מרשם לצרות: התמכרות לתרופות

רובנו נוטלים תרופות במרשם רופא באופן אחראי, אך קיימת עלייה בשימוש בתרופות מרשם שלא לצרכים רפואיים בישראל, וייתכן מאוד שהדבר קשור במסרים המגיעים אלינו מסדרות טלוויזיה שונות ("סימפסונס", "האוס" ועוד). באופן עקרוני, כל תרופת מרשם יכולה לשמש לצורך התמכרות, אך קיימים מספר סיווגים של תרופות המנוצלות לצרכים אלה יותר מאחרות. בחמש השנים האחרונות יש עלייה מתמדת בשימוש בתרופות הרגעה, תרופות נוגדות דיכאון וכדורי שינה. תרופות נגד חרדה, שבתור אפקט צדדי גורמות לאיבוד תיאבון, מעולם לא היו זמינות כל כך, וריטלין הפך להיות סם פופולרי במועדונים ובקרב סלבריטאים.

בעוד מבוגרים מגיל 65 ומעלה מהווים רק 13% מהאוכלוסייה, הם מהווים שליש מנמעני תרופות המרשם. מרשמים מרובים ו/או לטווח ארוך במבוגרים יכולים להוביל לשימוש מוטעה. האוכלוסייה המבוגרת נמצאת בסיכון לשימוש לרעה בסמים, ולנטילה מכוונת של תרופות שאינן נחוצות מבחינה רפואית. בנוסף לתרופות מרשם, אחוז גבוה מהאוכלוסייה המבוגרת נוטל תרופות שניתן לרכוש ללא מרשם רופא וכן תוספי מזון. בהתחשב בשינויים בעיכול תרופות המופיעים עם הגיל, השילוב של תרופות מרשם עם תרופות ללא מרשם יכול להוביל לתוצאות חמורות.

מבוגרים הנוטלים בנזודיאזפינים נמצאים בסיכון מוגבר לליקויים קוגניטיביים, המובילים למעידות אפשריות (מה שעשוי לגרום לשברים בירכיים ובאגן), כמו גם לתאונות רכב. הליקויים הקוגניטיביים הפיכים, והם חולפים לאחר הפסקת נטילת התרופות. על פי מחקרי מגדר, נראה כי לנשים נרשמים עד 55% יותר מרשמים מאשר לגברים, בעיקר לסמים נרקוטיים ולתרופות נוגדות חרדה. עם זאת, גברים ונשים מראים, פחות או יותר, את אותו שיעור השימוש לרעה בתרופות מרשם. יוצאת מן הכלל היא אוכלוסיית המתבגרים, גילאי 12-17. באוכלוסייה זו, נשים מועדות יותר מגברים לשימוש בתרופות פסיכוטרופיות שלא לצורך רפואי. כמו כן, על פי מחקרים נראה כי נשים נמצאות בסיכון גבוה יותר לשימוש במאלחשים נרקוטיים ובסמי הרגעה שלא לצרכים רפואיים.

משפחת האופיאטים

כאשר הם נלקחים בהתאם להוראות הרופא, סמים אופיאטיים הם משככי כאב יעילים, הודות ליכולות האלחוש היעילות וההקלה בכאב. על פי מחקרים רבים, כאשר נטילת האופיאטים מנוהלת בהתאם, שימוש רפואי קצר טווח הינו בטוח ורק לעתים רחוקות ממכר או גורם לתלות. התמכרות לאופיאטים מוגדרת כדחף בלתי נשלט לצרוך את הסם, למרות תוצאות הצריכה, ותלות מתרחשת כאשר הגוף מתרגל ומסתגל לנוכחות הסם בו, ומתבטאת בתסמיני גמילה כאשר נטילת הסם מופחתת או מופסקת. שימוש חד פעמי אך בכמות גדולה עשוי לגרום לדיכוי נשימתי ואף למוות.

התרופות הנכללות בקבוצת האופיטאטים הן מורפיום, קודאין, אוקסיקונטין וכדומה. מורפיום, לדוגמה, משמש לעתים קרובות לפני ניתוחים ואחריהם, כדי להקל כאבים קשים במיוחד. קודאין, לעומת זאת, משמש לטיפול בכאבים מתונים יותר. כמו כן, קודאין יכול לשמש להקלה בשיעול ובשלשול.

סמים אופיאטיים פועלים על המוח והגוף על ידי היקשרות לחלבונים מסוימים, הנקראים קולטני אופיאטים ונמצאים במוח, בחוט השדרה ובמסלולי הקיבה והמעיים. כאשר הסמים נקשרים לאותם קולטני אופיאטים, הם חוסמים את תפיסת הכאב. הם יוצרים תחושת נמנום, בחילה, עצירות, ובכמות מסוימת גם עלולים לדכא את הנשימה. כמו כן, הם מייצרים תחושת אופוריה, על ידי תיווך תחושת העונג. תחושת העונג מועצמת עבור אלה המשתמשים באופיאטים לצרכים שאינם רפואיים. אוקסיקונטין, לדוגמה, מוסנף או מוזרק על ידי מכורים בכדי להעצים את ההשפעות האופוריות שלו, ובו-בזמן שימוש כזה מגדיל את הסיכון לתוצאות רפואיות חמורות, כגון מנת יתר.

תסמיני הגמילה מסמים אופיאטיים כוללים חוסר מנוחה, כאבי שרירים ועצמות, אינסומניה, שלשול, הקאות, זרמי קור ותנועות רגליים בלתי רצוניות. קיימות מספר אפשרויות טיפוליות לסוג זה של התמכרות. הטיפול כולל תרופות כגון naltrexone, methadone ו-buprenorphine, כמו גם ייעוץ התנהגותי. טיפול לטווח הארוך מצריך ניקוי רעלים. אמנם ניקוי רעלים איננו טיפול בפני עצמו, אבל זהו צעד ראשוני לצורך הקלה בתסמיני הגמילה, בזמן שהמטופל מתרגל להיות נקי מהסם. בכדי שהטיפול יהיה יעיל, ניקוי מרעלים צריך להתרחש לפני תחילת טיפול ארוך טווח המצריך התנזרות מוחלטת או טיפול המשלב תרופות.

תרופות הרגעה

מדכאי מערכת העצבים המרכזית, שלעתים מכונים סמי הרגעה, מאיטים את פעילות המוח. בשל מאפיין זה, סמים מסוג זה יעילים בטיפול בחרדה ובהפרעות שינה. התרופות הנכללות בקבוצה זו הן ברביטורטים (תרופות הרגעה הנרקחות ממלח של חומצת ברביט) ובנזודיאזפינים. תרופות מסוג ברביטורטים, כגון mephobarbital ו- pentobarbital sodium, משמשות לטיפול בחרדה, מתח והפרעות שינה. לשמחתנו תרופות אלה בפיקוח הרבה יותר הדוק בארץ, ולא נתקלים פה במקרים כמו המקרה של מייקל ג'קסון, שקיבל pentobarbital sodium ומת ממנת יתר. תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים, כגון diazepam, chlordiazepoxide HCl, clonazepam ו- alprazolam, משמשות לטיפול בחרדה, בתגובות מתח חריפות ובהתקפי חרדה. תרופות אלה לא אמורות לשמש חולים לטווח ארוך.

מרבית התרופות מקבוצה זו משפיעות על המוח על ידי הנוירוטרנסמיטר GABA, המפחית פעילות מוחית. סמים מקבוצה זו מגבירים את פעילות GABA, ובדרך זו מגבירים את תחושת הנמנום או ההשפעה המרגיעה, המועילה לסובלים מחרדה או מהפרעות שינה.

מעבר להשפעות המועילות והחיוביות שיש לתרופות המדכאות את מערכת העצבים המרכזית, הן בעלות פוטנציאל לשימוש לרעה, ועל כן יש להשתמש בהן רק על פי הוראות רופא. בימים הראשונים לנטילת התרופות, המטופל לרב חש מנומנם וחסר קואורדינציה, אך ככל שהגוף מתרגל לסם, תחושות אלה מתחילות להיעלם. שימוש בתרופות אלה לאורך זמן יביא לפיתוח סבילות לסם, וייווצר צורך במינונים גבוהים יותר ליצירת ההשפעה הראשונית. שימוש ממושך עשוי לגרום לתלות גופנית, וכאשר הטיפול יופחת או יופסק, יופיעו תסמיני גמילה. מכיוון שכל הסמים מקבוצה זו פועלים על ידי האטה בפעילות המוחית, כאשר מטופל פוסק מליטול אותן, הפעילות המוחית מואצת ויוצאת מכלל שליטה, והסיכוי ללקות בהתקף עולה.

גמילה מבנזודיאזפינים אמנם בעייתית, אך אינה מסכנת חיים, בעוד שגמילה משימוש ממושך בתרופות אחרות המדכאות את פעילות מערכת העצבים המרכזית עשויה לערב סיבוכים מסכני חיים. למטופלים המכורים לתרופות מסוג זה לא מומלץ לנסות להיגמל בכוחות עצמם מכיוון שתסמיני הגמילה עשויים להיות בעייתיים ואף מסכני חיים. על המטופלים לעבור ניקוי רעלים רפואי ומבוקר, משום שעל מינון הסם להיות מופחת בהדרגה. ייעוץ בהחלט יכול לסייע. גם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, המתמקד בשינוי תבניות החשיבה של המטופל, ציפיותיו והתנהגותו, יחד עם לימוד כישורי התמודדות על מצבי חיים מלחיצים, יכול להועיל.

לעתים קרובות, התמכרות לסמים המעכבים את פעילות מערכת העצבים המרכזית מתרחשת לצד התמכרות לסמים אחרים כגון קוקאין או אלכוהול. במקרים אלה, על המסגרת הטיפולית להתייחס לכל ההתמכרויות השונות.

טיפולים

שתי השיטות העיקריות לטיפול בהתמכרות לתרופות מרשם הן טיפול התנהגותי וטיפול תרופתי. הטיפול ההתנהגותי מעודד את המטופל להפסיק להשתמש בסם, ומלמד אותו לתפקד ללא הסם, לעמוד בפני ההתאוות ולהימנע ממצבים שבהם עשויה להתרחש מעידה. טיפול התנהגותי, כגון ייעוץ אישי, משפחתי או קבוצתי, ניהול מצבים וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, יכול לסייע למטופל לשפר את מערכות יחסיו האישיות ואת היכולת לתפקד בעבודה ובקהילה.

בהתמכרויות מסוימות, כגון התמכרות לאופיאטים, ניתן לטפל בעזרת תרופות. טיפול תרופתי זה סותר את השפעת התרופות שאליהן מכור המטופל על המוח וההתנהגות, ויכול להפחית את תסמיני הגמילה, לטפל במנת יתר או לעזור להתגבר על ההתאוות. למרות שהן טיפול התנהגותי והן טיפול תרופתי עשויים להיות יעילים בטיפול בהתמכרות לסמים, מחקרים העלו כי שילוב של השניים יהיה היעיל ביותר.

בנוסף, ישנן שיטות טיפול חדשניות כמו גרייה מגנטית מוחית ( TMS) ונוירופידבק. TMS הוא טיפול שמזרז את תהליכי גמילה ומקטין משמעותית את הסבל של החולה. טיפול זה קיבל אישור FDA להקלת תסמיני דיכאון, אך ישנם מחקרים רבים שמדווחים על יעילותו במגוון רחב של התמכרויות. היתרון הגדול של הגרייה המגנטית למוח הוא שללא כאבים וללא הרדמה אנו מצליחים להפעיל מערכות שלמות במוח בעזרת הפעילות של הסליל האלקטרומגנטי.

טיפול בשיטת נוירופידבק אינו חודרני, והמדידה של הפעילות החשמלית של מוח מתבצעת על ידי הצמדת אלקטרודות לראש של המטופל. כדי לאסוף מידע מקיף ככל הניתן על הפעילות המוחית ממוקמות האלקטרודות באזורים שונים על פני עור הקרקפת. במהלך הטיפול מתבקש המטופל לצפות בסרט וידיאו, ותוך כדי הצפייה להעלות או להוריד גלים מסוימים עד שהוא יוצר את דפוס גלי המוח המבוקש.

נוירופידבק מבוסס על עיקרון של תהליך למידה ממושך, שבו המוח לומד לייצר את סוג הגלים המבוקש. לכן תוצאות הטיפול אינן נראות באופן מיידי ונדרש זמן מספק ללמידה בטרם יירשמו הישגים טיפוליים. טיפול בשיטת נוירופידבק מתאים למגוון רחב של הפרעות, ביניהן הפרעות קשב וריכוז, הפרעות חרדה ודיכאון, הפרעות תקשורת, הפרעות שינה והתמכרויות.

הכותבים מנהלים את מיינד קליניק - מרכז לטיפולים מתקדמים בתל אביב

בואו לדבר על זה בפורום התמכרויות אבחון וטיפול.