הגלולה: בת 40 ועדיין מונעת

הגלולה נגד הריון חוגגת גיל מופלג: למעלה מארבעים שנה משתמשות בה נשים ברחבי העולם. כיום כמאה מיליון נשים משתדלות לזכור לקחת את הגלולה מדי יום. במהלך חייה, הגלולה ידעה עליות ומורדות, וגם שינתה את תכולתה. הדור הראשון של הגלולות הכיל פי 10 פרוגסטין ופי 4 אסטרוגן ביחס לגלולות הנפוצות כיום. המינונים גבוהים של שני ההורמונים לוו בתופעות לוואי כגון כאבי ראש, בחילות, רגישות בחזה או עלייה במשקל, וכן בשכיחות גבוהה יותר של היווצרות קרישי דם, שבץ ואוטם שריר הלב, בשל האסטרוגן במינון הגבוה.

בגלולות של היום, שהן מהדור השלישי, מינון האסטרוגן הוא נמוך עד 20 מיליגרם. מינון נמוך זה מאפשר מניעת הריון יעילה תוך הפחתת הסיכונים ותופעות הלוואי שהוזכרו קודם לכן. מינון הפרוגסטין הופחת אף הוא בצורה משמעותית.

כיום, גם נשים שאינן יכולות לקבל אסטרוגן, כמו נשים מניקות, יכולות להשתמש בשירותיה הטובים של הגלולה. גלולות המכילות פרוגסטין בלבד, ולא אסטרוגן, קיימות בשוק. חשוב לזכור שאלו פחות יעילות במניעת הריון. כמו כן, שימוש לא נכון בגלולות פרוגסטין בלבד, כמו לקיחת הגלולה בזמנים לא קבועים במשך היום, מגדיל את הסיכון להרות יותר מאשר בשימוש לא נכון בגלולות המשולבות. בניגוד לגלולות המשולבות, הגלולות ללא האסטרוגן נלקחות בהמשכיות, ללא תקופת הפסקה בין המחזורים.

הגלולות יודעות לתת הגנה במקרי חירום - כמו לאחר יחסי מין לא מוגנים - במה שמכונה היום טיפול הבוקר שאחרי. ניתן להשתמש בגלולות משולבות, רגילות, או בגלולות פרוגסטין בלבד המכילות levenogesterl למניעת חירום, ב-72 השעות הראשונות לאחר התאונה. גלולות פרוגסטין בלבד יעילות יותר מהגלולות המשולבות במניעת חירום וגורמות לפחות בחילות והקאות. אין ספק ששימוש קבוע בגלולות יעיל יותר במניעת הריון, אך האפשרות להשתמש בגלולות לצורך מניעת חירום מהווה יתרון ברור.

גלולת הבוקר שאחרי נמכרת בישראל תחת השם פוסטינור 2. היא פועלת למניעת הריון באחת משתי דרכים: ראשית, היא מונעת ביוץ; שנית, היא עוצרת את השתרשות הביצית המופרית ברחם, במקרה שכבר היה ביוץ והתרחשה הפרייה. למעשה מדובר בשתי גלולות, אשר את הראשונה מהן נוטלים מיד לאחר גילוי יחסי המין הלא מוגנים, ואת השניה 12 שעות לאחר מכן. לאחרונה אישר משרד הבריאות למכור את הגלולה הזאת ללא מרשם רופא.

ראוי להדגיש ששימוש קבוע בגלולת "היום שאחרי" אינו מומלץ. ראשית, בגלל תופעות הלואי שתיארנו, ושנית, מכיוון שהן מגדילות את הסיכון להופעת ציסטות בשחלות ושיבושי מחזור.

שימוש נכון בגלולות מאפשר מניעת הריון יעילה ביותר. לא נמצא הבדל ביעילות במניעת הריון בין הגלולות המכילות מינון הורמונלי נמוך לגלולות המכילות מינון גבוה. יעילות גבוהה וארוכת טווח במניעה תלויה בשימוש נכון ועקבי. בקרב משתמשות אידיאליות (נשים המקפידות על קיום ההוראות ואינן פוסחות על אף גלולה) רק 1 מתוך 1,000 נשים ייכנסו להריון לא רצוי במשך השנה הראשונה לשימוש. בקרב משתמשות טיפוסיות יותר, הפוסחות על גלולה או מפסיקות את השימוש בגלולות לפרק זמן מסוים כ-60-80 מתוך 1,000 נשים יהרו במשך השנה הראשונה לשימוש.

שימוש לא סדיר מסביר את העובדה ששיעור ההריונות הלא רצויים בקרב נשים המשתמשות בגלולות גבוה לעתים מהשיעור בקרב נשים המשתמשות באמצעים אחרים למניעת הריון.

גלולות פרוגסטין בלבד פחות יעילות במעט מהגלולות המשולבות במניעת הריון, פרט למקרה של נשים מיניקות שבהן יעילותן שווה. גלולות פרוגסטין בלבד אינן מונעות ביוץ בכמחצית מהמחזורים ויעילותן במניעת הריון מבוססת על תכונות אחרות של פרוגסטין, בייחוד יכולת הפרוגסטין לעבות את רירית צוואר הרחם ועל ידי כך להקשות על מעבר הזרע דרך תעלת צוואר הרחם.

מלבד היכולת למנוע הריונות בדרך קלה ולא מלאכותית, כמו קונדומים, לגלולה יש יתרונות רבים נוספים. הראשון בהם הוא העובדה שהגלולה מסדירה את המחזור החודשי. עוד יתרון של הגלולה הוא שהיא עוצרת את אבדן הברזל. שימוש בגלולות גורם להפחתת הדימום הווסתי. נשים המשתמשות בגלולות מאבדות בזמן הדימום הווסתי רק חצי עד שליש מכמות הברזל שמאבדות נשים שאינן משתמשות בגלולות. מחקרים הצביעו על העובדה שרמת הברזל בקרב נשים המשתמשות בגלולות גבוהה בצורה משמעותית מהרמה בנשים שאינן משתמשות.

הגלולות יעילות בהפחתת כאבי וסת, המלווים לעיתים בבחילות, בהקאות ובשלשולים. כמחצית מכלל הנשים סובלות מכאבי וסת בשלב כלשהו בחייהן, ובכ-10% מהמקרים הכאב חזק דיו עד כדי להפריע בפעילות יומיומית. גלולות מהוות טיפול סטנדרטי ויעיל בתופעה זאת. גם כאן, גלולות משולבות יעילות יותר בהפחתת דיסמנוראה מגלולות פרוגסטין בלבד.

כמו כן, במספר מחקרים נמצאה הקלה בסימפטומים של התסמונת הטרום וסתית, בקרב נשים המשתמשות בגלולות מהסוגים השונים.

יש ראיות לכך שהשימוש בגלולות משולבות מפחית בחצי את הסיכוי לחלות בסרטן רירית הרחם ובסרטן השחלות.

ההגנה מפני הסרטן נמשכת שנים רבות (מעל 15 שנה) לאחר הפסקת השימוש בגלולות. הגלולות המשולבות מגינות מפני התפתחות הסרטן על ידי הפחתת קצב חלוקת התאים ברירית הרחם והשחלות. במקרה של סרטן רירית הרחם, המחקרים מראים שבגלולות המשולבות, הפרוגסטין הוא המרכיב העיקרי המגן מפני התפתחות סרטן רירית הרחם. בנוסף, קיימות הוכחות שזריקות פרוגסטין בלבד יעילות אף הן במניעת סרטן מסוג זה. פרוגסטין מונע את היווצרות הסרטן על ידי מניעת השפעת האסטרוגן לחלוקת תאי רירית הרחם. שימוש בגלולות משולבות במשך שנה אחת בלבד, מפחית בצורה משמעותית את הסיכוי להתפתחות סרטן רירית הרחם. ככל שמשך השימוש בגלולות ארוך יותר, פוחתים הסיכויים לחלות בסרטן זה בצורה ניכרת.

מאחר שאפקט הגלולות במניעת סרטן השחלות נמשך שנים רבות וסרטן השחלות מהווה ברב המקרים מחלה פטלית, אפקט ההגנה במניעת סרטן זה באמצעות גלולות הינו בעל חשיבות יתרה שכן שימוש נפוץ יותר בגלולה יביא לירידה בשכיחות הסרטן.

קיימות מספר עדויות לכך ששימוש בגלולות מייצב ואף מעלה את צפיפות העצם, וזו ממשיכה לעלות עם משך השימוש בגלולה. השפעה זו היא כנראה תודות לאסטרוגן הנמצא בגלולות.

הגלולות מסייעות בהגנה מפני ציסטות פונקציונליות בשחלה. בנשים שמשתמשות בגלולה הסיכון להתפתחות ציסטות פוליקולריות קטן ב-1/2 והסיכון להתפתחות ציסטות לוטאליות קטן עוד יותר, כל זאת לעומת נשים שאינן משתמשות בגלולות. גלולות המכילות מינון הורמונלי נמוך אמנם מאפשרות מניעת ביוץ יעילה, אך עקב המינון ההורמונלי הנמוך עדיין קיימת אפשרות להתפתחות זקיקים ולכן קיימת פחות הגנה מפני התפתחות ציסטות.

לפני הכל יש לזכור שהריון ולידה גורמים הן לתחלואה והן לתמותה. ולכן שימוש בגלולה למניעת הריון גם מקטין את התחלואה והתמותה הכרוכים בשני מצבים אלו.

לפיכך כשבאים לדבר על חסרונות הגלולות ועל התחלואה והתמותה הנגרמת כתוצאה מהשימוש בהן, יש לדעת שהתחלואה והתמותה הכרוכים בהריון ובלידה גבוהים מאלו הנגרמים עקב השימוש בגלולה למניעת ההריון, בהסתייגות אחת - בקרב נשים מעשנות ובמיוחד מעל גיל 30, ובקרב נשים עם מחלת יתר לחץ דם. בנשים אלו התחלואה והתמותה הכרוכים בשימוש בגלולות גבוהה יותר מאלו הנגרמים עקב הריון ולידה.

וכעת לחסרונות.

ככל שמינון האסטרוגן בגלולה גבוה יותר, כך שכיחות יותר המחלות הבאות:

אוטם שריר הלב
שבץ מוח
יצירת קרישים בכלי הדם - תופעות טרומבואמבוליות
דלקת ורידים עמוקים

^^אוטם שריר הלב^^

אוטם שריר הלב נדיר בקרב נשים צעירות שאינן מעשנות וללא גורמי סיכון נוספים. ייתכן ששימוש בגלולות מגדיל במידה מסוימת את הסיכון לחלות באוטם שריר הלב, אך הסיכון גבוה בעיקר בקרב נשים מבוגרות המעשנות או נשים הסובלות מיתר לחץ דם. חלק מהמחקרים מראים שהסיכון לחלות באוטם שריר הלב גדל פי 4-1.5 בקרב נשים המשתמשות בגלולות לעומת נשים שאינן משתמשות. יש רושם שככל שמינון האסטרוגן נמוך, כך נמוך הסיכון לחלות באוטם שריר הלב. ברור שכאשר מתווספים גורמי סיכון כמו עישון, יתר לחץ דם וסוכרת לא מאוזנת, הסיכון לחלות באוטם שריר הלב עולה בצורה משמעותית.

^^שבץ מוחי^^

כמו לגבי אוטם שריר הלב , כך לגבי שבץ מוחי. מחקרים נוכחיים מעידים על סיכון גבוה פי שלושה לחלות בשבץ מוחי בנשים המשתמשות בגלולות המודרניות לעומת נשים שאינן משתמשות, לעומת סיכון גבוה פי חמישה בנשים שהשתמשו בגלולות הקודמות. עישון מעלה סיכון פי שניים ולחץ דם מעלה את הסיכוי פי ארבעה עד חמישה. הימצאות מיגרנה מעלה את הסיכון גם היא - פי שניים. לפיכך, על פי המלצת ארגון הבריאות העולמי מתחילת שנת 2000, השימוש בגלולות אינו מומלץ לנשים הסובלות ממיגרנה, במיוחד לאלו בנות 35 ומעלה.

ההפרעה הטרומבואמבולית השכיחה ביותר המיוחסת לשימוש בגלולות היא דלקת ורידים עמוקים - DVT, העלולה להביא לתסחיף ריאה ולמוות. ככל שמינון האסטרוגן בגלולה קטן יותר, הסיכון לתופעה זאת קטן. מ 80 מקרים מתוך 100,000 נשים ירדו בשנים האחרונות מקרי דלקות ורידים עמוקים ל-16 מקרים מתוך 100 אלף בגילאי 24-20 ול- 30 מקרים בגילאי 44-40 מתוך 100 אלף נשים.

^^עליה בלחץ הדם^^

מחקרים רבים הצביעו על עלייה קלה בלחץ דם בנשים המשתמשות בגלולות המכילות מינון אסטרוגן גבוה מ-mg50. אין מספיק נתונים לגבי לחץ דם בקרב משתמשות בגלולות המודרניות עם מינון נמוך של הורמונים. הסיכון לפתח יתר לחץ דם בעקבות שימוש בגלולה עולה עם משך השימוש בגלולה, אולם עם הפסקת השימוש, נרשמת ירידה מהירה בסיכוי לחלות.

מאחר ששילוב של שימוש בגלולות ויתר לחץ דם מעלה את הסיכון לחלות בשבץ או באוטם שריר הלב יותר מאשר מעלים כל אחד מהגורמים הללו בנפרד, השימוש בגלולות, על פי WHO, אינו מומלץ בנשים הידועות כסובלות מלחץ דם גבוה (סיסטולי מעל 140 מ"מ כספית ודיאסטולי מעל 90 מ"מ כספית).

^^הגלולה וסוכרת^^

האסטרוגן שבגלולות מעלה את רמת הסוכר ואף מדכא את תגובת האינסולין לעלייה ברמת הסוכר. ככל שמינון האסטרוגן גבוה יותר, העלייה ברמת הסוכר משמעותית יותר. בנוסף, משוער כי פרוגסטין מגרה ייצור עודף של אינסולין המהווה גורם סיכון להתפתחות טרשת עוררקים - אטרוסקלרוזיס. למרות האמור לעיל, בנשים בעלות ערכי סוכר ראשוניים נורמליים, השימוש בגלולות, המכילות מינון הורמונלי נמוך, אינו גורם לסוכרת.

האם חולות סוכרת יכולות להשתמש בגלולות? נשים סוכרתיות יכולות להשתמש בגלולות המכילות מינון הורמונלי נמוך. בחולות סוכרת שתלויות באינסולין, שימוש בגלולות עם מינונים גבוהים של אסטרוגן עלול לגרום לעלייה בצריכת האינסולין, אולם תופעה זו אינה נפוצה בנשים המשתמשות בגלולות המודרניות.

קיימת המלצה להימנע משימוש בגלולות בנשים החולות בסוכרת למעלה מ- 20 שנה או בסוכרתיות הידועות כסובלות ממחלת כלי דם. נשים שסבלו מסוכרת הריון או בעלות רקע משפחתי של סוכרת יכולות להשתמש בבטחה בגלולות משולבות, ללא צורך בהשגחה רפואית מיוחדת.

^^אבנים בכיס המרה^^

גלולות אינן גורמות באופן ישיר להתפתחות אבנים בכיס המרה, אך מאיצות התפתחות של אבנים בנשים עם כולסטרול גבוה, שהן בעלות נטייה לפתח אבני מרה.
בשל כך ממליץ ארגון הבריאות העולמי שנשים אלו תמנענה משימוש בגלולות.

^^גידולי כבד שפירים^^

גידולי כבד שפירים שכיחים יותר בקרב נשים השתמשו בגלולות. שכיחותן גדולה יותר ככל שמינון האסטרוגן ומשך השימוש בגלולה גבוהים יותר.

^^סרטן^^

נגיף הפפילומה - papillomavirus human - נחשב כגורם הראשי להתפתחות סרטן צוואר הרחם. בנוסף, קיימות מספר עדויות שלשימוש בגלולות תפקיד משני בהתפתחות סרטן זה. מחקרים נוכחיים עקביים למדי במציאת סיכון גבוה במידה מסוימת להתפתחות סרטן צוואר הרחם - עליה של כ 10%, והמחלות המקדימות שלו - עליה של כ-20%, בקרב נשים המשתמשות בגלולות לעומת לא משתמשות עם אותם הרגלי חיים.

רבים המחקרים המראים שישנה עליה בשכיחות גילוי סרטן שד בקרב נשים שנטלו גלולות נגד הריון. הקשר אינו ברור דיו. האם הגורם הוא אבחנה מוקדמת של סרטן שד בנשים המשתמשות בגלולות, השפעת ההורמונים שבגלולה, או שילוב הגורמים.

קיימים מחקרים עם תוצאות סותרות לגבי הקשר בין נטילת גלולות לבין התפתחות סרטן הכבד. יש המראים עליה פי 10 ואחרים שלא מראים עליה זו.

ישנם גם מחקרים המראים עליה בהתפתחות דלקת הכבד מסוג B שהיא אחד מהגורמים להתפתחות סרטן הכבד.

^^ירידה בחשק מיני^^

השימוש בגלולות קשור לירידה בחשק המיני, כנראה על רקע רמה קבועה ובלתי משתנה של הורמוני המין, המסופקים לגוף על ידי הגלולות, בניגוד לרמתם המשתנה באופן טבעי.

^^תגובות בין גלולות נגד הריון לבין תרופות אחרות^^

נטילת גלולות עם תרופות אחרות עלולה לגרום לירידה בהשפעת הגלולות או התרופות האחרות. למשל, דיווח על הריונות ועל דימומים בנשים שנטלו גלולות ביחד עם התרופות הבאות:

תרופות אנטי אפילפטיות - Phenobarbital Ethosuximide Carbamazapine
נגד שחפת - Rifampin
נגד פטריות - Griseofulvin

ולכן המשתמשות בשילובים אלו זקוקים לתגבור באמצעי מניעה נוסף או לעבור גלולות עם מינון הורמונלי גבוה יותר.

גיבוי הכרחי במשך שבוע אחד לפחות לאחר הפסקת השימוש בתרופה. אם מחזור של 21 גלולות מסתיים באותו שבוע, ההגנה הטובה ביותר היא להתחיל את מחזור הגלולות הבא מיד.

גלולות יכולות אף להאיץ את קצב המטבוליזם של תרופות מסוימות ועל ידי כך להגביר את השפעת התרופה. בנשים המשתמשות בגלולות, השפעת תרופות כגון: Theophylline Corticosteroids, Benzodiazepine, גבוהה יותר ולכן נדרש מינון נמוך יותר של תרופות אלה ביחס לנשים שאינן משתמשות בגלולות. גלולות המכילות מינון הורמונלי נמוך מאיצות את המטבוליזם של תרופות מסוימות פחות מאשר גלולות המכילות מינון הורמונלי גבוה.

ד"ר שרגא וקסלר מנהל שני פורומים באתר דוקטורס: פורום גיל המעבר בשיתוף האגודה לקידום בריאות נשים ופורום מחלות המועברות במגע מיני.