שלא נדע: ביטוח מחלות קשות

תחום הרפואה בישראל מתקדם מאוד וכיום כבר יש תרופות וטיפולים שמצילים חיים, אך לעתים קרובות עולים לכותרות סיפורים קורעי לב על ילדה שזקוקה להשתלה דחופה, ילד שחייב לקבל טיפול בחו"ל או אמא שתלויה בתרופה יקרה שעשויה להציל את חייה. כאשר מדובר על טיפולים בחו"ל, עלותם יקרה מאוד ומשפחה עם משכורת ממוצעת לא יכולה לעמוד בעול הכבד שפתאום נופל עליה, אלא אם כן היא מצליחה לגייס כסף בזכות מסע התרמה מהיר או אם יש לה ביטוח בריאות למחלות קשות.

ביטוח במצבים של קטסטרופות משתנה בהתאם לפוליסה, אך באופן כללי מדובר על מצב רפואי המחייב הוצאה משמעותית במהירות ושאין חלופה במערכת הבריאות הציבורית, כמו למשל תרופות מצילות חיים הנמצאות מחוץ לסל הבריאות, השתלות וניתוחים בחו"ל.

"מערכת הבריאות בישראל טובה", אומר ד"ר אודי פרישמן, מומחה לביטוח בריאות. "אבל מכיוון שהמדינה קטנה יש תרופות שלא זמינות בארץ ומחלות נדירות שיש ניסיון מועט כיצד לטפל בהן, כמו גידולים סרטניים נדירים או מומי לב, הדורשים ניתוחים מורכבים ובארץ אין מספיק נסיון במקרים מסוימים. מדי שנה כ-1,000 אנשים עוברים טיפולים רפואיים בחו"ל ובמרבית המקרים הטיפולים ממומנים על חשבון חברות הביטוח".

"חשיבותם של ביטוחי הבריאות רבה", מוסיף עו"ד טל זהבי, מומחה בתחום דיני הנזיקין והביטוח. "דוגמה לכך היא ביטוח המפצה במקרה של גילוי מחלות קשות. במקרה והתגלתה מחלה כגון סרטן, הפיצוי החודשי של ביטוח הלאומי יהיה בשיעור 2,000 שקל בלבד. אולם אם יש ביטוח המפצה בעת גילוי מחלה קשה, המבוטח יהיה זכאי לקבלת פיצוי ראוי שיאפשר לו להתקיים בכבוד ולהילחם במחלה ללא הקשיים הכלכליים הנלווים לכך".

ישנן תרופות מחוץ לסל ולפני שרוכשים את הפוליסה חשוב להבין את המושגים כדי לדעת על אילו תרופות יש ביטוח:

תרופות יתום - מיועדות לטיפול במחלות נדירות. מכיוון שיש מספר מצומצם יחסית של חולים במחלות הנדירות, לחברות התרופות אין הצדקה כלכלית לפתח ולשווק אותן ולכן מחירן יקר מאוד. על-פי הערכות ארגון הבריאות העולמי, ישנן כ-6,000 מחלות נדירות הפוגעות ב-6% מהאוכלוסייה בעולם.

תרופות OFF LABEL - אושרו כיעילות עבור מחלות מסוימות אך לא אושרו לטיפול עבור מחלות אחרות, אף שיעילותן הוכחה. אפשרות נוספת היא שהתרופות אושרו רק בחלק מהמדינות.

רבים מבוטחים בביטוח קבוצתי במסגרת מקום העבודה שלהם. ביטוחים אלה זולים יותר בדרך-כלל מהביטוחים הפרטיים. עלות ביטוח בריאות פרטי לקטסטרופות היא כ-60-80 שקל למשפחה ובביטוח קבוצתי העלות היא מחצית מסכום זה. העלות משתנה גם בהתאם לגיל ובביטוחים פרטיים מבטחים רק אנשים בריאים.

ד"ר פרישמן סבור שמהרגע שתינוק נולד כדאי לבטח אותו בביטוח קטסטרופות, מכיוון שישנם אירועים שלא נתונים לשליטתנו כמו מחלות קשות, והעלות הכספית של טיפול להצלת חיים היא גבוהה מאוד.

חשוב לעשות את הביטוח לאחר שמתייעצים עם אנשי מקצוע שמבינים בתחום ויש לקרוא טוב את תנאי הפוליסה. לפני שעושים את הביטוח מומלץ לבדוק נתונים חשובים כמו עלות השתתפות עצמית, כל כמה שנים משתנה הפרמיה, התנאים הנדרשים לכיסוי ניתוח או השתלה בחו"ל, המקרים בהם מממנים תרופות מחוץ לסל, באילו מקרים אין כיסוי והאם מדובר בפיצוי כספי חד פעמי או פיצוי חודשי לתקופה זמן ידועה מראש.

כאשר מתעוררת בעיה רפואית כלשהי כמו צורך בניתוח בחו"ל, תרופות יקרות וכדומה, יש להודיע לחברת הביטוח בהקדם האפשרי. בנוסף, חשוב מאוד לצרף לטופס התביעה את מלוא המסמכים הרפואיים התומכים במצב הרפואי של המבוטח ומומלץ לתעד את כל הפניות שנערכות לחברת הביטוח באמצעות עותקים.

"מתן תמונה מלאה ככל שניתן לחברת הביטוח יגרום לחברה להכיר במקרה ולשלם תגמולים מהר ככל הניתן", מסביר עו"ד זהבי ואף ממליץ להתייעץ עם עורך דין אשר ידאג לאינטרסים של המבוטח. "כמו כן, אם חברת הביטוח שוללת את הכיסוי הביטוחי מכל סיבה שהיא יש להתייעץ עם עורך דין באשר לסיבת הדחייה; במידת הצורך עורך הדין ימליץ על הגשת תביעה לבית המשפט".

כידוע, כשהכל מתנהל כשורה, כולם מרוצים אבל ישנם לא מעט מקרים בהם אנשים מבקשים לקבל את הזכויות המגיעות להם וחברות הביטוח טוענות שלא מגיע להם תשלום או שמסכימות לתת סכום מסוים, הנמוך משמעותית מבקשת המבוטח. "חשוב לציין שחברות הביטוח אינן פועלות בזדון; כאשר התביעה שמוגשת להם אינה ברורה או חסרה, הדבר יכול לגרום לשלילת הפיצוי", אומר עו"ד זהבי. "כאשר חברת הביטוח דוחה את התביעה יש לברר את הסיבה לדחייה וכאשר הדחייה אינה בדין, קורה לא אחת שלאחר התערבות של עורך דין, חברת הביטוח חוזרת בה מהדחייה".

בואו לדבר על זה בפורום ביטוח משלים - כללית מושלם, מכבי זהב ועוד.