רשתות בכירורגיה של רצפת האגן

הכירורגיה של רצפת האגן עברה שינויים מפליגים בעשור האחרון, בעיקר עקב הכנסת טכנולוגיות חדשות לכירורגיה בשטח זה והפיכת הניתוחים לפחות חודרניים, ובעלי סבילות טובה יותר לחולות. בין הגורמים העיקריים שדחפו הכנסת חומרים וטכניקות חדשות היו שיעורי הכישלונות הגבוהים של הניתוחים הקלאסיים לתיקון דליפת שתן במאמץ או צניחה של אברי האגן. קיימת שונות רבה בין הדיווחים השונים על שיעורי ההצלחות של ניתוחים אלו, אך ממחקרים אפידמיולוגים על שיעורי ניתוחים בקרב מדגם של עשרות אלפי נשים שנותחו, ידוע ש-29% מהנשים שעברו כירורגיה ראשונית לתיקון צניחה רצפת האגן יזדקקו לניתוח חוזר, וכן 10-20% יזדקקו לניתוח חוזר לדליפת שתן. בנוסף, ידוע ששיעורי הכישלונות של התיקונים עולים כאשר התיקון אינו ראשוני.

עקרונות התיקון של צניחת אברי רצפת האגן הועתקו מהעקרונות של הכירורגים הכלליים לתיקון בקעים בדופן הבטן, דהיינו לאחר כשלון של תיקון ראשוני, יש צורך בתיקון הבקע באמצעות חיזוק הרקמות על ידי שתל סינטטי או ביולוגי.

הכנסת שימוש ב"סרטים" ו"רשתות" ממקור סינטטי או ביולוגי לתיקון דליפת שתן במאמץ וצניחות שונות ברצפת האגן הביאה לפיתוח של רשתות ייעודיות לכירורגיה בגישה נרתיקית. פיתוח החומרים וטכניקות כירורגיות חדשניות הביאו לסדרה של ניתוחים, שהפחיתה את התחלואה של הניתוחים הקודמים. רשתות ממקור עצמוני (Autologous graft) מעלות את התחלואה הסב - ניתוחית ויכולות לפגוע בתוצאה האסתטית של הניתוח (כתוצאה מקציר הרקמה). רשתות סינטטיות הן ללא החסרונות של רשת ממקור עצמוני (Autologous), אך הן בעלות סכנה של ארוזיה. רשתות ממקור ביולוגי (חיה או גווייה) מפחיתות בצורה משמעותית את סיבוכי הארוזיות, אך קיים סיכוי נמוך להעברת מחלות וירליות או מחלות באמצעות prions. בנוסף, בשימוש ברשתות ממקור גוויה דווח על כישלונות בטווח קצר של ניתוחים לצניחת אברי האגן.

סקירה זו תעסוק בפיתוח הרשתות ובגישות הכירורגית החדשנית להשתלתן ברצפת האגן.

הניתוחים הקלאסיים הנרתיקים לתיקון צניחת השלפוחית (ציסטוצלה) או הרחם קשורים לשיעור גבוה של חזרת הבעיה (10-30%). בין הסיבות השכיחות לצניחת קירות הנרתיק לאחר הניתוחים הקלאסיים יש למנות:

בחירה לא נכונה של הניתוח

שימוש לא נכון בסוג חוטים (נספגים לעומת לא נספגים או ספיגה מושהית)

העדר ניסיון כירורגי מספק

פגמים ברקמת החיבור של החולה

פגמים במנגנון ריפוי הצלקות הניתוחיות

יתר לחץ תוך בטני קבוע

סיבות אלו הביאו להכנסת רשתות לתיקונים של צניחת קירות הנרתיק, בדומה לכירורגים הכללים המשתמשים ברשתות לתיקון בקעים בקיר הבטן, ובכך מפחיתים את שיעורי ההישנות. השימוש ברשתות בעשור האחרון הלך והתרחב בכירורגיה הנרתיקית, כאשר באחד המחקרים ההשוואתיים הפרוספקטיביים הראשוניים של Julian וחב' ב-1996 דווח ירידה משמעותית בשיעור ההישנות בעזרת רשתות Marlex לקיר הקדמי (מ-33% ל-0%) אך במקביל דווח על שיעורי ארוזיות של 25%. מכאן ואילך התרבו הדיווחים על יעילותן של רשתות במניעת חזרה של צניחת קירות הנרתיק, אך נעשה גם מאמץ לפתח רשת "אידיאלית" בגלל שיעור הסיבוכים הגבוה יחסית של הרשתות הקיימות.

הרשת ה"אידיאלית" אמורה להיות בנויה מחומר:
הניתן להשתלה בגוף Biocompatible

אינרטי

אינו מעורר תגובה אלרגית או זיהומית

סטרילי

לא קרצינוגני

ניתן להשגה ואינו יקר מידי

עמיד ללחצים מכאניים

קיימים סוגי חומרים שונים המשמשים בכירורגיה לתמיכת או תיקון רקמות, כגון רשתות לתיקון שברים בקיר הבטן, משתלים לתיקון פגמים כלי דם ועוד. סווג של סוגי החומרים מהן עשויות רשתות אלו תואר ע"י Amid , כאשר הסיווג מתייחס לחוד לרשתות סינטטיות או ממקור ביולוגי.

מהנתונים שהצטברו בשנים האחרונות על עמידות הרשתות השונות לכירורגיה של רצפת האגן והסיבוכים של השימוש ברשתות, הדרישה היא שרשת סינטטית אופטימאלית לכירורגיה של רצפת האגן תהיה מונופילמנטית עם חורים "גדולים" בין הסיבים. קיימים היום פיתוחים חדשים של רשתות מעורבות המכילות מרכיבים ביולוגיים וסינטטיים או לחלופין רשתות המכילות מרכיבים שונים של חומרים - "צפופים" יותר ו"צפופים" פחות.

פיתוח הרשתות הסינטטיות והביולוגיות ושילוב של מחטים או מוליכים מתאימים להחדרתם, ייצר מערכות מסחריות של רשתות עם המחטים התואמות. כך נולדו המערכות הקיימות לתיקון לדני של צניחת קירות הנרתיק. שתלים אלו עשויים מחומרים סינטטיים או ביולוגים , ומטרתם להפחית את שיעורי החזרה של הצניחה. הגישה הייחודית לכירורגיה זו היא החדרת המחטים מחוץ לנרתיק, והבאת קצות המחטים לנרתיק ע"מ לקבע את הרשתות באזורים גבוהים באגן.

הערכות המכילות רשת ואליה מחוברות רצועות לקיבוע הרשת, וכן המחטים המתאימות להשתלת הרשת. בארץ קיימות ערכות של מספר חברות, שהשכיחות שבהן הן של חב' AMS ושל חב' Johnson & Johnson. הערכות של חב' AMS קרויות Perigee ו-Apogee ויתרונם בכך שמספקים את השתלים וכן את המחטים המתאימות להחדרת השתלים. לתיקון הקיר הקדמי משתמשים בגישה דרך הממברנה האובטורטורית בשתי נקודות בכל צד.

בסיום מעברי המחטים - הרשת יושבת לתמיכה בבסיס השלפוחית. לתיקון הקיר האחורי משתמשים בהחדרת מוליך דרך ה- Ischiorectal fossa עד קרוב ל-Ischiac spine, וכך נוצרת תמיכה חדשה מכיפת הנרתיק ועד הפרינאום.

חברת Johnson & Johnson פיתחה מערכת שתלים הקרויה Prolift המכילה ערכה לתיקון של הקיר הקדמי של הנרתיק, הקיר האחורי או תיקון מלא של צניחה שלמה של קירות הנרתיק. השתל מורכב מרשת לא צפופה של Polypropilene ומושתלת באופן דומה באמצעות דוקרנים החודרים ל-Ischiorectal Fossa בתיקון אחורי או דרך ה-Obturator Membrane בתיקון קדמי. Cosson וחב' דווחו על ניסיון רב מרכזי עם טכניקה זו על 693 חולות, כאשר שיעור הסיבוכים היה מינימאלי.

מניסיוננו נראה שהגישה הכירורגית החדשנית להשתלת הרשתות היא בטוחה, ללא סיבוכים משמעותיים תוך - ניתוחיים, והתוצאות הראשוניות נראות מבטיחות. אנו זקוקים לתקופת מעקב ארוכה יותר על מנת לבחון את יעילות הניתוחים הנ"ל לאורך זמן.

לסיכום, דיווחים ראשוניים הראו ירידה משמעותית של שיעורי החזרה של צניחות הנרתיק לאחר שימוש בשתלים בטכניקה הייחודית שפורטה. קיים חוסר של עבודות הבוחנות יעילות הטכניקות החדשות והחומרים החדשים המצויים בשוק, אך ברור שהם יתפסו נתח חשוב בכירורגיה זו בעתיד, בעיקר במקרים של ניתוחים חוזרים. ההוריה לשימוש בשתלים בניתוחים לדניים עדיין לא ברור, בין אם נמצאים בשימוש במקרים חוזרים או בנשים עם גורמי סיכון ידועים. בנוסף עדיין לא נמצאה הרשת האידיאלית, וקיימת מחלוקת בין העוסקים בתחום זה אם להשתמש ברשתות לא נספגות סינטטיות, רשתות ממקור ביולוגי או רשתות מורכבות (הכוללות מרכיב סינטטי וביולוגי). לפיכך יש לבחור בקפידה רבה את ההוריות לשימוש ברשתות, ולהסביר לכל חולה את מגבלות הידע בשימוש ברשתות, ובעיקר את סיבוכי החשיפות (ארוזיות) שיכולות להיווצר משימוש זה.

לאתר רפואת נשים שיבא הריון, לידה, גינקולוגיה ופריון.

דר. מני אלקלעי הוא מנהל השרות לאורוגינקולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש ח. שיבא, תל השומר

בואו לדבר על זה בפורום צניחת רחם, דליפת שתן ובעיות בתחום האורוגינקולוגיה.