נומי נומי ילדתי

לאתר הבית של מכללת תמורות: לחצו כאן
עוד על ילדים, התפתחות הילד, הפרעות ומחלות: ערוץ "ילדים" בדוקטורס

טיפול בהפרעות שינה בילדים דורש גישה משולבת: נוירולוגיה, פסיכיאטריה, פולמונולוגיה (נשימה), פסיכולוגיה, אוטולרינגולוגיה (אף אוזן גרון) וכמובן רפואה סינית - משלימה לגווניה. מחלות שינה בילדים יכולות להיות מחולקות לשלוש סוגי הפרעה:

א - דיסומניות: הפרעות בהתחלת או ייצוב השינה (דיס פירושו הפרעה, דיסהרמוניה בשינה, כמו אינסומניות).

ב - היפרסומניות: עודף שינה במהלך היום (היפר פירושו הרבה).

ג - פראסומניות: בעיות בהתעוררות ומצבי שינה משתנים (פרה פירושו דרך, כלומר בזמן השינה).

הדיסומניות מתחלקות לבעיות פנימיות וחיצוניות (אינטרינסיות ואקסטרינסיות). החיצוניות (האקסטרינסיות) הן הפרעות במקצבי השינה המחזוריים. הפנימיות (האינטרינסיות) קשורות למחלת הנרקולפסיה (מחלת השינה), דום נשימה במהלך השינה, תסמונת נשימת יתר (היפוונטילציה) מרכזית, תנועות גפיים פריודיות במהלך השינה, אירוע תרדמה חולף, הפרעות בהתאמת השינה, הפרעות שינה סביבתיות ותסמונת חסר בשינה.
הפרעות שינה מחזוריות בילדים כוללות עיכוב שינה או לחילופין תסמונת פאזת שינה ממושכת, הפרעות בזמנים, אי סדירות בין שינה לקימה והפרעת שינה שאינה קשורה למחזוריות של 24 שעות.

הפראסומניות כוללות: הליכה בשינה, סיוטי לילה, הפרעות תנועה ריתמיות, דיבור בשינה, חלומות בלהה, הפרעות התנהגותיות בשנת REM , הרטבת לילה (אנורזיס) והתכווצויות שרירים של היילוד (מיוקלונוס נאונטאלי שפיר).

הפרעות שינה המתקשרות לבעיות בילדים כוללות: אפילפסיה ומצב אפילפטי חשמלי בשינה, עליית תוכן קיבה (רפלוקס גסטרואסופג´אלי) בשינה ואסטמה.

כדי להבין את הפתופיסיולוגיה של בעיות אילו יש להבין את הפיזיולוגיה של השינה. השינה מחולקת לשלושה שלבים: קיצה, שנת NREM ושנת REM. לכל שלב יש מאפיינים משלו.

שינה היא דבר אינדיבידואלי האורך בין 4-10 שעות. אנשים שישנים מעט, יחסית, נוטים להיות יותר היפראקטיביים בחייהם אך לרוב גם יותר פרודוקטיביים. אצל אילו שישנים הרבה נמצאה רמת הישגיות נמוכה יותר ונטייה מוגברת לדיכאון.
אורך השינה נבדל לפי הגיל. אצל היילוד שני שליש מזמנו מוקדש לשינה. בזמן ההתבגרות זה יורד לחצי. אצל מבוגרים זמן השינה יכול לרדת מתחת לשליש.
גם מחזורי השינה נבדלים מאדם לאדם.

ההיפותלמוס שבמוח מקבל גירוי ישיר מעצב הראייה ( Optic Tract ) בעקבות חשיפה מחזורית לאור היום. אזורים אחוריים של ההיפוטלמוס גורמים להיפרסומניה שהיא שנת יתר, בעוד שאזורים קדמיים מתקשרים לאינסומניה שזה חסר שינה.
כל מחזור שינה נמשך כ 90-100 דקות. כל מחזור מתחיל ב Non REM . זה מאופיין בגלי מוח איטיים וירידה בטונוס השרירים, קצב לב ונשימה.
אחרי שלב ה NREM מופיע שלב ה REM . REM הוא שלב של פעילות פיזיולוגית גופית מוגברת תוך שיתוק חלק משרירי הגוף. בין היתר, הפעילות מתבטאת בתנועת עיניים מהירה הנקראת Rapid Eye Movement ומכאן השם. הוא מתאפיין בהפעלה מחדש של גלי מוח ופעילות עצמאית (אוטונומית). כל השרירים בגוף משתתקים למעט אילו של העיניים. בשלב זה, מתחת לעפעפיים זעות העיניים במהירות רבה בתנועות ריצוד המכונות ניסטגמוס. קצב הלב והנשימה מואץ וגם לחץ הדם עולה. אנשים שמתעוררים בשלב זה הם מדווחים על חלומות סוערים במיוחד.
כל לילה עובר היושן 6-8 מחזורים כאילו עם הפסקות בניהם.

מחזור זמן טיפוסי של שינה כולל 4 שלבים ב NREM ואחריו REM:
NREM - תנועות עיניים איטיות:
0 - ערני עם עיניים עצומות. טונוס שרירים גבוה. גלי אלפא (8-12 Hz).
1 - דמדומים. גלי תיטא (4-7 הרץ) . (5%)
2 - הופעת K complex ב EEG . תיטא לא סדירים (13-15 הרץ). (50%)
3 - גלי דלתא (1.5-3 הרץ) שולטים ב 20-50% מהזמן. (20%)
4 - גלי דלתא שולטים ביותר מ 50% מהזמן. עלייה בהפרשת GH . זהו השלב שהכי מוחזר לאחר מניעת שינה. תנועות עיניים עדיין איטיות.

REM - תנועות עיניים מהירות:
(25%) REM - תנועות עיניים מהירות. EEG כמו בשלב 1 אבל עם הרפיית טונוס שרירים (היפוטוניה) קיצונית. נטייה להתעורר אחרי שלב זה יותר מכל שלב אחר. מוחזר לאחר מניעת שינה (דפריבציה).

סדר השלבים: REM 1-2-3-4-3-2-
כל שלב כ 90 דקות. REM מתארך במחזור השלישי והרביעי של הלילה.
שלב 4 ו REM מצטמצם עם הגיל (שלב 4 ל 0-3%).

נשימה:

NREM: ירידה באוורור (פחות נשימות ופחות עמוק). הפרעה בשיעול. אגירת נוזלים בחולי COPD , אבל בבריאים אין בעיות.
REM: נשימות מהירות ושטחיות. ירידה בטונוס שרירים בין צלעיים (של החזה). אגירת נוזלים ב COPD אבל בבריאים אין בעיות.
הערה: נשימות מהירות הן מצב יותר יאנגי המצביע על סטרס או אדרנלין. נשימות איטיות הן מצב יותר ייני המאפיין רגיעה. כך שאנו רואים כאן השפעה נשימתית יאנגית בשלב ה REM.

תרמורגולציה (וויסות חום):

NREM: עליית חום גוף בקור וירידת חום גוף בחום. יש תרמורגולציה.
REM: ירידת חום גוף בקור ועליית חום גוף בחום. אין תרמורגולציה.
הערה: וויסות חום היא פעולה המבוצעת על ידי הצ´י המגן וזרימת הצ´י בכלל. כמו כן אש הכליות אחראית לספק חום אשר יפוזר על ידי הלב לכל הגוף. פגיעה בוויסות החום נראית כמו פגיעה במנגנון יאנגי. אלא שחלק ממנגנון וויסות זה מתקשר לפעילות הגנת הגוף במצבי סטרס אשר דווקא מאופיינים באלמנטים יאנגים (עודף אדרנלין). ההסבר לתופעה יופיע בסעיף הדן בלב וכלי דם.

לב וכלי דם:

NREM: ירידה של 6-10% בקצב לב ולחץ דם. פחות סיכון להפרעות קצב כמו ברדיקרדיה (קצב איטי) וטכיקרדיה (קצב מהיר). פחות שינויים בקצב במהלך השינה.
REM: שינויים בקצב לב ולחץ דם. יכול לעלות ב 40 סיסטולי! יותר סיכוי ל CVA , תעוקת לב והפרעות קצב לב. הרחבה (ווזודיליטציה) של כלי דם בכליות וכיווץ (וזוקונסטריקציה) של כלי דם בשרירים.
הערה: אנו רואים כאן סימנים מעורבים של יין ויאנג. הגברת קצב לב היא פעולה יאנגית ואילו האטה היא פעולה יינית. כאשר הקצב לא נשלט היטב מדובר בהפרעה לזרימת הצי´ של הלב, כלומר לפעולה מדכאת תפקוד יאנגי. אספקה גדולה יותר של דם לכליות תוך הפניית משאבי הדם העודף מן השרירים היא פעולה יאנגית המתקיימת במצבי סטרס של הגוף. פעולה זו גם מסבירה למה אין פיזור חום תקין באזור השרירים (כי החום נדרש פנימה) ומעידה על מצב יאנגי. עם זאת, ההסבר כאן עדיין לא מסביר כיצד חלה ירידת חום כללית בשלב הזה, כלומר למה יש האטת פעילות של יאנג הכלייתי.

זקפה (ארקציה):

NREM: אין
REM: יש
הערה: ומכיוון שזקפה היא פעולה של יאנג הכליות, אנו רואים כאן פעילות יאנגית מוגברת של אש הכליות.

אספקת דם למוח:

NREM: ירידה בפעילות מוחית
REM: עלייה בפעילות בשלב זה (הפוך בחולי נרקולפסיה). יותר זרימת דם באזורי פעילות במוח.
הערה: המוח תובע אספקת דם מוגברת אשר מקצינה בשלבי סטרס המאפיינים תפקוד יאנגי.

מטבוליזם:

NREM: אנבוליזם (בנייה). יצירה (סינתזה) של RNA וחלבונים.
REM: יצירה של קשרים חדשים בקליפת המוח ובמסילות העולות למוח. חיוני לקשב, ראורגניזציה בזמן ערנות.
הערה: בנייה וייצור חלבונים הם ללא ספק פעולה יינית היוצרת חומר. בשלב ה REM אין פעולת בנייה אך יש פעולות תפקודיות חיוניות כמו יצירת קשרים מוחיים מרובים. קשרים אילו חיוניים להעברת הצ´י והם מצביעים על התרחשות יאנגית.

מניעת שינה (דפריבציה):

NREM: יותר עייפות פיזית
REM: יותר אי שקט - איריטביליות.
הערה: עייפות מצביעה על מצב ייני. אי שקט והיפראקטיביות, גם אם על רקע של חסר, מצביע על מצב יאנגי (או יאנג מדומה).

חלק מבעיות השינה קשורות לפרטנרים לשינה ולא לחולים עצמם. אבל שני ממצאים ידועים: אילו שמתלוננים על מיעוט שינה בלילה, פעמים רבות מתגלים כחרפנים ביום (בגיחות קטנות) ואילו שחושבים שישנו בלילה אבל קמים עייפים. האחרונים מסוגלים להוריד את רווי החמצן בעורקים ל 50% בגלל הפסקות שינה תדירות וחמצון לקוי.

אינסומניה פסיכיאטרית: המאפיין הוא קושי להירדם וקושי להתעורר. סמי השינה יוצרים תלות, ממכרים, מפריעים לשנת ה REM , וחלקם יוצרים הפרעות בערנות במשך היום. לתרופות עם זמן מחצית חיים ארוך (36-48 שעות כמו בואליום) סיכון גדול יותר. הן מורידות את הריכוז בנהיגה, הקשבה ושיחה (לרוב התופעות המוכרות, ההפרעה ממוקדת במערכת הכולינרגית והסימפתטית המרכזית).

בעיטות באינטרוולים קבועים מכונים Nocturnal myoclonus . התופעה מיוחסת לחום.

התעוררויות תדירות בהתחלת השינה מכונים Situational insomnia ( להבדיל מהפסקות שקטות של נשימה המתחוללות בזמן שינה עמוקה או בהתחלה שנקראות Primary sleep apnea ) . התופעה מיוחסת להפרעות בשן ובלב.

התעוררויות תדירות בחצי השני לשינה מכונים אינסומניה דפרסיבית. מתייחס לחסר שן על רקע חולשת צ´י או דם בלב.

נחירות וחסימה נשימתית החוזרות על פני כל השינה נקראת Secondary sleep apnea . לרוב על רקע חסר בטחול עם בעיית הולדינג או תופעות של חום וליחה.

להתעורר בפחד (קושי לקום) יותר בחצי שני של הלילה, ב NREM מצביעים על חלומות ביעותים (טרור). התופעה מתייחסת להפרעה ביין ואולי לחסר יין של הכליות.

להתעורר בפחד (קל לקום), יותר בחצי שני של הלילה, ב REM מצביע על חלומות מפחידים (בלהות). התופעה מתייחסת להפרעה ביאנג, כנראה לחסר יאנג של הכליות, דבר המתבטא בפחדים.

מובילי עם קואורדינציה, לא מגיב משנת NREM מצביע על סוננבוליזם (מחלת ירח). או הגיית הברות משנת NREM מצביעים על דיבור תוך שינה. גם כאן נראה שמדובר בהפרעה ליין, כנראה של הלב. החום גורם לתנועה לא מודעת ולא הכרתית המתבטאת בדיבור תוך שינה והליכה.

חריקת שיניים בזמן שנת NREM מצביעים על ברוקסיזם. תופעה זו מיוחסת לחום או סטגנציה של הכבד.

הרטבת לילה בזמן שנת NREM או REM מצביעה על enuresis nocturnal. תופעה זו מיוחסת לחולשת היאנג של הכליות עם או ללא קור, וחולשה של השלפוחית.

שינה היא המנוחה החשובה ביותר במהלך היום. בזמן השינה מואטות כל פעולות הגוף, וכל הצ´י והדם שנוצר במהלך היום מקבל את ההזדמנות להשתנות ולהתאכסן כתמצית ג´ינג. זמן השינה החיוני לכל אדם תלוי במצבו הגופני, בגילו, במצב בריאותו, ברמת הפעילות שלו ובעונת השנה. רוב האנשים נהנים משנתם באופן מיטבי כשהם ישנים בלילה ועובדים במהלך היום, כיוון שזה מקביל באופן יחסי לאנרגיה של היין והיאנג בזמנים אלו.

ברפואה הסינית המסורתית, השינה מתרחשת כאשר צ´י היאנג מתחלף בצ´י היין. כשאנו מזדקנים, אנו מנצלים צ´י ייני, דבר הבא לידי ביטוי בעודף יאנג מדומה או אקטיבי. כך, מפתחים אנשים רבים נדודי שינה עם הזיקנה. הם מגיעים למצב של חסר יין. היין שלהם אינו מספיק כדי לשמור מטה את היאנג. במקרה זה, מומלץ לנמנם במהלך היום. כמו כן, חשוב מאד לפתח הרגלי שינה טובים.

קיימות שלוש נקודות בהוראה הסינית, המתייחסות לפיתוח הרגלי שינה טובים, ואלו הן: שמירה על חשיבה רגועה, אכילה קלה לפני השינה ופעילות גופנית מתונה.

התרגשות יתר או מאמץ מחשבתי מוגזם, שהם ביטוי של אקטיביות הצ´י של היאנג, עלולים לפגוע בחשיבה ולהפריע לשינה. לפיכך, על כל אחד לנסות להרגיע את מוחו רגע לפני שהוא מנסה להירדם. בחיבור ´מיומנות השינה´ של קאי ג´י-טונג משושלת סונג, מצוין שתחילה על המחשבה להיות רגועה, ואחר כך העיניים.

שנית, על האדם להימנע מאכילה רגע לפני שהוא ניגש למיטתו. צ´י היאנג צריך להגיע לאברים הפנימיים בזמן השינה. הוא עושה זאת על ידי חציית שכבות שונות של הגוף. אחת מאותן שכבות היא הקיבה. אם הקיבה מלאה במזון, צ´י היאנג נתקע בנקודה זו ואינו יכול להיכנס פנימה אל רמת תת-ההכרה.

פעילות גופנית קלה עשויה לעזור לפני השינה. פעילות זו מטהרת את החשיבה מבעיות היום ומשפרת את המיחזור של הצ´י. החיבור ´סודות האבן הסגולה´, ממליץ לאדם לצעוד 100 צעדים בחדרו לפני שהוא הולך לישון. עם זאת, פעילויות גופניות נמרצות מדי אינן מומלצות, כיוון שהן עלולות להקשות על ההירדמות.

בואו לדבר על כך בפורום רפואה משלימה