ניוון הרשתית: כיצד למנוע עיוורון?

ניוון מקולרי הינו מחלה הפוגעת במרכז הרשתית (המקולה) ושכיחותה רבה יותר ככל שהגיל עולה. מחלה זו היא גורם העיוורון מספר אחת בעולם המערבי בגיל המבוגר. בשנים האחרונות הוחל במגוון של טיפולים למחלה זו, חלקם יעילים יותר וחלקם יעילים פחות.

הניוון המקולרי פוגע בתפקודם של קולטני האור באזור המקולה (מרכז הראייה). עם התקדמות המחלה מפסיקים קולטני האור לפעול. מאחר שהיארעות ושכיחות המחלה קשורות לגיל, היא נקראת בשם AMD (age-related macular degeneration).

באופן כללי נהוג לחלק את המחלה ל-AMD "יבש" ול-AMD "רטוב". ההבדל בין שני הסוגים הוא בנוכחות כלי דם פתולוגיים הצומחים מתחת לרשתית. בשלב מוקדם של ניוון מקולרי קשור לגיל מופיעים משקעים צהובים או לבנים של חומר חוץ תאי באזור המקולה המכונים דרוזן (Drusen). כמות גדולה של דרוזן משמעה סיכוי גדול להתפתחות של ניוון מקולרי. הצטברות זו של דרוזן גורמת לפעילות רדיקלים חופשיים ופגיעה ברשתית. התקדמות המחלה בשלב היבש איטית יחסית אך אין בנמצא טיפול יעיל למחלה. לרוב האנשים בשלב זה אין פגיעה בראייה. בהמשך, עם התקדמות המחלה מתלוננים החולים על עיוות בראייה ואחר כך על הופעת כתם במרכז שדה הראייה.

בסוג ה"רטוב", המחלה נגרמת כתוצאה מצמיחת כלי דם חדשים מתחת למקולה, כ-25% מהם חודרים את הרשתית ומדממים. מצב זה גורם בתוך זמן קצר לניוון ואובדן ראייה בחלקה הגדול של הפוביאה (שנמצאת במרכז המקולה).

הסיבה לדימומים נעוצה בכך שכלי הדם החדשים הם בעלי דופן חלשה יותר. כתוצאה מהדימום נוצרת רקמת צלקת במרכז הראייה הגורמת להופעת כתם שחור. ברוב המקרים המחלה מתבטאת בירידה בראייה המתבטאת באיבוד יכולת הקריאה, אבחון הפנים, קריאת שעון וראייה תפקודית (כגון נהיגה, צפייה בטלוויזיה ובמופעים וכו'). כמעט שאין מקרים של עיוורון.

גיל מתקדם.

סיפור משפחתי של ניוון מקולרי (גורם גנטי).

מין - נשים נמצאות בסיכון מוגבר יותר.

סיבות כמו עישון ודיאטה. השמנת יתר המלווה בתזונה עשירה בפחמימות וחלבונים מהוות גורמי סיכון אך בשיעור נמוך יותר.

הטיפול במחלה הוא על פי הממצאים הקליניים.
הסוג היבש ניתן לטיפול באמצעות ויטמינים (B, C, E) ובנוסף אבץ. חומרים אלו פועלים כנוגדי חמצון ומנטרלים את פעילות הרדיקלים החופשיים שהצטברו. מחקרים הראו כי בחמש השנים הראשונות, הטיפול מוריד ב-25% את קצב התקדמות המחלה.

עם זאת, הטיפול בויטמינים עודו נתון במחלוקת. מרבית הרופאים ממליצים על מתן ויטמינים כמו VITALUX , OPTISAFE , OCUVIT ואחרים, פשוט בהעדר אופציה טיפולית מוכחת אחרת בשלב המוקדם במחלה.

הסוג הרטוב טופל בעבר באופנים שונים שלא היו יעילים דיים וכעת מטופל בחומרים נוגדי צמיחת כלי דם. בעבר נהגו לצרוב את כלי הדם המדממים בלייזר. טיפול זה היה בעייתי ביותר שכן קרן הלייזר הורסת את כל שכבות הרשתית ואת כלי דם ומכאן חסרונו. במחקרים מאוחרים יותר הוברר שהטיפול הזה מזיק יותר ממועיל ומקדים את העיוורון. לכן הופסק בראשית שנות ה-2000 הטיפול הזה בניוון מקולרי.

בראשית שנות ה-2000 החלו לפעול בדרך של החדרת חומר המסמל לקרן הלייזר אילו כלי להרוס. דבר הגורם להרס סלקטיבי של כלי דם במגעו עם הלייזר וכך נמנעות צריבות ונזקים משניים בטיפול. טיפול זה נקרא PhotoDynamic Therapy (PDT). הטיפול הזה הצריך מספר חזרות, מניעת חשיפה לשמש כיומיים לאחר הטיפול והוא היה יקר ומסורבל.

תוצאות הטיפול מבחינת הראיה היו במקרה הטוב שמירה על המצב הקיים ורק במקרים בודדים היתה הטבה משמעותית.
ברור היה לכן כי הטיפולים שנוסו עד אז לא היו טובים מספיק והחיפוש אחר טיפול טוב יותר נמשך. כבר בראשית שנות התשעים החלו מחקרים שחיפשו בשלב ראשון את הגורם המשרה את צמיחת כלי הדם בניוון המקולרי והתחושה היתה כי אם יימצא גורם זה, ניתן יהיה בשלב שני למצוא תרופה או טיפול שיעכבו אותו.

מאז שנת 2006, נעשה שימוש גובר בהזרקת תרופות לעין. קיימות שתי תרופות לצורך זה:

אווסטין (Avastin) - האווסטין הוא חומר הפועל על VEGF (הורמון גדילה האחראי על התפתחות כלי דם), מונע את פעולתו ובכך מונע יצירת כלי דם חדשים. אווסטין נמצא בשימוש גם בטיפול במחלות ממאירות כדוגמת סרטן המעי הגס.

ה-Avastin היא תרופה זולה יחסית ולא נערך בה מחקר מקיף עבור הטיפול במחלה. לפיכך היא אינה מאושרת על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) למטרה זו. למרות זאת, רופאים ומטופלים משתמשים בה בהצלחה על ידי הזרקתה בכמויות קטנות לעין.

לוסנטיס (Lucentis) - תרופה אשר פותחה, עוצבה ויוצרה במיוחד לטיפול תוך עיני ואושרה ביולי 2006 על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) לטיפול במחלה. תרופה זו מעכבת גם היא את VEFG ומשפרת או משמרת את הראייה אצל 95% מהחולים. הלוסנטיס יקרה מן האווסטין (עקב עלות הפיתוח והמחקרים וסיבות מסחריות), אולם כיום מבוטחי קופות החולים כללית ומכבי יכולים לקבל אותה במחיר של 300 שקל לזריקה, כאשר הזריקה ניתנת בד"כ פעם בחודש. וזאת לאחר מתן שלוש זריקות של אווסטין שלא הביאו למטרת הטיפול הרצויה.

כמו כן, חולים בעלי ביטוח בריאות פרטי יכולים לקבל החזר עבור הלוסנטיס בהתאם לפוליסה הנמצאת ברשותם.

תרופות אלה הביאו לפריצת דרך בטיפול בניוון רשתית בצורה הרטובה, ובאחוז גבוה יש עצירת ההתדרדרות בראייה ואפילו שיפור. השימוש בתרופות גרם לירידה ניכרת בטיפול ה-PDT וכיום מהוות תרופות אלו את הטיפול היעיל היחיד במחלה.

הכותב הוא מנהל מחלקת עיניים במרכז הרפואי זיו בצפת והפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן

בואו לדבר על זה בפורומים הבאים:

פורום מחלות וטיפולים של הרשתית

פורום מחלות רשתית ורתינופטיה סוכרתית - בניהול העמותה לחקר בריאות העין