שב"ן: ביטוח בסיסי משתלם יותר

האם משתלם לשלם יותר לתכניות הפרימיום של הביטוח הנוסף בקופות החולים? לא בטוח: תכניות השב"ן של קופות החולים מסיימות את 2015 עם עודפים מצטברים של 71 מיליון ¤, מתוכם 51 מיליון שייכים לתכניות של שירותי בריאות כללית, מה שלא הפריע ל"כללית מושלם" לבלוט כמנוצלת ביותר על ידי מבוטחיה: זאת ועוד נתונים מעניינים רבים מסתברים היום (ג') מדו"ח מסכם של משרד הבריאות על פעילותם של שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) של קופות החולים בישראל בשנת 2015.

על פי הדו"ח, התכנית "כללית מושלם" של שירותי בריאות כללית בולטת כתכנית הביטוח הנוסף המשתלמת ביותר עם 90% שיעורי ניצול של מבוטחי התכנית. אחריה, עם 86% שיעורי ההחזר למבוטחים בולטות "מגן זהב" של קופת החולים "מכבי" ו"מאוחדת עדיף" של קופת החולים מאוחדת. את המקום השלישי מבחינת שיעור הניצול ב-2015 תופסת "כללית פלטינום" עם 79% ו"מכבי שלי" של "מכבי" עם 78%. "מאוחדת שיא" של מאוחדת ו"לאומית זהב" הציגו נתונים המעידים על 75% ניצול בלבד. התכנית "לאומית כסף" עם שיעור דומה, העומד על 74%. שיעור העלויות הרפואיות נטו הגיע בשנת 2015 לכ-84% בממוצע, בדומה לשיעורו בשנת 2014.

סך כל ההכנסות מתכניות השב"ן בישראל הגיעו בשנת 2015 לסך של כארבעה מיליארד ו-248 מיליון ¤ בהשוואה לסך של כארבעה מיליארד בלבד ¤ בשנת 2014 וזהו גידול של כ-4% לעומת 2014.

ההכנסה השנתית הממוצעת לעמית בשנת 2015 עמדה על 676 ¤ בכללית, 765 ¤ במכבי, 641 ¤ במאוחדת ו-655 ¤ בלאומית. לעומת זאת, העלות הרפואית השנתית הממוצעת לעמית (בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות) בשנת 2015 עמדה על 581 ¤ בכללית, 649 ¤ במכבי, 526 ¤ במאוחדת ו492 ¤ בלאומית.

העלות העיקרית של תכניות השב"ן ששיעורה כ-40% מכלל ההוצאות היא על ניתוחים ובחירת מנתח. עוד בולטות ההוצאות על רפואת שיניים (14%), תרופות וחיסונים (12%), ייעוץ וחוות דעת שנייה (10%), וכל הקשור בהריון ובלידה (8%).

אחוז המבוטחים בשב"ן עמד בשנת 2015 על כ-74.2% מכלל מבוטחי הקופות שהם 6,179,000 איש ברחבי ישראל (גידול של 2.5%). אחוז המבוטחים ברובד השני של תכניות הפרימיום עומד על כ-35% מכלל המבוטחים. שיעור החברים בשב"ן בישובים במגזר הלא יהודי, עומד על כ-40% בלבד ונמוך משמעותית משיעור המבוטחים בכלל האוכלוסייה (74%). לעומת זאת, שיעור מקבלי הקצבאות (נכות, זקנה או השלמת הכנסה) החברים בשב"ן, גבוה יחסית ועומד על 67%.

תכניות השב"ן של קופת חולים לאומית גרעוניות

תכניות השב"ן של קופות החולים סיימו את שנת 2015 בעודף של כ-71 מיליון ¤ שהם 1.7% ממחזור ההכנסות מדמי חבר. תכניות השב"ן של שירותי בריאות כללית סיימו את שנת 2015 בעודף של כ-51 מיליון ש"ח (כ-2.5% ממחזור ההכנסות מדמי חבר), אחריהן בולטות תכניות הביטוח הנוסף של מכבי שרותי בריאות שסיימו את שנת 2015 בעודף של כ-28 מיליוני ש"ח (2.1% ממחזור ההכנסות מדמי חבר), אחריהן, בפער גדול, התכניות של קופת חולים מאוחדת שסיימו את שנת 2015 בעודף של כמיליון ¤ אחד בלבד (כ-0.1% ממחזור ההכנסות מדמי חבר). קופת החולים לאומית היא הקופה היחידה מבין ארבעת הקופות שתכניות השב"ן שלה סיימו את שנת 2015 בגרעון של כ-8 מיליון ש"ח ( כ-2.6% ממחזור ההכנסות מדמי חבר)

הבדלים מגדריים בין מרכז ופריפריה - גם בשב"ן

עוד עולה מהדו"ח כי שיעור מבוטחי השב"ן באזורים המוגדרים כאזורי פריפריה (בהתאם להגדרות הלמ"ס), נמוך ביחס לשיעור המבוטחים באזורים שאינם מוגדרים ככאלו, הן בקרב אוכלוסיית הנשים והן בקרב הגברים. באוכלוסיית הנשים שיעור המבוטחות בפריפריה נמוך בשיעור של כ-53% ביחס למבוטחות השב"ן בשאר אזורי הארץ. בקרב אוכלוסיית הגברים שיעור המבוטחים בפריפריה נמוך בשיעור של כ-52% ביחס למבוטחי השב"ן בשאר האזורים.

תגובת כללית שירותי בריאות: "אחד המבחנים החשובים של ביטוחים בכלל ושל ביטוחי בריאות בפרט, הוא כדאיות התכנית הנמדדת בשיעור השימושים, נוחות השימוש, המודעות לזכויות, וההחזר למבוטח. אנו שמחים לראות שעל פי דו"ח משרד הבריאות, גם השנה שיעור השימושים עלה והוא הגבוה ביותר מבין קופות החולים. מבוטחים ב"כללית מושלם" נהנים מהחזר של 90% וב"כללית פלטינום" מהחזר של 79% המהווים את השיעור הגבוה מבין כל קופות החולים".

תגובת קופת חולים לאומית: "לאומית הקופה המשתפרת ביותר בשנת 2015 בהשקעה במוצר. לפי הדו"ח לאומית הייתה הקופה שהגדילה את ההשקעה במבוטח בצורה המשמעותית ביותר בין 2014 לבין 2015: גידול של 10% בלאומית בסעיף ההשקעה הרפואית במבוטח, לעומת גידול בשיעור של 2% בכללית, 4% במכבי וירידה של 2% במאוחדת. שנית, סך הוצאות התפעול, שיווק והנהלה, ההוצאה הנמוכה ביותר היא בלאומית שירותי בריאות. במונחי הוצאה לנפש - התוצאה מתהפכת, משום שהיא נחלקת בכל קופה על פני מספר שונה של מבוטחים, וכיוון שבלאומית מספר המבוטחים הוא הקטן ביותר הוצאה זו לנפש גבוהה יותר. שלישית, במבחן התוצאה, המבוטח בלאומית משלם את המחיר הנמוך ביותר עבור חברותו בשב"ן וזכאי לסל שירותים מתקדם ביותר".

בקופת החולים "מאוחדת" הסתפקו בתגובה לפיה: "הנתונים נכונים".

תגובת חולים "מכבי" לידיעה טרם התקבלה.

ניתן להשוות בין כלל התכניות באתר "כל הבריאות" של משרד הבריאות