כל כך תמים, ואולי קיים גם סיכון בשימוש ממושך בו. כמו כן, לא כל הנשים נכנסות לגיל מעבר טבעי בגיל 50, ישנן נשים שנכנסות אליו גם בגיל מאוחר יותר, כמו 54. יותר מכך, היום ידוע שגם אצל אישה בגיל המעבר קיימת הפרשה טבעית של הורמונים מהשחלות. למרות שהיא נמוכה מאוד במינון שלה, ההפרשה מספקת הגנה טבעית מסוימת. לכן הנטייה היום היא לא למהר להוציא את השחלות בכל מקרה. יש לדון בנושא זה בכל מקרה לגופו. מובן שאם קיים סיכון כלשהו לסרטן השחלות בעתיד, כמו למשל סיכון משפחתי, אז בהחלט הכף נוטה להוצאת השחלות. כפי שצוין לעיל, אם לאישה היה מחזור לפני הניתוח, הרי שהוצאת השחלות עשויה לגרום לסימפטומים של גיל המעבר לאחר הניתוח. אם האישה הייתה בגיל המעבר במועד הניתוח, היא אינה עשויה לחוש בהבדל מבחינה הורמונלית.

כאמור, מדובר בניתוח שאמור לתת תשובה אם פתרונות אחרים אינם מתאימים או נכשלו (טיפול תרופתי הורמונלי או לא הורמונלי, פרוצדורה כירורגית שמרנית). אלה הן ההוריות:

דימום מוגבר הגורם לאנמיה
דימום ממושך
דימום לא סדיר
רחם שרירני מוגדל - זו הסיבה השכיחה ביותר, כ-40% מהמקרים
רחם שגדל בקצב מהיר בפרק זמן קצר
פוליפ חוזר בחלל הרחם
לחץ על שלפוחית השתן
לחץ על הרקטום
כאבי אגן כרוניים
כאבי בטן תחתונה כרוניים
כאבים בקיום יחסי מין
מצב טרום ממאיר של הרחם
צניחה של הרחם
כישלון טיפול קודם בדימומים, כמו אבלציה
אישה עם סרטן של השד המטופלת בטמוקסיפן ומנותחת לכריתת השחלות כניתוח עיקרי
דימום חוזר בגיל המעבר (Postmenopausal Bleeding)
ממאירות של הרחם, צוואר הרחם, השחלות או החצוצרות
אדנומיוזיס
אנדומטריוזיס.

ההיסטרקטומיה מבוצעת בדרך כלל כדי לטפל בבעיות שפירות אשר פוגעות מלכתחילה באיכות החיים של האישה. מחקר גדול שבוצע בנושא זה (the Maine Women's Health Study) הראה כי מגוון רחב של סימפטומים הכוללים כאבים באגן, כאבים בזמן קיום יחסי מין, בעיות במתן שתן ובעיות בקיום יחסים - כולם השתפרו לאחר ההיסטרקטומיה. מחקרים אחרים אישרו את הנתונים הללו, וגם הראו שיפור בדימוי העצמי של האישה.

לפרוטומיה - בשיטה זו, על מנת לבצע את הניתוח, מבצעים פתיחה של קיר הבטן. הניתוח מבוצע בהרדמה כללית. מוכנס קטטר שתן לשלפוחית השתן, אשר מטרתו לשמור על שלפוחית שתן ריקה במהלך הניתוח ולמדוד את כמות השתן המופקת באותו פרק זמן. החתך על הבטן הוא חתך רוחבי בבטן התחתונה, ברוב המקרים באורך של כ-15-10 ס"מ. לאחר ביצוע הניתוח סוגרים את החתך. האישה מתאשפזת למשך 6-4 ימים. הירידה מהמיטה מבוצעת בדרך כלל למחרת הניתוח. מנוחה מומלצת: חודש.

לפרוסקופיה- בשיטה זו אין צורך לבצע פתיחה של הבטן לשם ביצוע הניתוח. הניתוח מבוצע בהרדמה כללית. מוכנס קטטר שתן לשלפוחית השתן, אשר מטרתו לשמור על שלפוחית שתן ריקה במהלך הניתוח ולמדוד את כמות השתן המופקת באותו פרק זמן. מבוצע חתך של 10-5 מ"מ בטבור, ועוד שני פתחים בבטן התחתונה בקטרים של 5 או 10 מ"מ (לפי צרכי הניתוח לכל אישה). על מנת ליצור סביבת עבודה נוחה, מזרימים לחלל הבטן CO2 בצורה מבוקרת, אשר נפלט בהמשך בנשימה. דרך הפתח הטבורי מוחדר מכשיר אופטי עם מצלמה הנקרא "לפרוסקופ". הוא מחובר למכשיר טלוויזיה הנמצא בחדר, ועל המסך ניתן לראות את השדה הניתוחי. דרך שני הפתחים האחרים מוכנס המכשור הניתוחי, כמו מספריים, תופסנים, מכשיר לצריבת כלי דם, חוט לתפירה וכו'. הידיים והכפפות לא נכנסות לחלל הבטן. לאחר ביצוע הניתוח סוגרים את החתכים. כעבור 3-2 שעות לאחר הניתוח, האישה יורדת מהמיטה ולמחרת משתחררת הביתה. מנוחה מומלצת: 14-7 ימים.

השיטה הזאת ידועה בעולם כ-25 שנה, וכיום אין כמעט הגבלה ליכולות הניתוחיות האפשריות בלפרוסקופיה בנושא של כריתת הרחם. ניתן לבצע ניתוח גם ברחמים גדולים מאוד, בנשים שעברו ניתוחים ויש להן צלקות בבטן מניתוחים אלו, בנשים בעלות משקל עודף וכיוצא באלה. גם מצב כללי כמו מחלות רקע לא מהוות הוריית נגד לביצוע הניתוח בלפרוסקופיה.

ניתוח דרך הנרתיק משולב עם לפרוסקופיה - ההרדמה: כללית. בשיטה זו מתחילים בניתוח הלפרוסקופי, מבצעים את ניתוק רוב חלקי הרחם, ואז, כאשר מתאפשרת "צניחה" שלו, עוברים לחלק הנרתיקי. הרחם "בא" לכיוון המנתח, שמשלים את כריתת הרחם. הניתוח לא מתבצע בגלל צניחה של הרחם, אלא הצניחה נוצרת לאחר החלק הלפרוסקופי. בשיטה זו, כריתת הרחם שלמה וכוללת את צוואר הרחם. ההבדל בין ביצוע כל הניתוח בלפרוסקופיה לבין ביצועו בשילוב החלק הנרתיקי אינו ממשי, ותלוי בטכניקה המועדפת על ידי המנתח.

ניתוח דרך הנרתיק - ההרדמה: כללית או ספינלית ("חצי גוף תחתון"), הניתוח מבוצע בתנוחה גינקולוגית. כריתת רחם בגישה וגינלית מבוצעת בדרך כלל כאשר מדובר בצניחה של הרחם או צניחה של רצפת האגן, כאשר התיקון כולל בתוכו את כריתת הרחם. כריתת הרחם שלמה וכוללת את צוואר הרחם.

המין האנושי, השייך לקבוצת היונקים, הוא היחיד שנעמד על שתי רגליים. היונקים האחרים עדיין רצים על ארבע. בעוד שאצל בעלי החיים עומס איברי הבטן נופל על שרירי הבטן, הרי שאצלנו הוא נופל על רצפת האגן, וזה חדש. הגוף האנושי אמור לדעת להתמודד עם החידוש, ואכן זה בסדר ברוב המקרים. אבל, קיימת קבוצה של נשים אשר רצפת האגן אצלן חלשה בבסיסה או שנחלשה עם הזמן, ואז מגיע רגע שבו אינן יכולות עוד "להחזיק" ומגיעה הצניחה. הצניחה היא של מה שקשור ברצפת האגן, ודרך המקום הקל ביותר לצנוח - הנרתיק. ניתן לראות צניחה של הרחם, צניחה של שלפוחית השתן, צניחה של הרקטום, או שילוב שלהם. סיבות לצניחת רחם:

רקמת החיבור בגוף האישה חלשה בבסיסה. במקרים רבים אישה זו כבר עברה בעבר תיקון של הרניה (בקע, שבר) בקיר הבטן.
מספר רב של לידות נרתיקיות
לידות מכשירניות
השמנת יתר
עישון כבד
אסתמה קשה
ניתוח קודם לתיקון צניחה

בחלק מהמקרים יש גם שילוב של בעיה הקשורה בבריחת שתן (בשיעול, בצחוק ובמאמץ). ניתן לתקן זאת באותו זמן, לא בכל ניתוח לתיקון צניחה יש צורך בהוצאת הרחם.

פתיחת בטן - הרדמה: כללית, לעתים ספינלית; האישה מנותחת בשכיבה על הגב; מוכנס קטטר שתן ומושאר יממה; צלקת: רוחבית של 15-10 ס"מ בבטן התחתונה. ברחם גדול מגדילים את החתך או שמבצעים חתך אורכי; אשפוז: 6-4 ימים; התאוששות בבית: 6-4 שבועות משך הניתוח: שעה; דרגת כאב: 3 מתוך 3.

לפרוסקופיה - הרדמה: כללית. בזמן הניתוח האישה בתנוחה גינקולוגית עם רגליים ישרות או בשכיבה ישרה על הגב; מוכנס קטטר שתן לשלוש שעות; צלקות: שלוש - אחת בטבור באורך 5 מ"מ, ועוד שתיים של 5 מ"מ בצידי הבטן התחתונה (לעתים יש צורך בפתח של 10 מ"מ); אשפוז: 2-1 ימים; התאוששות בבית: 2-1 שבועות; משך הניתוח: שעה; דרגת כאב: 1 מתוך 3, לכו יש פחות צורך במשככי כאבים.

ניתוח בגישה נרתיקית - הרדמה: כללית או ספינלית; האישה מנותחת בצורה גניקולוגית; מוכנס קטטר במהלך הניתוח ל-3-1 ימים; לא נותרת צלקת; משך האשפוז: 6-4 ימים; התאוששות בית: 4 שבועות; דרגת כאב: 2 מתוך 3.

הסיבוכים קיימים ומדווחים בכל השיטות הניתוחיות, אבל השכיחות שלהם משתנה באופן יחסי בשיטות השונות:

סיבוכי הרדמה
סיבוכי שכיבה (נימול או הירדמות של חלק בגוף)
דימום - הקורה במהלך הניתוח או שמתרחש אחריו
פגיעה באיברים שכנים באזור הניתוח: מעיים, כלי דם, דרכי השתן
זיהום
קריש דם
המטומה (דימום פנימי)
הרניה (בקע) דרך צלקת ניתוחית
עצירת שתן או דליפת שתן
כאבים באגן
דיכאון.

טיפול הורמונלי לעצירת הדימום
טיפול תרופתי לא הורמונלי
מיומה - תלוי במיקום, בכריתת המיומה בהיסטרוסקופיה או בלפרוסקופיה
פוליפ - כריתת הפוליפ (עדיפות בהיסטרוסקופיה)
גרידה של חלל הרחם
אבלציה (צריבה) או רזקציה (הסרה) של רירית הרחם
מיוליזה (הרס המיומה ללא הוצאתה בעזרת קרני אולטרא-סאונד בהנחיית MRI)
אמבוליזציה (חסימת זרימת הדם לרחם) - פרוצדורה רדיולוגית שאינה מבוצעת על ידי הגניקולוג
טיפול תרופתי באנדומטריוזיס או בשילוב עם כריתת נגעים בלפרוסקופיה
בצניחת רחם: התקן לנרתיק לשמור את הרחם "בפנים", תרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן או טיפולים תרופתיים כמו אסטרוגן
התקן תוך רחמי מסוג "מירנה".

בעבר היו די הרבה הגבלות לביצוע ניתוח לכריתת הרחם בלפרוסקופיה מפני שהייתה עדיין בשלבי הלימוד שלה. בין ההגבלות: השמנת יתר, צלקות ניתוחיות קודמות, רחם "גדול", מחלות רקע שונות ועוד. היום ניתן לומר, שכעיקרון כל ניתוח ניתן לביצוע בגישה לפרוסקופית. ההחלטה לביצוע פתיחת בטן היא רק אם לא ניתן לבצע זאת בלפרוסקופיה. אם מתקבלת החלטה לביצוע הניתוח בפתיחת בטן, יש להסביר מדוע. הגישה הנרתיקית שמורה בעיקר למקרים שבהם יש גם צניחה של הרחם.

הראות בלפרוסקופיה טובה הרבה יותר וכלי העבודה עדינים מאוד, לכן יש לה יתרון כאשר מדובר בבטן שמנה, בצלקות קודמות וברחם גדול.

יותר מכך, כל ניתוח יכול להתחיל בשיטה הלפרוסקופית, עם האפשרות למעבר לפתיחת הבטן במידה שיתעורר הצורך בכך, למשל, לנוכח ממצא חדש שלא אובחן כלל או שלא אובחן כראוי בהערכה שלפני הניתוח. יתרונות נוספים:
הניתוח בתוך הבטן בסופו של עניין זהה לניתוח המבוצע בשיטה המסורתית
הצלקות על הבטן מינימליות
יש פחות דימום במהלך הניתוח
הידיים והכפפות לא מוכנסות לחלל הבטן
הראות טובה מאוד עם יכולת להתקרב לאובייקט עם המצלמה ולהגדיל אותו
אפשרות לעבודה עם כלי דם קטנים ועם עצבים קטנים, וכן כריתה של בלוטות לימפה באזורים רגישים
גם המנתח וגם עוזר המנתח רואים היטב את השדה הניתוחי
משך האשפוז קצר מאוד
משך ההתאוששות בבית קצר
הירידה מהמיטה לאחר הניתוח היא תוך 3-2 שעות
שכיחות הסיבוכים האפשריים קטנה יותר
שכיחות הזיהומים קטנה
לא נשארות הידבקויות בחלל הבטן (פחות סיכוי לכאבי בטן כרוניים בעתיד, והקלה על כניסה חוזרת לחלל הבטן במידת הצורך בעתיד).

ד"ר אבישלום שרון הוא מומחה ברפואת נשים, מיילד ומנתח בכיר.

בואו לדבר על זה בפורום בריאות האישה.