מה חדש במדע? כולסטרול

כולסטרול הנו גורם הסיכון העיקרי למחלות לב וכלי דם, המהוות גורם התמותה והתחלואה מספר 1 בישראל ובמערב: מחלות לב קוטלות למעלה מ 17 מיליון איש בשנה, כמחצית ממקרי מוות בעולם המערבי נגרמים כתוצאה ממחלות לב. על פי נתוני משרד הבריאות, טרשת העורקים גורמת מדי שנה לכ- 7,000 מקרי מוות: ובהם 2,000 מהתקפי לב ו- 5,000ממחלות איסכמיות אחרות הנגרמות מטרשת העורקים.

יתפרסמו הנחיות רפואיות חדשות לטיפול ומניעה של טרשת עורקים, הנגרמת מכולסטרול גבוה - עיקר השינוי בהמלצות החדשות הוא ההנחיה להפחית את רמות הכולסטרול הרע (LDL-כולסטרול) בחולים בסיכון גבוה, לרמות נמוכות משמעותית מאלה שנחשבו עד כה לרצויות ומספיקות.

החברה לחקר מניעה וטיפול בטרשת עורקים, האיגוד הקרדיולוגי בישראל ואיגודים נוספים במסגרת ההסתדרות הרפואית פירסמו לאחרונה הנחיות ישראליות חדשות לטיפול בשומני הדם. הנחיות אלו "מיישרות קו" עם ההנחיות הבינלאומיות האמריקאיות, ששונו אף הן לאחרונה. הצורך בשינוי ההנחיות נולד בעקבות התוצאות של מספר מחקרים בינלאומיים רבי משתתפים שהתפרסמו לאחרונה וביניהם: HPS, PROVE-IT, ASCOT-LLA, ALLHAT-LLT, REVERSAL. מחקרים אלו הוכיחו כי חולים בסיכון גבוה "נהנים" מהפחתה נוספת בערכי ה- LDL-כולסטרול לרמה נמוכה מ 100 מ"ג/דצ"ל.
עיקרי השינויים בהנחיות החדשות, שפורסמו בעיתון המקצועי "הרפואה", הם ערכי מטרה נמוכים יותר מאי פעם, בעיקר בחולים בסיכון גבוה כגון חולי לב עם גורמי סיכון נוספים או
חולי סוכרת עם מחלת לב. בחולים אלו ההמלצה היא להגיע לערכי LDL- כולסטרול נמוכים מ- 70 מ"ג/ דצ"ל לעומת 100 מ"ג/דצ"ל בעבר. ערכי המטרה של קבוצות אחרות גם הן הופחתו בהתאמה.

על פי ההנחיות החדשות, יש להתחיל טיפול תרופתי במינון שיביא להפחתה של 30-40% לפחות ב LDL כולסטרול, כלומר סימבאסטטין (סימוביל, סימבקור) 20-40 מ"ג או מינונים בעלי יעילות מקבילה של פרבאסטטין (ליפידל), לובאסטטין (לובאליפ) או פלובאסטטין (לסקול). במקרים רבים, טיפול זה אינו מספיק בכדי להוריד את הכולסטרול לרמות הרצויות. אולם כאשר מכפילים את מינון הסטטין, מקבלים ירידה נוספת ברמת הכולסטרול של 6% בלבד. בנוסף, ככל שעולים במינוני הסטטינים, גדלה גם שכיחות תופעות הלוואי.
לדברי פרופ' ד. צבעוני, מנהל המחלקה הקרדיולוגית, בי"ח שערי צדק ונשיא האיגוד הקרדיולוגי, "המצב בארץ ובעולם דומה מאוד. כשני שליש מהסובלים מעודף כולסטרול אינם מגיעים לערכי מטרה, למרות הטיפולים הקיימים".
השינויים בהנחיות יוצרים אתגר גדול במיוחד למערכת הרפואית, שהתקשתה עד כה לעמוד אפילו בערכי המטרה הקודמים. על מנת להתמודד עם האתגר החדש והקשה יותר, כוללות
ההמלצות המעודכנות שתי תרופות נוספות: איזיטרול וקרסטור, אשר אינן כלולות כיום בסל הבריאות הממלכתי, ומינונים גבוהים של ליפיטור.
על פי ההנחיות החדשות, כאשר המטופל אינו מגיע לערך המטרה שלו בטיפול ההתחלתי, ניתן לשנות את התרופה לסטטין יעיל יותר (כגון ליפיטור או קרסטור) או להוסיף מעכב ספיגת כולסטרול במעיים (איזיטרול).

סטטינים:
-------------
סטטינים הנם אבן הבניין הראשונה בכל טיפול ברמות כולסטרול גבוהות, כפי שהוכח במחקרי תחלואה ותמותה בינלאומיים רבי משתתפים.
ליפיטור הנה תרופה ותיקה ממשפחת הסטטינים עם פרופיל יעילות ובטיחות מוכח. מחקרים שפורסמו לאחרונה הראו כי מתן ליפיטור במינונים גבוהים (40-80 מ"ג) מאפשר ליותר חולים בסיכון גבוה להגיע לערכי המטרה של LDL-כולסטרול, עם פרופיל בטיחות טוב, תוך ירידה משמעותית בתמותה ותחלואה לבבית וכן בשבץ מוחי לעומת פלצבו או טיפולים מקובלים.

קרסטור הינו סטטין חדש, והיעיל ביותר בהורדת רמת LDL כולסטרול (Ref: Jone et al) קרסטור למשל מאפשר ל- % ניכר מהחולים להגיע לרמת ה LDL כולסטרול הרצויה עבורם, כבר במינון התחלתי של 10 מ"ג.

מעכב ספיגת כולסטרול:
-----------------------------------
איזיטרול הינה תרופה ראשונה בקבוצה פרמקולוגית חדשה, מעכבי ספיגת כולסטרול,(Cholesterol Absorption Inhibitor) לעומת הסטטינים, המונעים את יצור הכולסטרול בכבד, מונעת איזיטרול את ספיגתו במעיים. איזיטרול, ניתנת בד"כ בשילוב עם סטטינים, ומביאה לשליטה בשני מקורות הכולסטרול בגוף גם יחד. תוספת של איזיטרול לכל סטטין
במינון הנמוך ביותר מביאה ליעילות מקבילה למינון הגבוה ביותר של אותו סטטין. לאיזיטרול פרופיל סבילות ובטיחות טובים.
לדברי פרופ' ד. חרץ, מנהל המכון לחקר ליפידים וטרשת עורקים, מרכז רפואי ע"ש שיבא, תל השומר "חיוני לכלול את התרופות החדשות איזיטרול וקרסטור ומינונים גבוהים של ליפיטור בסל הבריאות. מדובר בכלי נשק יעילים בידיהם של הרופאים, שיאפשרו להביא יותר חולים לערכי המטרה של רמות LDL-כולסטרול. מערכת הבריאות משקיעה הון בטיפול בנזקי הכולסטרול, בדמות התקפי לב, אירועים מוחיים וצנתורים. רפואה מונעת משופרת.

הצורך בשינוי ההנחיות נולד בעקבות התוצאות של מספר מחקרים בינלאומיים רבי משתתפים שהתפרסמו לאחרונה וביניהם: HPS, PROVE-IT, ASCOT-LLA, ALLHAT-LLT, REVERSAL. מחקרים אלו הוכיחו כי חולים בסיכון גבוה "נהנים" מהפחתה נוספת בערכי ה- LDL-כולסטרול לרמה נמוכה מ- 100 מ"ג/דצ"ל.

עיקרי השינויים בהנחיות החדשות, שפורסמו בעיתון המקצועי "הרפואה", הם ערכי מטרה נמוכים יותר מאי פעם, בעיקר בחולים בסיכון גבוה כגון חולי לב עם גורמי סיכון חמורים נוספים או חולי סוכרת עם מחלת לב. בחולים אלו ההמלצה היא להגיע לערכי LDL- כולסטרול נמוכים מ- 70 מ"ג/דצ"ל לעומת 100 מ"ג/דצ"ל בעבר. ערכי המטרה של קבוצות אחרות גם הן הופחתו בהתאמה.

נקודות חשובות הראויות לציון בהמלצות 2005 :
1. בחולים עם מחלת לב כלילית (CHD) וגורמי סיכון חמורים נוספים רמת הLDL-כולסטרול הרצויה היא 70 מ"ג/דצ"ל בהמלצת הקודמות הערך היה 100 מ"ג/דצ"ל.

2. בכל חולה סוכרת עם מחלת לב כלילית יש להגיע לערכי LDL-כולסטרול של 70 מ"ג/דצ"ל בהמלצות הקודמות הערך היה 100 מ"ג/דצ"ל.

3. בכל חולה במחלה כלילית ובפרט בחולי סוכרת, יש לטפל בסטטינים על מנת להפחית את רמת ה- LDL-כולסטרול לפחות ב- % 40 - %30 ולערך הנמוך מ- 100 מ"ג/דצ"ל (הנמוך מביניהם).

4. בחולים עם סיכון בינוני - גבוה לפתח מחלת לב רצוי להגיע לערך LDL-כולסטרול של 100 מ"ג/דצ"ל. הומלץ לתת טיפול תרופתי גם במטופלים עם ערכי ערכים LDL-כולסטרול בין 100 מ"ג/דצ"ל ל- 130 מ"ג/דצ"ל בהמלצות הקודמות הערך התחתון המומלץ היה 130 מ"ג/דצ"ל.

5. יש לטפל בערכי LDL-כולסטרול גבוהים תוך 10 ימים מאירוע לבבי לא היה בהמלצות הקודמות.

6. ערכי הטריגליצרידים המומלצים ירדו ל- 150 מ"ג/דצ"ל בהמלצות הקודמות הערכים היו 200 מ"ג/דצ"ל.

בואו לדבר על כך בפורום קרדיולוגיה

גורמי סיכון - גורמים המגבירים את הסיכון לסיבוכים שונים כגון מחלת לב כלילית / קורונארית, שבץ מוחי ומחלות אחרות (ראה ערך).

התקף לב - מוות של רקמת שריר בלב עקב אספקה לא סדירה של דם מחומצן ללב.

טריגליצרידים - קבוצה של שומנים שהינה מרכיב עיקרי של שומן בגוף ומקור חשוב לאנרגיה הנדרשת לגוף.

טרשת העורקים - מחלה שבה יש היצרות של כלי דם עקב הצטברות שומנים וחומרים אחרים אל דפנות העורק (פלאק). הפלאק עלול לגרום לחסימה של כלי הדם.

כולסטרול - מרכיב שומני של קרומי התאים בגוף החי ושל הורמונים סטרואידים. רמות גבוהות של כולסטרול מעלות את הסיכון למחלות לב וכלי דם.

כולסטרול כולל (Total cholesterol) - הערך של הכולסטרול בדם, הכולל LDL כולסטרול, HDL כולסטרול, VLDL כולסטרול.
ליפידים - חומרים המסיסים בשמן ולא מסיסים במים.

מחלת לב כלילית / קורונארית - פגיעה בתפקודים חשובים של הלב עקב הפרעה באספקת הדם ללב. בדרך כלל נגרם עקב היווצרות טרשת בעורקים המובילים דם ללב.

ניתוח מעקפים - מבוצע בחולים עם היצרות של העורקים. המנתח מעביר חלק מווריד או עורק ממקום אחר בגוף, ומשתיל אותו כך שהם עוקפים את האזור החסום בעורק. כך נוצר מעקף בו יכול דם לזרום מסביב לעורק עם ההיצרות.
עורק - כלי דם שדרכו עובר דם מחומצן מהלב לחלקי הגוף השונים.

עורקים כליליים / קורונאריים - העורקים המעבירים דם לשריר הלב.

שבץ מוחי - הפרעה באספקת דם למוח עקב חסימה או דימום של כלי הדם המובילים דם למוח.

שינוי בסגנון חיים - גישה המדברת על הפחתת הסיכון למחלות לב וכלי דם. כוללת הפחתת כמויות כולסטרול ושומנים רווים בדיאטה, ירידה במשקל, הפסקת עישון, פעילות גופנית.

NCEP -National Cholesterol Education Program - פאנל מומחים השייך לארגון הבריאות הלאומי האמריקאי (NIH) המפרסם דו"ח המלצות לטיפול ברמות גבוהות של כולסטרול.

HDL-High Density Lipoprotein ("כולסטרול טוב") חלקיקים הנושאים כולסטרול מהרקמות השונות לכבד ועוזרים במניעה של הצטברות כולסטרול בדפנות כלי הדם.

LDL -Low Density Lipoprotein ("כולסטרול רע") חלקיקים הנושאים כולסטרול לרקמות שונות בגוף והעלולים לשקוע בדפנות העורקים.