מר נרקיס אינו עליז

באחד הבקרים השבוע העיר אותי צלצול טלפון, שהחזיר אותי לתהומות הנשייה האפלה של שנות ה-60-50-40 של המאה הקודמת. היה זה הפסיכיאטר, שאליו פנה אחד ממטופלי לייעוץ תרופתי, אשר קבע נחרצות, שהמטופל - הומוסקסואל בן 28, מצליח ומתמיד בעבודתו ומנהל מספר שנים מערכת יחסים עם בן זוג - סובל מהפרעת אישיות נרקיסיסטית, משום שהוא ... הומוסקסואל, החי עם בן-זוג, "בצלמו ובדמותו" (כלומר, גבר אחר). בערוב ימיו, נשאל פרויד, אבי הפסיכואנליזה ומי שעסק כל חייו בחקר הפסיכופתולוגיה, מהי בריאות נפשית, וענה "היכולת לעבוד ולאהוב", שני דברים שאותו הומוסקסואל צעיר עושה היום. מדוע, אם כן, אובחן ע"י הפסיכיאטר כסובל מהפרעת אישיות נרקיסיסטית, אחת ההפרעות הנפשיות הקשות?

אחת התשובות המדהימות היא שאותו בחור היה יכול כלל לא להגיע לפגישה עם הפסיכיאטר ובכל זאת להיות מאובחן כך. די היה בידיעה על הכיווניות המינית של הבחור כדי לקבוע את האבחנה. בגרסה השלישית המתוקנת של מדריך האבחון (DSM-III-R) של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני מוגדרת הפרעת אישיות נרקיסיסטית כ"דפוס עקבי של תחושת גדלות (בפנטזיה או בהתנהגות), רגישות מופרזת להערכת הזולת והיעדר אמפתיה..." על פני השטח, אין כל קשר בין נרקיסיזם וכיווניות מינית, אך פסיכואנליטיקאים רבים מג'ורג' הנרי בשנות ה-40, דרך ארווינג ביבר בשנות השישים, קבעו שהומוסקסואליות נובעת מנרקיסיזם קליני. ההנחה שהומוסקסואלים הם נרקיסיסטים גרמה לפסיכיאטרים להאמין שרגשותיהם של גייז ילדותיים, שהם שטחיים באישיותם ובקשריהם החברתיים ועל כן, יחסי אהבה בין בוגרים בני אותו מין בלתי-אפשריים. בתיעוד המופיע באתר העוסק בהיסטוריה של ההומוסקסואליות נמצא שעמדה זו של מדיקליזציה הגיעה לשיאה בספרו של הפסיכואנליטיקן אדמונד ברגלר, שראה אור בשנת 1956, "הומוסקסואליות: מחלה או דרך חיים?", ספר המתייג הומוסקסואלים כ"אספני חוסר צדק", הנהנים מגרימת תסכול לרופאיהם.

תהליך שבאמצעותו רופאים משליטים את סמכותם על תחום חיים, שקודם לכן פיקחו עליו שומרי המוסר. במאה ה-19, רופאים, פסיכיאטרים במיוחד, קבעו שמיניות שייכת לתחומם. רופאים אמריקנים, למשל, השתמשו בוויברטורים כדי להקל על התכווצות הפות הנשי (מה שמכונה בימינו "וגיניזמוס", כאב הנגרם לאישה בעת חדירה). הטיפול גרם לאורגזמה וחלק מהנשים חזרו לעיתים קרובות לרופא כדי לזכות בהקלה מהתכווצות זו. תוצאות המדיקליזציה עבור הומוסקסואלים, לעומת זאת, היו פחות מהנות. המשפטן הגרמני קארל היינריך אולריך היה האירופאי המודרני הראשון שהכיר באהבתו לגברים והגן על כך בעלונים שהפיץ (תחילה בשם בדוי ובהמשך בשמו האמיתי). בהתחלה אנשים כמוהו קיבלו בברכה את הפרשנות הרפואית על משיכה לבני אותו מין, משום שקיוו שמחקר אובייקטיבי ישחרר אותם ממעמדם כסוטים העוברים על החוק. תחת זאת, הרופאים הגדירו מחדש משיכה לבני אותו מין כמחלת נפש הדורשת טיפול.

בקיץ האחרון התארחתי במספר פורומים של גייז ברשת האינטרנט. אחת השאלות שחזרו על עצמן היא האם כמי שמתמחה, בין היתר, בטיפול בהומוסקסואלים, אני מרגיש שבשנים האחרונות, בעקבות היחס הליבראלי של החברה כלפי התופעה, אני מרגיש שינוי בסוג הבעיות, שבגללן הומוסקסואלים פונים לטיפול פסיכולוגי. אם נחזור אל הפסיכיאטר, המסוגלת לאבחן הומוסקסואל כנרקיסיסט בלי לראותו, שכן עצם הידיעה שהוא הומוסקסואל הופכת אותו לסובל מהפרעת אישיות נרקיסיסטית, נראה שהליבראליזציה הזו כנראה אינה כה גורפת. הקישור בין נרקיסיזם והומוסקסואליות מבוסס על ההנחה של פרויד שנרקיס המאוהב בעצמו, בבן דמותו במראה, התאום, אינו מוכן לקבל הטרוסקסואליות. אלא שפרויד עצמו לא איבחן הומוסקסואלים כסובלים מהפרעת אישיות נרקיסיסטית, כפי שעשתה הפסיכיאטר דנן וכפי שעשו פסיכיאטרים רבים בשנות הארבעים, החמישים והשישים של המאה הקודמת. פרויד אף לא סבר שהומוסקסואליות היא הפרעה נפשית. נהפוך הוא: הוא סבר שהפסיכואנליזה צריכה לעזור להומוסקסואלים לקבל את עצמם ולהקל על סבלם הנובע מיחס החברה, כפי שעולה ממכתבו לאם אמריקנית.

בדרך מאירופה לארה"ב עברה גישתו הפסיכואנליטית של פרויד עיוות משמעותי, עיוות שגרם לה להיתפס כהפרעה נפשית, שיש "לתקנה". מקורו של עיוות זה הוא בדיוק בהפיכת ההומוסקסואליות מקיבעון בשלב הפאלי בהתפתחות להפרעת אישיות נרקיסיסטית.

עפ"י המהדורה הרביעית של מדריך האבחון של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני (DSM-IV), תכונות אישיות הן דפוסים מתמשכים של תפיסת הסביבה והעצמי, של התייחסות אליהם וחשיבה עליהם, דפוסים הבאים לידי ביטוי במגוון רחב של הקשרים חברתיים ואישיים חשובים. רק כאשר תכונות האישיות אינן גמישות ואינן מסתגלות, וגורמות לפגם ניכר בתפקוד או למצוקה אישית, רק אז הן בגדר הפרעת אישיות. המאפיין העיקרי של הפרעת אישיות הוא דפוס מתמשך של התנסות פנימית והתנהגות הסוטה במובהק מציפיות התרבות שאליה שייך האדם, ומתבטא לפחות בקוגניציה, ברגשיות, בתפקוד בין-אישי, או בשליטה בדחפים. דפוס מתמשך זה הוא בלתי-גמיש ומקיף שורה ארוכה של מצבים אישיים וחברתיים. הוא גורם מצוקה משמעותית מבחינה קלינית או פגיעה בתפקוד החברתי, התעסוקתי או בתחומים חשובים אחרים. הדפוס יציב ונמשך זמן רב, ואפשר לשחזר את מועד הופעתו ולייחסו לפחות לגיל ההתבגרות או הבגרות המוקדמת. לאבחון כל אחד מסוגי הפרעות האישיות יש קריטריונים ספציפיים.

פעם נתקלתי במישהו שדומה מאוד למטופל נרקיסיסט (וסטרייט) שלי בהצגה ובסיום הפגישה איתו אמרתי, כבדרך אגב, "אתה יודע? יש לך כפיל!" וסיפרתי לו על אותו אירוע. דומה שעלבון צורב יותר מכך לא הייתי יכול להנחית על המטופל הזה. "אתה רוצה להגיד לי שיש עוד מישהו שנראה כמוני?!", הזדעק מר נרקיס, "לא ייתכן", המשיך, "אני הרי מיוחד כל כך!". רוברט קרסון, ג'יימס בוטשר וסוזן מינקה, בספרם "Abnormal psychology and modern life" מתארים את הלוקים בהפרעה כבעלי תחושה מופרזת של חשיבות עצמית, עיסוק-יתר בניסיון לזכות בהערצה והיעדר אמפתיה לרגשות הזולת. תחושת הגדלות היא התכונה היציבה ביותר המאפיינת אנשים נרקיסיסטיים, כפי שמלמד המחקר בתחום. היא מתבטאת בהערכה מופרזת של כישוריהם תוך כדי זלזול באלה של האחר. "מגיע לי" הוא אחד המוטיבים המאפיינים אותם ומעוררים לעיתים קרובות תדהמה בסביבתם. הם עצמם, לעומת זאת, מרגישים באמת ובתמים שמגיע להם ומרבים לדבר על עצמם ולייחס כל דבר לעצמם. יש להם פנטזיות רבות על הצלחה, עוצמה, יופי וגאונות חסרי גבולות. הם נתפסים בעיני עצמם כמיוחדים וחשים שרק אנשים נעלים כמוהם מסוגלים להבינם. לכן גם עליהם לחבור לאנשים כאלה.

אוטו קרנברג, שהוביל את התיאוריה והמחקר בתחום הפרעות האישיות, עומד על חוסר היכולת של הלוקים בהפרעת אישיות נרקיסיסטית לאמץ את נקודת המבט של הזולת. הניסיון לספר לאדם כזה על עצמכם משול להטחת הראש בקיר. ספרו לו על חוויה שעברתם ומייד היא תזכיר לו חוויה דומה (או שונה) שלו. עד מהרה הוא יתפוס את הבמה ואתם תידחקו הצידה. מרכיב זה של אמפתיה כלפי הזולת דרוש ביחסים בשלים ובוגרים. לכן, הזיהוי האוטומאטי של הומוסקסואלים, באשר הם, כנרקיסיסטיים מטיל ספק רציני (אם לא שולל לחלוטין) את יכולתם לקיים מערכת יחסים ברת-קיימא עם אדם אחר. אלא שכאשר מדובר בסטריאוטיפים ודעות קדומות, המציאות מקלקלת את התיאוריה ולכן המפגש של הפסיכיאטר עם בחור כה צעיר המקיים קשר הנמשך כבר שלוש שנים עם בחור אחר, קשר הכולל מגורים משותפים, כלל לא נלקח בחשבון באבחון הבחור כסובל מהפרעת אישיות נרקיסיסטית. גם לא "היכולת לאהוב ולעבוד", המאפיינת בריאות נפשית עפ"י פרויד, וגם את המטופל הצעיר.

כל הילדים, מציין קרנברג, מתחילים את חייהם כנרקיסיסטים. רק בהדרגה הם מסוגלים לאמץ את נקודת המבט של הזולת. אלא שיש כאלה שאינם מתקדמים כלל מבחינה זו, או שהתקדמותם מוגבלת מאוד, ואז הם הופכים למבוגרים הסובלים מהפרעת אישיות נרקיסיסטית. התנהגות סנובית גאוותנית ומתנשאת מופיעה אצלם בד בבד עם חוסר האמפתיה לזולת, שאותו הם רואים רק כאמצעי לקידום מטרותיהם.

לא קשה לנחש שמאחורי ההתנשאות מסתתרת הערכה עצמית נמוכה ושברירית. ביטוי לכך ניתן למצוא ברגישותם הגדולה של הסובלים מההפרעה לביקורת הנחווית כהשפלה. עמידה בתור, למשל, עלולה להיחוות כהשפלה עצם העובדה שהם נמצאים בסיטואציה, שבה מישהו עומד לפניהם והם צריכים להמתין אינה לרוחם כלל ועיקר.

עפ"י ה-DSM, ההפרעה אופיינית לגברים הרבה יותר מאשר לנשים (מה שעולה בקנה אחד עם תפקידי המגדר המסורתיים, שבמסגרתם לאישה מועבר המסר "כבוד בת מלך פנימה", בעוד הגברים מחונכים להישגיות ותחרותיות) ו(שימו-לב!) הסובלים מההפרעה מוערכים בכאחוז אחד מהאוכלוסייה. על סמך אומדנים המעריכים את ההומוסקסואליות כמאפיינת 10% מהאוכלוסייה, נשאלת השאלה: מה על תשעת האחוזים הנותרים, אם אכן כל ההומוסקסואלים נרקיסיסטיים? אפילו לשיטתם של הפסיכואנליטיקאים האמריקניים משנות ה-60-50-40 של המאה הקודמת, בכל זאת יש מצב שאדם יכול להיות נרקיסיסט גם אם אינו הומוסקסואל, אז מה על כל היתר? אך בל נטריד את עצמנו בעובדות יבשות העלולות לפגוע בתיאוריה המאפשרת לאבחן הומוסקסואלים כנרקיסיסטיים בלי לראותם.

* ד"ר גידי רובינשטיין הוא מרצה בכיר בביה"ס למדעי ההתנהגות במכללה האקדמית נתניה, פסיכותרפיסט המתמחה, בין היתר, בטיפול בהומוסקסואלים ומנהל הפורומים פסיכותרפיה ו"שרינק פרנדלי" באתר דוקטורס.
בואו לדבר על כך עם דר' רובנשטיין בפורום שרינק פרנדלי

לאתר הבית של ד"ר רובינשטיין - לחצו כאן