סוגיות בבריאות האישה - פרספקיטיבה פמיניסטית

בשיתוף אתר האגודה הישראלית לקידום נשים

המהפיכה הפמיניסטית עלתה לכותרות בזכות דברים שונים ומרובים, זכות בחירה, חתירה לשיוויון, רצון להכרה באישה באשר היא.
אבל אין ספק שאחד הדברים החרותים ביותר בתודעה הקולקטיבית היא המצאת הגלולה, והיכולת של אישה, תהיה מי שתהיה והיכן שתהיה, לשלוט בגופה ובתפקודיו, ולהחליט עבור עצמה ועבור המיניות והפוריות שלה.
נכון שזו רק דוגמא, אבל היא שרירה וקיימת (גם עם בעיני פלגים מסויימים בפמיניזם, לא הראויה ביותר) אז פמיניזם (יש לזכור שלא מדובר פה בארגון אחד אחוד ומסודר, אלא בתהליך ארוך טווח שעבר שינויים ופיתולים רבים לאורך ההיסטוריה) ובריאות - מה בינהם?

הגישה הפמיניסטית לבריאות האישה במערב החלה בביקורת נוקבת על הפרקטיקה הרפואית הפטריאכלית ועל המודל הביו-רפואי שנקודת המוצא שלו הוא הגבר. הפמיניסטיות תרמו רבות לחשיפת חסרונותיהן של גישות רפואיות מסורתיות לגבי נשים. הן הכינו היטב את הקרקע לבניית דגמים חדשניים המעמידים את האישה והחוויה הנשית במרכז.

בשנים האחרונות אנו עדות למעבר מביקורת לביטוי חיובי של ערכים נשיים הן בתיאוריה הפמיניסטית והן במעשים. בתחום הבריאות הושם דגש על הגדרה מחודשת של בריאות, חולי, ריפוי וטיפול במושגים נשיים ובהקשר הנשי.

על מנת להבין ולהעריך את משמעות המפנה הזה, יש לראות אותו על רקע הביקורת הפמיניסטית על הרפואה המודרנית ויישומה בהקשר הישראלי

סוגיה מרכזית בתיאוריה הפמיניסטית היא יחסי הכוח שבין גברים ונשים בחלוקת התפקידים על בסיס מיגדר. לגברים ולעניינים גבריים ניתנים קדימות וחשיבות רבה, ואילו לנשים ולעניינים נשיים ניתנים עדיפות נמוכה וחשיבות מועטה.

במערכת הבריאות, כמו במערכות חברתיות אחרות, נהנים גברים מגישה ושליטה על משאבים, הכנסה, יוקרה וכוח, ואילו הנשים נמצאות בעמדות נחותות יותר. כך למשל רופאים נהנים ממעמד גבוה ומהכנסה גבוהה, ואילו אחיות, שהן ברובן נשים, מצוייות בדרגים התחתונים של המערכת. גם בין מקצועות הרפואה, זוכים המקצועות "הגברים" כמו כירורגיה, נוירולוגיה וקרדיולוגיה להערכה גבוהה יחסית, ואילו רפואת ילדים, רפואת משפחה ופסיכיאטריה, שבהם ניתן למצוא יותר נשים, מוערכים ומתוגמלים פחות.

למרות שנשים מהוות כיום כ- 50% מבוגרי בתי הספר לרפואה, הן עדיין נוטות להתמחות באותם מקצועות "נשיים" מסורתיים. הן מתרחקות מהתמחות במקצועות "גבריים" כמו כירורגיה וגינקולוגיה (Shuval, 1992; Notzer & Brown 1995). התוצאה היא, שמרבית הנשים מרוכזות במערכות הבריאות הראשוניות ובמרפאות הציבוריות, ואינן מועסקות במשרות יוקרתיות יותר.

אין ספק שלדעות קדומות והפלייה יש חלק בקביעת דגמי קריירה, למרות שקשה לאמוד את השפעתם. סטודנטיות ומתמחות מדווחות על מקרים של הפלייה מצידם של מנחים וראשי מחלקות, אשר חסמו באופן אפקטיבי הזדמנויות עבור נשים, בעיקר בתחום הגינקולוגיה והמיילדות. בד בבד, המרכזיות של חיי המשפחה בחברה הישראלית, והעדיפות שניתנת לקריירות של הגברים במשפחה, משפיעות אף הן על קידום הנשים בתחום הרפואה, כמו בתחומים אחרים (Shye, 1991).

המקצועות הפרה-רפואיים, למרות ייצוגן הנמוך של הנשים בדרגים הגבוהים של מערכת הבריאות בישראל, הן מהוות רוב מוחלט (כ- 70%) של עובדי מערכת הבריאות (Shuval, 1991). ושוב, הנשים מרוכזות במה שמכונה מקצועות ה"סיוע" או המקצועות הפרה-רפואיים - סיעוד, עבודה סוציאלית, פיזיותרפיה וכד'. במקצועות אלה, בדרך כלל, עומס העבודה הוא רב והשכר מועט, והם מתאפיינים בפחות אוטונומיה וסמכות מאשר המקצועות הרפואיים.

חלוקת התפקידים המסורתית המאפיינת את העבודה בבית הועתקה, במידה רבה, למערכת הבריאות, כמו גם למקומות עבודה נוספים. הנשים נותנים שירותי תמיכה, טיפוח וטיפול משניים, כשהן אינן מוערכות במידה מספקת ואינן מתוגמלות כראוי. למרות העובדה שבישראל האחיות, העובדות הסוציאליות, המרפאות בעיסוק ואחרות הן בעלות הכשרה אוניברסיטאית, הרי שבהשוואה לעבודה המבוצעת על ידי גברים, נתפשת עבודה "נשית" כפחות מיומנת, אחראית, מחוייבת ורצינית, רק מעצם העובדה שנשים מבצעות אותה.

אם בתוך מערכת הבריאות, עבודתן של נשים אינה מתוגמלת ואינה מוערכת כראוי, הרי שתפקידיהן הבלתי-פורמליים של נשים - כמתווכות בין המשפחה למערכת הבריאות - אינם זוכים להכרה כלל. החברה מצפה מנשים ליטול את האחריות העיקרית לא רק בטיפול בילדים אלא גם בזקנים ובמוגבלים שבמשפחה. למעשה, אלמלא התפקיד שנשים ממלאות בשורה הראשונה של הטיפול הרפואי, הייתה מערכת הבריאות הפורמלית קורסת תחת העול הכבד. ואולם, לא זו בלבד שתרומתן החברתית נתפשת כמובנת מאליה על ידי החברה, הרי שאנשי מקצוע, רק לעיתים נדירות לוקחים בחשבון את הניסיון והמומחיות שנשים צוברות כמטפלות בלתי פורמליות. כתוצאה מכך, לנשים בתפקידי בריאות רשמיים וגם לא רשמיים, יש זכות דיבור והשפעה מועטים בלבד בנוגע להחלטות המשפיעות על בריאותן ועל בריאות בני משפחתן.

מחקרים שעוסקים בתפקידן של נשים כמטפלות משפחתיות, מראים כי בעלי מקצוע בתחום הבריאות הינם לעיתים קרובות הכוחות החזקים ביותר המופעלים על נשים על מנת לחייב אותן להמשיך למלא תפקידים אלה (Anderson & Elfert 1989; Medjuck et al., 1992). כאן טמונה המלכודת: מאחר שנשים לוקחות על עצמן את התפקידים האלה, לעיתים קרובות בלית ברירה, הן נתפשות כמשאב טבעי וזמין. תפישה זו מחזקת את חלוקת העבודה המסורתית בין המינים, מבלי לשאול האם זה צודק וסביר לצפות מנשים למלא תפקידים אלה.

למרות שללא ספק יש סיפוק מסויים בטיפול בבני משפחה, המחיר שנשים משלמות אינו מתבטא רק במתח פיזי ונפשי. לעיתים קרובות יש גם מחיר כספי והקרבה אישית. סקירת המחקר הקנדי בנושא (Medjuck et al., 1992) מראה שאפשרויות תעסוקה של נשים עשויות להיפגע בשל המחויבויות שאינן מאפשרות להן לעבוד שעות ארוכות, לשנות מיקום עבודה, להשתתף באירועים חברתיים או להרשם להשתלמויות מקצועיות. לעיתים קרובות מוסחת דעתם של מטפלים באמצע שעות העבודה, דבר המאלץ אותם לצמצם את השקעת הזמן בעבודה או לוותר עליהן כליל. דבר זה כמובן מצמצם את ההכנסה בדיוק בתקופה שבה תיתכן הוצאה מוגברת לצורך שירותי בריאות, ומחזק את תלות האישה, פגיעותה ובידודה ביחס לגברים ולחברה (Ferguson, 1990).

בישראל כמעט שלא הייתה התייחסות לנושא הטיפול במסגרת המשפחה. ואולם, מחקר משווה של נשות קריירה מצליחות בגיל העמידה בישראל ובארה"ב (Leiblich, 1993), מאיר את הנושא. נמצא כי נשים ישראליות בגיל העמידה, מעורבות הרבה יותר בבריאות של הוריהן, בעוד שחברותיהן האמריקאיות, נאבקות יותר על הישגים אישיים בגיל זה.

חשוב לציין כי ישראל ייחודית בתחום הטיפול הסיעודי לטווח ארוך. חוק ביטוח סיעוד הפך את ישראל למובילה בעולם בתחום הסיוע הכספי ושירותי התמיכה לאלו שדואגים לזקנים בבית. אך עדיין אין מענה מספק לנשים הרבות שממלאות את התפקיד הכפול של טיפול בילדים ובהורים מזדקנים.

כשאנו פונים ליחסים בין הרופאים למטופלים/ות, אנו שוב מוצאים את הגבר בדרך כלל בעמדה הדומיננטית (כמומחה) ואת האישה בעמדה הנחותה (כמטופלת), שכן, נשים משתמשות בשירותי הרפואה לעיתים קרובות יותר מאשר גברים.

המפגש בין הרופאים למטופלים אינו אינטראקציה בין שווים. לרופאים יש ידע רפואי, מיומנויות ומידע על המטופל/ת. הם שולטים בגישה לשירותים, לטכנולוגיות ולתרופות, דבר המציב אותם בעמדת כוח יחסית. לעומת זאת המטופלים נמצאים בעמדה נחותה יותר: הם זקוקים לעצת הרופא או הרופאה, ותלויים בו או בה, לשם גישה לשרותם בסיסיים; הם עשויים להיות חלשים עקב מחלתם; ובדרך כלל אין להם הכשרה רשמית ברפואה. בנוסף לכך, המפגש מתרחש בטריטוריה של הרופא - הוא קובע את משך הבדיקה, סוג הבדיקה ואת המשך הטיפול. בניגוד לנהוג ביחסים אחרים שבין לקוח לנותן השירותים, הרופאים אינם מקבלים או ממלאים הוראות של המטופלים, ותפקודם אינו נשפט על ידי מקבלי השירות, שנתפשים כבלתי כשירים לעשות הערכה שכזאת.

יחסי רופאים-מטופלים עניינו חוקרים חברתיים מזה זמן רב, וקיימת ספרות מחקרית ענפה בנושא זה. התיאוריה הסוציולוגית הקלאסית התמקדה בסיטואציה הטיפולית כמערכת חברתית (Parson, 1951; Szasz 1956). לפי מודל זה, התנהגויות רופאים ומטופלים נקבעות על ידי ציפיות תרבותיות וחברתיות נלמדות. הן מושפעות גם ממעמדם הסמכותי של נותני שירותי הבריאות ומעמדם התלותי של המטופלים.

המחקרים הראשונים התעלמו בדרך כלל ממינם של שני המשתתפים בסיטואציה הטיפולית. ההנחה הייתה כי אין לכך כל השפעה על האינטראקציה או תוצאותיה. הנחה זו נבעה בחלקה מההגדרה של בעל מקצוע, כפי שזה משתקף בניתוח הסוציולוגי הקלאסי. המרכיבים המרכזיים של תפקיד זה היו, לפי הגדרת פרסונס, "נייטרליות רגשית" ו"אוניברסליזם". המרכיב הראשון מתייחס למכניזם ההתרחקות שבעזרתו נמנעים הרופאים מלערב את רגשותיהם בהחלטותיהם הרפואיות; והשני מצביע על הנטייה להתייחס לכל הפציינטים באופן אובייקטיבי ושווה.

ספרות ענפה מצביעה היום על כך שרופאים מערביים אינם מתייחסים לכל המטופלים שלהם באופן שווה, ושהם מגדירים אותם כ"טובים", "רעים", "קלים" או "בעייתיים". יותר ויותר מעריכים שגורמים של מעמד, גזע, ומין המטופלים, משפיעים על המפגש הרפואי. לורבר (1975) מצאה כי רופאים אמריקאיים בבתי החולים התייחסו למטופלים שלא התלוננו או הפריעו לשגרה הרפואית כ"טובים". גם בבריטניה (Stimson 1976) נמצא, כי בקרב רופאים כלליים, ישנה הסכמה רחבה כי נשים "בעייתיות" יותר מגברים וכי מטופלים שסובלים ממחלות פיזיולוגיות שניתנות לטיפול, נחשבים לקלים יותר מאלו שסובלים מבעיות נפשיות או מחלות כרוניות (בעיקר נשים).

ההנחה הפמיניסטית היא שסטריאוטיפים רווחים הרואים נשים כחלשות, תלויות ונוטות להיסטריה, משפיעים לא רק על אופי המפגש הרפואי אלא גם על תוצאותיו. בהשוואה למחלות גברים, מיוחסים הסימפטומים של נשים לעיתים קרובות יותר לגורמים פסיכולוגיים, ותלונותיהן נתפשות כשוליות מחד, או מקבלות משמעות פתולוגית-יתר, מאידך (Miles, 1991, chap. 6; Hamilton 1994). מאחר שמצפים מנשים להציג סימפטומים נפשיים או "בלתי מוגדרים", הן מקבלות הרבה יותר מרשמים לכדורי הרגעה ולתרופות "פסיכוטיות" מאשר גברים (Cooperstock, 1979). נשים מטופלות גם מקבלות פחות מידע ופחות הסברים מאשר מטופלים גברים.

התנועה הפמיניסטית בכלל ותנועת הבריאות בפרט, התמקדו בקשר ההדוק בין מידע לכוח. נטען כי העדר מידע מפחית את האוטונומיה והיכולת להגיע לבחירות משמעותיות, מרחיק מטופלים מקבלת החלטות וכופה עליהם קבלה פסיבית של טיפולים ותהליכים רפואיים. נשים, אשר חונכו להיות כנועות יותר, עשויות להפנות פחות שאלות לרופאיהן ונוטות יותר מגברים לגלות פסיביות בפני הסמכות הרפואית.

תימה חוזרת ונשנית בגישה הפמיניסטית לבריאות היא שהרפואה והטיפול הרפואי משפיעים על נשים יותר מאשר על גברים מאחר שחלק גדול יותר מהחוויה הנשית מתרחש בזירה הרפואית. ואולם, מצב זה לכשעצמו אינו מובן מאליו. חשוב להתייחס להרחבת ההשפעה הרפואית על נשים במחצית השניה של המאה העשרים, לגורמיה ותוצאותיה.

התרחבות תחום הרפואה, המכונה "מדיקליזציה", מקיפה היום תחומים ותהליכים רבים בחיי האישה, שבעבר נחשבו לטבעיים ובלתי נמנעים כמו: התחלת הווסת, היריון, לידה ומנופאוזה, וכן פוריות, אמצעי מניעה, הפלה ואפילו הורות. מעבר לתחומים אלה, הרפואה מתערבת היום גם במראה הפיזי ובתהליך ההזדקנות, דבר המאפשר לנשים לשנות את מראיהן או להראות צעירות יותר, בהתאם לנורמות חברתיות. כמו כן, הועברו לתחום הרפואי הרבה התנהגויות "סוטות" כמו אלכוהוליזם, התמכרות לסמים, הפרעות אכילה והומוסקסואליות.

לרופאים אין תמיד פתרונות לבעיות שצויינו לעיל. ואולם, הגדרתן כמחלות, נותנת לרופא שליטה ב"טיפול" ובתגובה החברתית להן Szasz, 1961; Freidson, 1975). כסוכנים חברתיים בעלי סמכות וכוח, משתמשים הרופאים במעמדם כדי להגדיר לא רק מהם בריאות וחולי, אלא גם מי חולה ומי בריא, מי בכושר ומי אינו בכושר (Ehrenreich & English, 1973). קביעות אלה מושפעות מאוד מציפיות חברתיות ומסטריאוטיפים על בסיס של מיגדר. וכך אפשר ללמוד מהמחקר הפסיכולוגי, כי התנהגות "נורמלית" או "פתולוגית" מוגדרת באופן שונה לגברים ולנשים (Broverman et al., 1970).

כפי שציינה מזמן פיליס צ'סלר (1972) ברב המכר שלה "נשים ושיגעון", נשים שאינן מתאימות את עצמן לתפקידים נשיים מקובלים, נשים שמתוסכלות ושאינן מאושרות מתפקידים מסורתיים בבית או במשפחה, מסתכנות בכך שיצמידו להן תווית של חולות. למעשה, הנשים נתונות במצב ללא מוצא - אם הן שאפתיות ואינן מאושרות בתפקידי הרעייה והאם, הן נתפשות כדוחות את נשיותן באופן נאורוטי; אם הן מאושרות מהקדשת חייהן לבית ולמשפחה, הן מסתכנות בכך שיראו אותן כקשורות באופן "לא טבעי" לילדיהן.

הרפואה, כמו דיציפלינות אחרות, פועלת לפי מודל הרואה את הגבר כמייצג את קנה המידה להשוואה, ואת האישה כסטיה מן הנורמה. במודל שכזה, אירועים כמו וסת, היריון, לידה ומנופאוזה, נתפשים כ"סיבוכים" שדורשים התערבות רפואית.

הטיפול בהיריון ובלידה הפך למוקד העיסוק של ארגוני צרכנים ופמיניסטיות במערב, כנושא השליטה, שוב, מקבל את הדגש העיקרי - מי מחליט מהן האופציות הקיימות, היכן אפשר ללדת, מידת השימוש בטכנולוגיה או בטיפול פולשני, מתי יש להשתמש בתרופות.

המעבר מלידה בבית ללידה בבתי חולים, נטל מהנשים כמעט לחלוטין את האפשרות להשפיע על תהליך הלידה (Oakley, 1981; Romalis, 1985; Graham & Oakley, 1986). ברגע שהן נכנסות למרחב הרפואי, עליהן לציית להחלטות הרופאים, בנוגע לתהליכים שהן עוברות במהלך הלידה.

הנשים בצפון אמריקה הצליחו להגיע להישגים של ממש בתחום זה, ולידה בסיוע מיילדת נפוצה כיום הן בבתי יולדות והן בבתי חולים. ואילו בישראל, משרד הבריאות מערים קשיים על נשים הרוצות ללדת בביתן, בין השאר, על ידי מתן מענקי לידה רק לנשים שילדו בבתי החולים. זאת ועוד, הדרישות שצריך לעמוד בהן על מנת לקבל תעודת מיילדות בישראל, קשות מאשר במרבית הארצות. המועמדת צריכה להיות בעלת תואר אחות מוסמכת, עם נסיון של שנה אחת לפחות בעבודה, לפני שהיא יכולה להתקבל לקורס מיילדות בן 9 חודשים. יש בתהליך ארוך זה כדי לרפות את ידיהן של הנשים הרוצות לעסוק במקצוע.

כיום, מספרן של הנשים היהודיות בישראל היולדות בביתן, הוא מזערי. גם מספרן של הנשים הערביות היולדות בביתן מהווה פחות מאחוז אחד מכלל הלידות במגזר הערבי (כולל אלו שאינן מספיקות להגיע לבית החולים בזמן). בשנים האחרונות, התחרות בין המחלקות ליולדות הובילה להיענות רבה יותר להעדפות היולדות כמו למשל: נוכחות בן הזוג בלידה והשארת הילוד עם אמו בחדר. ואולם, אפשרויות הבחירה בנוגע לנושאים הקשורים לתהליך הרפואי עצמו הינן מוגבלות ביותר. מחקר "שביעות רצון הלקוח", שנערך בעשר מחלקות ליולדות ברחבי הארץ על ידי מכון ברוקדייל של הג'וינט (Ivankovski et al., 1994), מצא כי 87% מהיולדות ילדו בשכיבה על הגב, למרות שרק כמחציתן הביעו העדפה לתנוחה זו. 48% מהנסקרות עברו אפיזיוטומה (חיתוך הפות), ל- 38% עשו חוקן, 68% היו מחוברות לאינפוזיה תוך-ורידית ו- 78% היו מחוברות למוניטור מעקב אחר העובר - למרות שכולן הביעו התנגדות מפורשת לכך.

בשנות השישים המוקדמות, עוד ניתן היה למצוא התייחסות למחזור החודשי כמוגבלות אינהרנטית ב-Journal of Obstetrics and Gynecology. כפי שנכתב באחד המאמרים, "ידוע שנשים סובלות לפחות כמה אי נוחיות במשך חלק משלבי מעגל הפוריות, המלווה לעיתים קרובות במצוקה פיזית ונפשית רבה. מקובל לחשוב שמודעותה של האישה למוגבלות הטבועה בה, יוצרת אצלה שינויים נפשיים נוספים, שהם מצידם יוצרים שינויים פיזיים הבאים לידי ביטוי בתגובות הכלליות של הגוף, וכתוצאה מכך מתהוות בעיות שהן מעיינו של הרופא שחייב לטפל בהן" (ציטוט אצל רותמן עמוד 75).

מרבית הרופאים והספרות הרפואית מתייחסים למנופאוזה כאל "תסמונת חסר הורמונים", או "מחלת חסר", וממליצים על טיפול הורמונלי על מנת לתקן "בעיה" זו ובעיות אחרות (כמו: אי-פוריות, הפלות, דימום וסתי כאוב וכד'). כך, ברב-מכר שכותרתו "נשים לעד" (Wilson, 1968), מתייחס רופא אמריקאי לרמות האסטרוגן כאל "אינדקס הנשיות" של האישה, והמניפולציות שעושים בו הרופאים, נועדו למנוע את אובדן הנשיות.

בכנס שערכה שדולת הנשים בישראל בשנת 1991 בנושא "בריאות נשים בישראל" התייחס פרופ' צבי פלחי ל"בלות" כאל הנושא הבוער ביותר שעל סדר היום ברפואת הנשים. "האישה סובלת מגלי חום, חלק מהנשים עובר דיפרסיה, אך הנשים אינן מוכנות לקבל טיפול לטווח ארוך (הכוונה לטיפול הורמונלי - א.א.) זה חלק מתפקידנו, הקשור לחינוך ולשינוי דפוסי התנהגות. יש לשכנע גם את אוכלוסיית הרופאים שאכן יש צורך [בטיפול]" (פלטי, 1991, עמוד 104).

התמריץ הנרחב שניתן לשימוש באסטרוגן על מנת לשחזר נשיות ולהתגבר על "תסמונת חסר ההורמונים", מעיד על אי היכולת לראות את הפסקת הווסת כחלק נורמלי ממעגל החיים של למעלה ממחצית האוכלוסיה האנושית. פמיניסטיות רואות בגישה זו תוצר נוסף של המודל הרפואי הגברי המכני, המתייחס לגוף הנשי כאל דבר הדורש טיפול, שליטה והשגחה, ואל הנשיות כמשהו שמגיע באריזה ונתון למניפולציות (Rothman, 1984).

את הנשים בתקופה המנופאוזה מושכים לתוך המעגל הרפואי, בכך שמגדירים את מצבן כמחלה הניתנת לריפוי (Frey, 1981). תסמינים שונים כמו דיכאון, נדודי שינה, חרדה ואיבוד תיאבון מיוחסים אז ל"גיל המעבר". ואולם, לא כל הנשים חוות את המנופאוזה באותו אופן ובאותו אינטנסיביות. כמו כן, נשים מעל לגיל חמישים סובלות מתסמינים רבים הקשורים למחלות מסוכנות כמו מחלות לב, סרטן ובמיוחד סרטן השד, וכן אוסטאופורוזיס ומחלות אחרות שמשפיעות רבות על איכות חייהן.

המודל הרפואי המודרני מתבסס על השקפת עולמם של רופאים מראשית המאה, שראו את הנשים כמוגבלות על ידי מערכת הרבייה שלהן. (סביר יותר שהגבילו אותן בעליהן ורופאיהן, אשר שיתפו פעולה על מנת להשאיר את הנשים במקומן "הראוי" בבית). בריאות האישה הוגדרה באופן מצומצם סביב מערכת הרבייה, ותחום ההתמחות בגינקולוגיה התפתח על מנת לטפל בצרכים הרפואיים של נשים. דבר זה שיחרר את שאר המחקר הרפואי מהצורך לעסוק בנשים ואפשר לו להתמקד בגברים, אותם קל יותר לחקור בהעדר גורמים מפריעים כמו הורמונים ומחזור חודשי. כתוצאה מכך, ממצאים מניסויים קליניים בגברים, מוכללים גם לגבי נשים, ומכאן לא רחוקה הדרך למתן אבחנה לקוייה וטיפול לקוי, על כל המשתמע מכך.

דוגמא בולטת לתופעה זו ניתן למצוי בתחום המניעה והטיפול במחלות לב. למרות העובדה שמחלות לב כליליות (CHD) הינן גורם מוות מוביל אצל נשים, כמו אצל גברים, המחקר התעלם בדרך כלל מהנשים. כך למשל, תוצאותיו של מחקר אמריקאי שהתפרסם בשנת 1988, ושמומן בכספי המדינה, הראו שאספירין מוריד את הסיכון של גברים לחלות בהתקף לב ב- 44%. אותו פרופסור לרפואה מאוניברסיטת הרוורד, שבדק את השפעת האספירין על כ- 22,000 רופאים, לא הצליח לקבל מהמכון הלאומי לבריאות תקציב לעריכת אותו מחקר על נשים (המחלקה לרפואה באונ' ג'ורג'טאון, 1993). מצב זה חזר על עצמו במחקר אורכי במשך 15 שנים, שבדק את השפעת הורדת הכולסטרול על מחלות לב אצל גברים אמריקאים, בעלות של 142 מליון דולר; וניסוי נוסף (Intervention Trial Multiple Risk Factor) שקיבל את הכינוי ההולם "Mr. Fit", בדק 13,000 גברים בעלות של 17 מליון דולר (Business Week, Hamilton, 1993). מתוצאות מחקרים אלו לא ניתן להקיש דבר לגבי נשים, מאחר שרמת הכולסטרול אצלן עולה בדרך כלל לאחר המנופאוזה, והיא מושפעת ממשתנים נוספים כגון השימוש באמצעי מניעה הורמונליים.

מחקר ישראלי ארוך טווח, שנמשך 23 שנה, בדק את הגורמים התורמים למוות ממחלות לב כליליות (CHD) אצל 10,000 גברים בשירות המדינה. מחלות לב אצל נשים ישראליות זכו לתשומת לב מעטה, למרות העובדה שההבדל בין המינים בתמותה ממחלות לב בישראל, קטן מאשר ברבות מהארצות המערביות. היום ידוע כי מצבן של נשים ישראליות בזמן ולאחר התקף לב גרוע משל גברים (Ifrach 2000). הן מגיעות לבית החולים במצב תפקודי נחות יותר, החלמתן איטית יותר ויש להן סיכוי רב יותר למות בזמן האשפוז או בשנה שלאחר שחרורן מבית החולים.

הגיל הגבוה יותר שבו נשים לוקות במחלות לב, אינו מהוה הסבר מספק לכך שקיימים הבדלים בין גברים לנשים בתוצאות הטיפול. לכן עלתה ההשערה שהסיבה לכך נובעת מהעובדה שנשים נשארות לעיתים קרובות יותר ללא בן זוג או מערכת תמיכה. בהעדר מערכת כזו, הן עשויות לדחות פניה לסיוע רפואי או ניתוחים (Herman et al., 1993). בתחלואה יש לתמיכה חברתית תפקיד חשוב הן במניעה והן בהחלמה, ואילו בידוד ובדידות מגבירים את הסיכונים. המחקר הישראלי מאשר את הטענה שגברים נהנים ממערכת תמיכה רחבה יותר מאשר נשים כאשר הם חולים במחלות קשות (אווה אשכול).

הסבר אחר ניתן למצוא במחקרים אמריקאיים, שמייחסים הבדלים בין המינים בתגובות למחלות לב לדעות קדומות של רופאים ולנטייה שלהם להתעלם מסימני אזהרה מוקדמים אצל נשים (Kahn, 1990). רופאים רבים מניחים שנשים מוגנות על ידי הורמונים עד גיל המנופאוזה. כתוצאה מכך מוחמצות הזדמנויות להתערבות מונעת וטיפול מוקדם, וכפועל יוצא מכך נשים מגיעות בדרך כלל לאשפוז בבתי החולים, כשמצבן הגופני מדורדר ופגיע יותר מאשר גברים.

ח"כ תמר גוז'נסקי יזמה בשנת 1994 דיון בכנסת בתחלואת לב אצל נשים, על מנת להביא לתודעת הציבור את המגמות הנ"ל וכדי לתת תמריץ לעריכת מחקרים נוספים. כאשר הועלתה ההשערה שרופאים ישראלים מתעלמים מתסמינים של מחלות לב אצל נשים, מחה קרדיולוג צעיר על המסקנה שרופאים מפלים לרעה את הנשים. "רופאים אינם מזניחים נשים", הוא אמר. "אנחנו פשוט מיומנים יותר בזיהוי תסמינים גבריים משום שספרי הלימוד מבוססים על גברים". על זה השיבה ח"כ גוז'נסקי "תקרא לזה איך שאתה רוצה. אני חושבת שאנחנו מדברים על אותה תופעה".

הספרות הפמיניסטית שמה דגש מיוחד על הקשר שבין רפואה לסקסיזם. מאחר שתאוריות העליונות הגברית מבוססות על הבדלים ביולוגיים שבין גברים לנשים, הרי שלמדע הרפואה מיוחס תפקיד חשוב בהגנה על הנחות היסוד העומדות בבסיס הסקסיזם (Ehrenreich & English, 1973). את ההבדלים הביולוגיים בין המינים רותמים כדי להצדיק קיומם של תפקידי מיגדר מסורתיים, שבהם הגבר מבצע משימות יצרניות, מועילות ואוניברסליות במישור הציבורי, והאישה מבצעת פעולות טיפוח בלתי-יצרניות במישור הפרטי. חלוקת תפקידים זו, מספקת את ההצדקה הרציונלית לאי השוויון בין גברים ולנשים, ושמציגה את חוסר הסימטריה כדבר טבעי, בלתי נמנע ואף רצוי.

הדגש על תכונות ביולוגיות נתונות, מביא להזנחה של גורמים פסיכו-חברתיים והשפעתם על בריאות וחולי. עד לאחרונה, כמעט ולא היתה התייחסות לקשר בין בריאות, והיבטים חברתיים בחייהן של הנשים, השונים באופן דרמטי מאלו של הגברים. נשים חשופות לסיכונים תעסוקתיים הקשורים במקומות עבודה, כמו גם למה שהסוציולוגית הבריטית לזלי דוייאל (1991) מכנה הסיכונים של שממון הבית - הדיכאון והעייפות הנובעים מהטיפול בילדים ובבית. גם העוני מהווה סיכון בריאותי לנשים, וכמוהו האלימות במשפחה - איום ממשי וקרוב שבפניו האישה עומדת חסרת אונים. פרידה פלטיאל (1988) הקנדית מציינת כי הקשר בין עבודות נשים לבין ערכן של נשים, עשוי להשפיע עמוקות לא רק על בריאותן הנפשית אלא גם על בריאותן הפיזית. ואף על פי כן, היבטים אלה של חיי הנשים כמעט שאינם מוכרים במחקר הרפואי.

מחקר אורכי יחיד במינו, שנערך בישראל בקרב 360 זוגות נשואים, מצא מתאם גבוה בין דיווח על מחלות לבין מצוקה חברתית, במיוחד בקרב נשים (Salzberger, 1990). במשפחות המוגדרות כנתונות במצוקה מתונה או חריפה, לאורך תקופה של עשר שנים, גדל שיעור הירידה בתפקוד אצל נשים כתוצאה ממחלה ב- 35%, לעומת 58% אצל גברים. נשים, להבדיל מגברים, נטו גם לדווח על בעיות בריאות שונות, שהן ייחסו להריונות וללידות, סיבוכים מתמשכים של מחלות עבר ולחצים במשפחה. בין התחלואים שהוזכרו לעיתים הקרובות ביותר היו הפרעות נפשיות ודיכאון.

הממצאים של זלצברגר מתיישבים עם תופעה די אוניברסלית בחברות מודרניות: בעוד שתוחלת החיים של נשים ארוכה יותר מזו של גברים, הן מדווחות על יותר בעיות בריאות מאשר גברים, משתמשות יותר בשירותי בריאות, וסובלות יותר ממוגבלות מתמשכת. אופיי וגודלם של ההבדלים בין המינים, משתנים כמובן בהתאם לגיל, מעמד כלכלי ומוצא אתני. ואולם, המגמה הכללית נשארת קבועה (Verbugge, 1976; Doyal, 1990; Apfel, 1982).

הדגש שמושם במודל הביו-רפואי המסורתי על הגורמים האנטומיים והביולוגיים למחלות, אלא גם להדגשת יתר של מערכות האברים בגוף לעומת האישה כמכלול שלם. כמו כן, המודל הביו-רפואי מדגיש יותר מחלות וריפויין לעומת בריאות ומניעת מחלות. בישראל, כמו בשאר ארצות המערב, יש כיסוי נרחב יותר של שירותים טיפוליים למקרים אקוטיים, וכיסוי מועט יחסית לטיפול לטווח ארוך במקרים כרוניים, טיפול מניעתי וחינוך לבריאות. בישראל קיימים שירותים מניעתיים טובים במיוחד לפני ואחרי לידה, תכנית חיסונים רחבה בבתי הספר וטיפול סיעודי ארוך טווח. ואולם, שירותים רבים המוגדרים כראשוניים בארצות אחרות, כמו: תכנון המשפחה ואמצעי מניעה, בדיקת שד שגרתית, בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן צוואר הרחם, טיפולי שיניים וסוגי ייעוץ שונים, חסרים בסל השירותים בבסיסי שנקבע בחוק הבריאות הממלכתי.

כך למשל, למרות שנשים ישראליות סובלות משיעור גבוה יחסית של סרטן השד, רק 17% מהנשים מעל לגיל חמישים ניצלו את הזכאות שלהן לבדיקת ממוגרפיה ללא תשלום ב- 1994. שיעור זה נמוך מאוד בהשוואה למקובל באירופה ובארצות מערביות אחרות. מייחסים זאת לאי ציוד של רופאי משפחה בהנחיות המקובלות לסיקור מוקדם (גד רנרט, מידע בע"פ).

ההתמקדות באברים ובחלקים הנפרדים של הגוף, מביאה לפיצול הטיפול בנשים. ניתן להשוות את המצב לבדיקת פיל על ידי קבוצה של עיוורים. כל אחד בודק חלק אחר של הפיל ומסתמך על נסיונו המוגבל, בלי לתפוס את המכלול (Johnson & Hoffman, 1994).

אולי ההבחנה החודרת ביותר שעולה מהתאוריה הפמיניסטית לבריאות, היא שהבעיה אינה ביולוגית או פיזיולוגית. שורש הבעיה טמון בכוח ובעוצמה, בכל האופנים שהם משפיעים על חיינו, כפי שתואר לעיל. מכאן נובעת הדרישה של התנועה הפמיניסטית, שמרחיקה לכת מעבר לשליטה על גופינו בלבד. הדרישה היא לשליטה על האפשרויות החברתיות הפתוחות בפנינו, ולהשפעה על אותם המוסדות שמגדירים את האפשרויות הללו.

ברור כי בריאות הנשים תקודם, בסופו של דבר, על ידי שינוי חברתי, כלכלי ופוליטי רחב יותר. ברמה הבסיסית ביותר נשים זקוקות לתעסוקה, להכנסה ולהטבות סוציאליות הולמות. הן זקוקות גם לשירותים חברתיים ולתמיכה על מנת להקל את משא כפל התפקידים בבית ובעבודה. הן צריכות להרגיש שהמשימות שהן ממלאות מוערכות על ידי החברה. על כך עלינו לראות את פעילותינו למען קידום בריאות האישה כחלק מהמאבק הרחב יותר לקידום מעמד האישה.

הביקורת הפמיניסטית בכלל וכלפי הרפואה בפרט מובילה לחשיבה מחודשת המעמידה במרכז את האישה וערכים נשיים. הספרות הזאת עוברת היום מביקורת על הגישה הפטריאכלית והפטרנליסטית ברפואה, לפיתוח מודל אופרטיבי חיובי לטיפול בצרכים הבריאותיים הייחודיים של נשים. עקרונות התנועה הזאת, המוצגים להלן, יכולים להנחות ולכוון את המאמצים שלנו בישראל לקדם את בריאות האישה.

1. ראשית, יש להכיר בעובדה שבריאות האישה אינה מוגבלת למערכת הרביה. מעבר לאברים האלה, יש לאישה מערכות רבות אחרות שהן שונות באופן מהותי ממערכות גבריות.

2. אנו זקוקות למודל שבו האישה היא נקודת המוצא. במסגרת מודל שכזה, הווסת, ההריון והמנופאוזה יתפשו כאירועים נורמליים במעגל החיים של האישה, ולא כ"סטיות" מהנורמה הגברית. במערכת בריאות המתמקדת באישה, רופאים ילמדו לאבחן בסימני אלימות ולטפל הן במתעללים והן בקורבנותיהם; לא נסתפק בכריתת השד כטיפול בסרטן השד; הממסד הרפואי יכוון למצוא את הקשר בין גורמים סביבתיים והתנהגותיים לבין דרכים למניעה, כפי שנעשה בתחום מחלות הלב של גברים; יעשה מאמץ להתמודד עם דיאטות היכולות להביא להפרעות אכילה אצל נערות צעירות; עם תופעת בריחת סידן - שמתחילה לעיתים אחרי לידות, באמצעות תזונה נכונה והכנסת סידן לתפריט, כדי להפחית את הסיכונים לאוסטיאופורוזיס בגיל מבוגר, ועוד.

3. אנו זקוקות למודל לטיפול ראשוני המבוסס על בריאות ולא על חולי, על מניעה ולא רק על ריפוי. עלינו לתמוך בגישה ציבורית כוללת לבריאות, המשתפת את המטופלת בתהליכים הבריאותיים, מגבירה אוטונומיה ואחריות אישית, ודוגלת בייצוג רחב של הציבור בתכנון ובקבלת ההחלטות בנושאי בריאות. מעל לכל, יש לשפר זמינות של מידע הרלוונטי לנשים, על מנת שיוכלו לקבל החלטות המבוססות על ידע, בכל הנוגע לבריאותן ובריאות בני משפחתן.

4. אנו זקוקות למודל שיכיר במורכבות של תפקידי האישה בחברה ובצרכים הנשיים; מודל שיהיה רגיש לנושאים הקשורים למיגדר, אבל גם לגיל, מוצא אתני והשתייכות חברתית, כלכלית ודתית. הבריאות היא נושא שיש בו את הפוטנציאל לגשר על הפרדות אלה. ואולם, הדרישות למערכת הרפואית, צריכות לייצג התנסויות והעדפות נשיות במובן הרחב ביותר. כאשר אנו דורשות שיתוף ואפשרות בחירה בזמן הלידה, אסור לשכוח שלנשים רבות אין את האפשרות לבחור את האמצעים למניעת הריונות בלתי רצויים; וכאשר אנו דורשות התחשבות ונוחות במפגש הרפואי, עלינו לזכור כי לגבי נשים מסויימות - באזורים כפריים, עולות חדשות או ערביות - הבעיה של זמינות השירותים הבסיסיים, מאפילה על נושא האיכות.

5. פיתוח מודל טיפולי-רפואי המבוסס על צרכים נשיים דורש זיהוי מוקדם של צרכים אלה. כיום נשים הן רוב בלתי נראה במערכת שמתפקדת כאילו הן מהוות מיעוט. עלינו להביא את הרוב הדומם הזה לקידמת התמונה הן במחקר הרפואי והן בטיפול הרפואי. מדיניות המקדמת את בריאות האישה, חייבת להתבסס על מחקר שיטתי ומקיף של הבדלי מגדר בחולי, ושל הסיבות שעומדות בבסיס הבדלים אלו. יש לצעוד מעבר למאפיינים הביולוגיים של הנשים, לקראת תפקידן כרעיות, אמהות, בנות ועובדות ולקראת ההשפעה שיש לכך על בריאותן הפיזית והנפשית.

6. כנושא מורכב, יש להתייחס לבריאות נשים בתוך מסגרת אינטרדיציפלינריות, לא רק בתחום הרפואה, אלא גם בין רופאים והמקצועות הפרה-רפואיים, כולל עובדים סוציאליים, אחיות, פסיכולוגיים ועובדי מערכת הבריאות הציבורית.

7. עלינו לפתח מנהיגות בנושא בריאות נשים, ולהבטיח ייצוג של נשים באותם גופים שמקבלים החלטות ומקצים משאבים שמשפיעים על בריאותן של נשים. לאחיות, עובדים סוציאליים ואחרים שעובדים ישירות עם נשים יכולה להיות תרומה חשובה למאמץ זה שיבטיח שקולן של הנשים ישמע, ויובטח להן מקום בתוך המבנה הרפואי.

8. לפני כ- 60 שנה, רפואת הילדים קראה תיגר על התפישה השלטת כי ילדים הם רק מבוגרים קטנים, וכי מחלותיהם הן וריאציה של מחלות מבוגרים. לפני זמן לא רב התפתחה הגריאטריה כתחום התמחות שהכיר בכך שהזקנים הינם קבוצה עם צרכים ייחודיים. הגיע הזמן להעניק לציבור הנשים תשומת לב העולה בקנה אחד עם ילדים וקשישים.

בשנות השבעים, תנועת הבריאות של נשים בארה"ב עודדה נשים לדרוש שליטה על גופן, בעיקר על תפקודי הרבייה שלהן. פעילות בתחום בריאות הנשים פנו ליצירת קליניקות אלטרנטיביות שהופעלו על ידי נשים. אולם, כפי שד"ר דיאנה פלשר העירה באסיפת הפתיחה של האגודה לקידום בריאות נשים, הנשים התקדמו עד מאוד והיום זה פשוט לא מספיק. היום עלינו לדרוש שיכירו בבריאות האישה כתחום התמחות ספציפי בתוך המבנה הרפואי (פלשר, 1995). מחובתנו לדרוש כי נשים יוכרו כבנות אדם בפני עצמן, השונות מגברים, אך זכאיות להשקעה שווה במחקר, שירותים והכשרה מקצועית שייענו על צרכיהן המיוחדים.

הדחף למודל רפואי המבוסס על מגדר (gender-specific medicine) חייב לבוא מנשות מקצוע, מארגוני נשים וכן מצרכניות של שירותי בריאות עצמן. דרישה הולכת וגוברת מצד נשים ופעילות שטח יכולה לסייע לדחיפת השינוי מלמטה. ואולם, אנו זקוקות גם לשינויים מבנים מלמעלה, כדי לענות באופן יעיל על הדרישה מצד הצרכניות והמטופלות. על כן, העיסוק בבריאות האישה חייב לכלול חינוך והכשרה של אנשי מקצוע. דבר זה דורש רפורמה רדיקלית במבנה של תחומי ההתמחות, תכניות הלימודים בבתי הספר לרפואה ובספרי הלימוד.

ברור אם כן, שנושא בריאות האישה מורכב ורב פנים. בוודאי יקח זמן לתקן את הטעון תיקון ולהגדיר מחדש את בריאות האישה במושגים נשיים. אולם, הגדרת נשים במושגים נשיים אינה בעיה שהיא ייחודית לרפואה. זה נושא פמיניסטי מהותי, ויש לטפל בו בהקשר הכולל של נסיונותינו לשפר את מעמדן של הנשים ולהסיר את המחסומים משיתופן המלא כשוות בחברה.