אנמיה בראייה סינית - בדיקות דם ועוד

אישה בת 43 הגיעה למרפאתנו בעיצומו של התקף חריף של מיגרנה. כמידי חודש, הופיע ההתקף מיד לאחר סיום הווסת. כיוון שהכאב היה חזק ביותר ותרופות קונוונציונליות אשר קבלה במיון לא הועילו, ניתן טיפול חירום בדיקור על פי השיטה הסינית. לצערנו, גם טיפול זה לא שיפר את הרגשתה. הוסכם לקבל את האישה לסדרת טיפולים עם חלוף ההתקף.
התקפי המיגרנה מתאפיינים בכל האלמנטים הקלאסיים של מיגרנה: פוטופוביה (חשש מאור) ופונופוביה (חשש מרעש), כאב הולם חד צדדי ואאורה (הילה) המבשרת התחלת התקף. למטופלת היסטוריה משפחתית של סבל ממיגרנות ועוד מגיל ילדות סבלה מכאבי ראש תדירים (שכנראה היו מגרנות אך לא אובחנו בילדותה).
בדיקות רפואיות שנעשו במהלך השנים כללו הדמיה ששללה מציאותו של תהליך תופס מקום, בדיקות עיניים ששללו בעיות ראייה או לחץ תוך גולגלתי, בדיקות מעבדה שהעלו ממצאים של אנמיה כרונית, דבר שלא התקשר קונוונציונלית לתלונתה העיקרית.
מבחינת ממצאי המעבדה נמצאה אנמיה מיקרוציטית מיקרוכרומית שענתה לתופעה של חוסר ברזל. רמות ההמוגלובין נעו סביב 9.8-10.2 והשתפרו לאחר קורסים של ברזל. טיפולים בברזל ניתנו אחת לחצי שנה למשך כשלושה חודשים כל פעם (למילוי מאגרים) דבר שגרם לשיפור זמני של רמות ההמוגלובין לתקופה קצרה. ריטואל טיפולי זה נמשך מעל 15 שנה.
לא נמצא קשר ישיר בין רמות ההמוגלובין בדם לבין התקפי המיגרנה שהמשיכו להופיע באופן מסודר מדי חודש.
אנמנזה תזונתית לא העלתה בעיית חסר ברזל בתזונת המטופלת. למעשה, ניתן להגיד שהמטופלת הקפידה על תזונה נכונה ומאוזנת.

כיוון שעל פי הרפואה הסינית כל הסימנים המלווים את המטופל אמורים להיות קשורים זה בזה, בחרתי להתמקד הפעם באנמיה (לנושא כאבי הראש נקדיש בהזדמנות מאמר נפרד). תוצאות בדיקת מעבדה מהווים רק פיסת מידע חלקית במשחק ההרכבה של האבחנה הסינית. ללא קשר לממצאי המעבדה, יש להתייחס למירב הסימנים והסימפטומים המלווים.
כאשר מטופל מופיע עם סימנים של חיוורון, חולשה, תחושת קור, תחושה של נקודות שחורות (כמו זבובים) מול העיניים, נטייה לסחרחורות והתעלפות הוא מוגדר כסובל מ"חסר דם". בד´כ נלוות לתופעות אילו סימנים של יובש בעור, פיצול או נשירת שיער, ציפורניים שבירות וסימנים נוספים. יש להבחין בין תופעה של אנמיה המאובחנת על פי תוצאות בדיקות המעבדה, לבין תופעה של חסר דם המאובחנת על פי הקליניקה של המטופל, ללא קשר לתוצאות המעבדה.

על פי התפיסה הסינית חסר דם יכול לנבוע מסיבות רבות. גם בעיה של רמות ברזל נמוכות אינה נפתרת על ידי השלמה חיצונית, שכן השאלה המתבקשת היא: למה מטופל שניזון כהלכה סובל בכל זאת מבעיות בספיגה והטמעת הברזל. שאלה אחרת (לא בהכרח נוגעת למטופלת הנ"ל), למה אצל אנשים מסוימים אין תופעות של חסר דם למרות שהם נמצאים מבחינה מעבדתית במצב של אנמיה, בעוד אחרים, שתמונת הדם שלהם תקינה, סובלים בכל זאת מתופעות של חסר דם.

תיאור כללי:
מטופלת מטופחת בקפידה, עדינה ונעימה לשיחה. משקל בגבול הנורמה. נראית מעט חיוורת. אם לשלושה ילדים, מנהלת חשבונות במקצועה.

סקירת מערכות:
עיכול: נטייה לעצירות מגיל 16 (ויתכן שגם קודם). היציאות יבשות, מידי יום יומיים, ללא גזים או תופעות GIT (גסטרו-אינטסטינליות) בולטות אחרות.
ראש: נטייה לכאב ראש הולם, חד צדדי המתחיל מאחורי העיניים. הכאב מופיע לאחר סיום הווסת ובקיץ קיימת הקלה מסוימת. אינו חולף במתן תרופות כמו אופטלגין או אימיטרקס.
עור: חיוור, בימים חמים או לאחר מקלחת חמה במיוחד עלול להגיב בפריחה קלה, מגרדת ועדינה אשר חולפת לאחר זמן מה.
אופי ומצב רוח: מטופלת עדינה, נוטה להיעלב בקלות, נזהרת שלא לפגוע באחרים. למטופלת מוסר עבודה גבוה והיא משתדלת לא להיעדר גם בימי מיגרנה קשים, למרות שלדבריה, יחסי העבודה שלה מצוינים ואין כל בעיה להיעדר.
לשון: הלשון חיוורת, דקה ויבשה. חיפוי דק עד חסר.
בעקבות הדיון הופנתה המטופלת לטיפול אצל מטפל בשיאצו ולתזונאית קלינית המומחית בצמחי מרפא על פי הרפואה הסינית.

הרפואה הסינית מתייחסת לתופעת המיגרנה ולתופעת חסר הדם באותה מידה של חשיבות. הגורם לבעיה אחת הוא אותו גורם של שאר התופעות בגוף. נתחקה אחר תופעת חסר הדם מהיבטים שונים קודם שננתח את המקרה.
הסיבות לחסר דם, הן מהבחינה הסינית והן מהבחינה המערבית מגוונות מאוד. זוהי תופעה השכיחה בעיקר בנשים בגיל הפוריות.

1. בעיות טרנספורמציה של הטחול/לבלב - זוהי הסיבה השכיחה ביותר. על פי הרפואה הסינית לטחול וללבלב, בנוסף לתפקודיהם המוכרים, יש גם פונקציות הקשורות להטמעת המזון והפיכתו לדם. על פי תפיסה זו, מזון עובר מספר תהליכים כאשר תהליך ההטמעה חשוב לא פחות מתהליך הספיגה. במקרה זה תזונה וצמחים מחזקי טחול עשויים לעזור.

2. וויסות לא תקין של הדם ע"י הכבד - מאגרי הדם מווסתים על ידי מערכות גוף שונות, בניהן הכבד. הכבד, בנוסף לניקוי הדם אחראי גם על הקצאת עודפים לפעילויות פיזיולוגיות שונות, בניהן הווסת. במקרה זה צמח כמו האנג´ליקה סיננסיס עשוי לתרום.

3. חסר צ´י - חסר צ´י, אנרגיה, על פי הרפואה הסינית, מוביל לפגיעה בהטמעה ובספיגה ולפיכך לחוסר דם. גם פונקציה זו מתקשרת בד´כ לתפקידי הטחול / לבלב. במקרה זה צמחים כמו קודונופסיס עשויים לתרום. במצבים קיצוניים עלול חסר הצ´י להוביל ל"בריחת דם" (דימום) דבר המטופל בעזרת הצמח אסטרגלוס.

4. חולשה כרונית של הכליות - הכליות אחראיות על מח העצמות ולפיכך על ייצור כדוריות הדם. חולשה כרונית שלה כליות (ושל הצ´י שלהן) מוביל לפגיעה בייצור ההמטוקריט של הדם.

5. חום או חוסר יין- חום פנימי מוביל לחסר יין או פגיעה בנוזלים (שזה בעצם אותו דבר). תופעות אילו מובילות לכיבים מדממים או לדימום יתר בזמן הווסת. שטפי דם אילו, גם אם קטנים ביותר, עלולים להוביל במשך הזמן להתפתחות תופעה של חסר דם. במקרה זה יש למנוע מזונות מחממים (למשל תבלינים חריפים) ולתת צמחים מקררים, כמו למשל גרדניה (יסמין). מנקודת ריאות קונונציונלית התופעות המקבילות השכיחות מתבטאות בבעיות אוטואימוניות או במנורהגיה (דימום יתר וויסתי).

6. חום או חום ורעילות בדם - חום בדם מזרז את מותה של הכדורית האדומה ותורם לתהליך ההמוליזה. החום יכול להיות אמיתי על רקע רעילות, או מדומה, על רקע חסר יין וסיבות נוספות. התופעות המקבילות השכיחות מתבטאות בבעיות אוטואימוניות או בדימום יתר כמו מטרורהגיה (דימום בין וויסתי). הטיפול מבוצע בעזרת שילוב של צמחים מקררים ומזינים דם, מחזקי יין או מסלקים חום ורעילות.

7. סטגנציה - היתקעות של צ´י או עצירה חלקית של זרימת הדם יכולה לגרום לחום מקומי המוביל לדימום. התופעה תתבטא בכאב חזק לפני הווסת וקרישי דם מרובים בזמן הדימום.

יש לזכור שקיימות תופעות נוספות על פני אילו המתוארות, ובעיקר, שיש אבחנה מבדלת (D.D ) מגוונת לכל אחת מן התופעות להלן. אנו נציין רק את האבחנה מבדלת השכיחה ביותר.

* פיזיולוגי (גדילה, מחזור, הריון).
* ירידה באספקת ברזל (תזונה, ספיגה).
* איבוד פתולוגי מדימום (כיב פפטי, גידול, טחורים).
* חוסר ניצול וקישור.
* אידיופטי (15%).

לנוחות הקוראים, בחרתי להציג את האבחנה המבדלת על פי תוצאות בדיקת המעבדה, בהדגש על מדד ה MCV .
הערה:
MCV = HCT/RBC . כלומר היחס בין כמות החומרים המוצקים בדם (המטוקריט) לבין מספר הכדוריות האדומות. בפועל - ההמטוקריט נותן לנו את הנפח הכולל של הכדוריות האדומות (שהן הרוב מכלל המוצקים בדם). כך שיחס זה משקף נפח חלקי מספר, כלומר מהו הנפח הממוצע של כל כדורית. אם הכדורית קטנה מדי או גדולה מדי זה יכול להצביע על פתולוגיה.

אנמיה עם MCV נמוך:
1. חסר ברזל. במקרה זה נמצא שהפריטין נמוך. דיאטה דלת ברזל אינה מספקת את כמות הברזל החיונית למטופל. גם גסטרוסקופיה עלולה (וזה לא שכיח) לגרום למוטיליות (תנועתיות) יתרה במעי המובילה לחוסר ספיגה. במצבים כרוניים, כמו גם במחלת מעיים דלקתית - IBD או בצליאק, נמנעת ספיגת ברזל וחומרים אחרים לגוף. מנקודת ריאות סינית התופעה מקבילה לבעיות כמו חסר צ´י או בעיית טרנספורמציה (מטבוליזם) של הטחול / לבלב.

2. תלסמיה. מחלה זו נגרמת בגלל תפקוד לקוי על רקע מבנה לא תקין של אחד מחלבוני ההמוגלובין. באזור ים התיכון שכיחה יותר התלסמיה ביתא. לעתים ניתן לצמצם תרומות דם נשנות, שקיעת ברזל והגדלת טחול. גם תופעה זו יכולה להיות מיוחסת לחסר צ´י אך הטיפול כאן מורכב יותר.

3. מחלה כרונית. מחלה כרונית המתישה את הגוף או מטופלים הסובלים מאי ספיקה כלייתית לוקים באנמיה, לעתים בשל כשל בייצור הורמון האריתרופוייטין האחראי על הבשלת הכדוריות במח העצם.

4. אנמיה סידרובלסטית. סידרובלאסט = אריתרובלאסט נורמלי בגודלו (=נורמובלאסט) שמצטבר בו ברזל לא אפקטיבי. השורה האדומה ממשיכה לייצר תאי מוצא לכדוריות האדומות אך אילו לא מגיעות להבשלה. הכדוריות האדומות ללא גרעין נשארות היפוכרומיות (חסרות צבע אדום על רקע חסר ברזל) ומיקרוציטיות (קטנות יחסית לגודלן הרגיל) ואינן מתפקדות טוב. רמת הפריטין בדם תהיה גבוהה. גם תופעה זו מיוחסת, בד´כ, לבעיות של הכליה. נזכיר כי בעוד הטחול / לבלב אחראי בעיקר על החלק הנוזלי של הדם, הכליות אחראיות על החלק המוצק של הדם (המטוקריט) ובכללו מבנה הכדוריות האדומות. בעיות אילו יותר קשות לפיתרון מנקודת ריאות סינית.

5.הרעלת עופרת. תופעה מעניינת לכשעצמה, המלווה בבעיות נפשיות שונות. כמו רעלים שונים, גם במקרה זה יש לטפל דרך טיהור הכבד.

1. אנמיה מגלובלסטית. חסר 12B נחשב לסיבה עיקרית. חסר ויטמין בתזונה היא גורם חשוב למרות שבמדינת ישראל היא אינה שכיחה. נמצא שגם אצל טבעונים מושבעים לא קיים חסר ממשי של הוויטמין. כך שיש לחפש את הבעיה לא רק בתזונה אלא ביכולת הספיגה של הוויטמין, גם ממקורות דלים.
סיבה חשובה כוללת בעיות תת ספיגה. אילו יכולות להיגרם בגלל חסר ב F.I שהוא הגורם המאפשר ספיגת הוויטמין ממערכת העיכול. סיבה אחרת כוללת בעיות במעי, בחלק האיליום הטרמינלי על רקע צליאק, IBD , כריתת מעי, גידולים וכו´. גם תחרות על הוויטמין עם חיידקים שזוללים ויטמין זה או שימוש בתרופות המונעות ספיגה יכולות להוביל לחסר בוויטמין. בין התרופות נכללת גם תרופת הרדמה (להרדמה כללית ממושכת) שנקראת ניטרואוקסיד = N2O .
גסטרקטומי היא כריתת קיבה. פעולה זו עלולה להזיק ל F.I ולהוביל לחסר בוויטמין 12B אך לא כתוצאה מתחרות על הוויטמין. סטאזיס של חיידקי המעיים נקרא גם Blind Loop Syndrome הגורם לצריכה מוגברת של הוויטמין ע´י החיידקים שם. ניאומיצין שהיא תרופה אנטיביוטית, אומנם פוגעת בחיידקי המעיים אך פוגעת מצידה גם בוויטמין.

תרופה נוספת בעייתית היא הקולחיצין שמיועד לבעיות פרקים ועמילואידוזיס במחלות כמו גאוט ו FMF (קדחת ים תכונית).
מכל האמור לעיל נראה שהאבחנה המבדלת, על פי הרפואה הסינית, אינה חד משמעית ויש לשקול כל מקרה לגופו. רוב בעיות הספיגה מתקשרות לבעיות חסר צ´י, בעוד שבעיות על רקע תרופות, נראה שנגרמות על רקע החום והפגיעה ביין שתרופות אילו גורמות.

2 . אלכוהוליזם. אלכוהוליזם, על פי הרפואה הסינית, גורם במשך הזמן לפגיעה ביין של הכבד ומכאן הבעיה.

3. הפרעה מילודיספלסטית. גם תופעות של ריבוי לא מבוקר של תאים במח העצם מצביע, פעמים רבות, על חסר יין, אם כי כאן האבחנה המבדלת מורכבת ביותר דרושה התערבותו של הרבולוג שהתמחה בתחומים אילו.

4. היפותיירואיד. תופעה שפעמים רבות מיוחסת לבעיה אוטואימונית המקבילה לחסר יין או לעודף ליחה ופגיעה קשה בכליות ובטחול / לבלב.

1. מחלה כרונית.

2. אי ספיקה כלייתית.

3 . הפרעות אנדוקריניות. אילו יכולות להוביל לחוסר ייצור דם או לדימום יתר בתקופת הווסת, תופעה היכולה להתייחס ברפואה הסינית לכשל בוויסות הדם על ידי הכבד או לבעיות של חום פנימי.

4. אנמיה אפלסטית. חסר ייצור של מוח העצם, לעתים על רקע טיפול תרופתי בכלורנפניקול או אופטלגין, למשל.

5. אנמיה סידרובלסטית.

6. מיילופטיזיס (הסתננות למח העצם).

1. דימום. על פי הרפואה הסינית דימום (שלא על רקע טראומה) יתייחס לאחת מן האתיולוגיות הבאות: חום או חסר יין המוביל להיווצרות כיב מדמם (למשל בתריסריון) או נזק לכלי דם (למשל בואסקוליטיס) או יתר דימום וויסתי (מנורהגיה). סיבה אחרת לדימום יכולה להיות חוסר צ´י קיצוני המוביל לתופעות כמו ITP או דמם וויסתי המתבטא בטפטוף ממושך גם בין הווסתות (מטרורהגיה). לעתים הבעיה מיוחסת לוויסות של הכבד, כמו למשל במחלות קרישת הדם. גם סטגנציה עלולה להוביל לדימום, תופעה שנצפה כאשר השלייה לא יצאה בעקבות העובר או באישה הסובלת מדימומים במקומות שונים (אקטופיים) בזמן הווסת, תופעה המוכרת בשם אנדומטריוזיס.

2. מחלות תורשתיות המוליטיות (המוגלובינופתיות כמו אנמיה חרמשית, חסר G6PD או ספרוציטוזיס). מצבים אילו מקבילים, על פי הרפואה הסינית, לבעיות מולדות של הכליות. לצערנו, יכולת המטפל במקרים אילו מוגבלת.

3. אנמיה המוליטית נרכשת: (נוגדנים חמים וקרים, תרופות, המוליזיס טראומטי, מחלת כבד, היפרספלניזם (טחול מוגדל), המוגלובינוריה פרוקסיסמלית (השתנת המוגלובין). אילו תופעות הקשורות למנגנונים בהם הגוף תוקף את עצמו. תופעות אילו שכיחות בעיקר בנשים הסובלות מחסר יין. למרות הקושי, על פי הרפואה הסינית ניתן לסייע במקרים רבים.

מבחינה מערבית לא מקובל לקשר את בעיית האנמיה הכרונית לתופעת המיגרנה. התפיסה הסינית מתבוננת במטופל באופן כלל מערכתי. במקרה דנן נראה שמדובר בחסר דם על רקע כישלון הכבד לווסת את הדם.

כדי לאושש הנחה זו יש לסקור את שאר המערכות: תופעת חסר הדם מתאפיינת אצל מטופלת זו בחיוורון, בחולשה, תחושת הקור הפנימית והלשון היבשה והחיוורת. סימנים כמו עור ושיער יבש, קרוב לוודאי יתמכו בהנחה זו. הפריחה המעקצצת המחמירה במקלחות חמות ובקיץ מפריעה לכאורה לאבחנה, שכן היינו מצפים להטבה מכל גורם מחמם. אלא, שעל פי הרפואה הסינית, חוסר כרוני בדם עלול לגרום לפגיעה באלמנטים יינים (דם הוא מרכיב ייני חומרי) ולגרום לעליית אלמנטים יאנגים לפריפריה. תופעה זו יוצרת חום מדומה חיצוני עם קור פנימי אמיתי. כך שנמצא מטופלת הסובלת בימים חמים או ממקלחת חמה (חום חיצוני) בעוד שתעדיף שתייה חמה ובעיותיה - המיגרנות - יוקלו מעט בתקופת הקיץ (קור פנימי). הטיפול בחסר הדם יוביל לפתרון של כל הבעיות לעיל.

אנו רואים כי כאב הראש מופיע מיד לאחר תקופת הווסת. בתקופה זו מאבדת המטופלת דם והיות שמלכתחילה חסר לה דם, כל התופעות מחמירות. הרגישות לרעש, אור, הנקודות השחורות המופיעות בשדה הראיה שלה מתאימות לבעיה בערוץ האנרגיה של הכבד (השולט על העיניים). גם האופי השקט ונעלב מתאים למצב של חוסר דם. בעיה זו תתוקן לאחר שתופעת חוסר הדם תיעלם.

לאור העובדה שהתזונה עברה בדיקה מקיפה ונמצאה כתקינה יש מקום לחשוד גם בבעיות ספיגה והטמעה על רקע חולשת הטחול / לבלב. לפיכך נתנה תשומת לב מיוחדת לחיזוק הדם דרך ערוץ האנרגיה של הטחול / לבלב במקביל לוויסות הדם וזרימתו על ידי הכבד.

הטיפול בחסר דם המלווה באנמיה מתמקד בעיקר בהשלמת תזונה. הכוונה לתזונה המחזקת פונקציות של טחול / לבלב ומאפשרת הטמעה נכונה יותר של המזון (ללא קשר לכמות הברזל בה). במקרה זה תזונת המטופלת נמצאה תקינה ולפיכך ננקטו תהליכים המשפרים את תפקודי הטחול / לבלב על ידי טיפול בשיאצו (גישת טיפול יפאנית).
תזונאית קלינית שהוכשרה ברפואה סינית המליצה על וויסות זרימת הדם וחיזוק כל המרכיבים לעיל, ע´י פורמולת צמחים שכללה אנג´ליקה Dang Gui ופאוניה Bai Shao הפועלות על ייצור, וויסות ושמירת הדם בהקשר לפונקציות של הכבד. חשוב לציין שמתן אנג´ליקה לבדה עלול לפגוע במטופלת שכן, בנוסף ליכולת הייצור וההזרמה, היא נחשבת לצמח מחמם היכול להחמיר במשך הזמן תופעות חום (למשל במנופאוזה).

במקביל המליצה המטפלת על תרגילי הרפיה ונשימה, התורמים להתמודדות היום יומית ומאפשרים זרימת צי איכותית יותר.
בתקופה זו הייתה המטופלת מועמדת לקבל קורס נוסף של ברזל לאור ההחמרה בתמונת ההמוגלובין שלה. הוחלט לעקב את הטיפול בברזל. לאחר שישה שבועות המטופלת הרגישה פחות סחרחורות וחולשה ותופעות הפריחה והעקצוץ לאחר המקלחת חלפו. לאחר שבועיים נוספים היא ציינה כי התקף המיגרנה היה חלש יותר בעוצמתו. במסגרת בדיקת דם נמצא כי רמת ההמוגלובין עלתה ל 11.6 , מדד שלטענתה חוותה אותו רק לאחר העמסת ברזל ולתקופות קצרות בלבד. תמונת ההמוגלובין שלה התייצבה על 11.8-12 ובמקביל תחושת היובש נעלמה לגמרי. לאחר ארבעה חודשים התקפי המיגרנות פסקו לחלוטין ובמקביל חל צמצום בכמות הצמחים הניתנים לה.
השימוש בצמחים צומצם למינימום (לקיחה של ´בוסטר´ פעם בחצי שנה). המטופלת המשיכה בטיפולי השיאצו החד שבועיים כך שלא ניתן לוודא האם הפסקתם תשפיע על חזרת המיגרנות. המטופלת שהתה בבקרה (אחת לחצי שנה) במשך שלוש שנים ולאחר מכן הופסק הקשר איתה.

לסיכום:
טיפול תזונתי והרבולוגי משלים יעיל גם במצבים של מיגרנה קשה או במצבי אנמיה שונים. שילוב תזונאי קליני המבין ברפואה סינית בטיפול יכול לרפא את הבעיה. בכל אותם מצבים יש לבצע הסתכלות הוליסטית ולא רק התמקדות בבעיה המקומית (כאב ראש או תמונת דם). כלים משלימים נוספים כדוגמת תרגילי מגע, נשימה ושיאצו חיוניים להשלמת עבודתו של התזונאי.

בואו לדבר על כך בפורום רפואה משלימה