סרטן בלוטת המגן: גידול "ידידותי"?

בלוטת המגן ממוקמת בתחתית הצוואר ומורכבת משתי אונות המחוברות ביניהן על-ידי גשר של רקמה בלוטית, המצוי קדמית לקנה ומתחת לגרון. בחלקה האחורי של בלוטת המגן מצויות בלוטות יותרת המגן, האחראיות על משק הסידן (קלציום) בגוף. בסמוך להן עובר 'העצב החוזר' האחראי על תנועתיות מיתר הקול באותו הצד. בלוטת המגן מפרישה את הורמון המגן טירוקסין האחראי על חילוף החומרים ומשק האנרגיה של כלל התאים בגוף.

גידולי בלוטת המגן נחלקים לממאירים ושפירים. בקרב נשים צעירות גידולים אלו שכיחים ורובם שפירים. לעומת זאת בגברים מבוגרים, גידולי בלוטת המגן פחות שכיחים ושיעור הגידולים הממאירים בקרב קבוצה זו גבוה יותר. בקרב ילדים גידולים אלו נדירים יחסית.

מקור גידול ממאיר של בלוטת המגן הינו בתאי בלוטת המגן. סוג זה של סרטן הינו שכיח ומדי שנה מתגלים בארץ כ-800 חולים חדשים. בדרך-כלל הוא מתגלה כגוש לא רגיש בצוואר אמצעי תחתון באזור בו ממוקמת בלוטת המגן. ישנם מספר סוגים של סרטן בלוטת המגן - השכיח ביותר הוא גידול הנקרא קרצינומה פפילרית. גידול ממאיר זה מהווה את הרוב המוחלט של גידולי בלוטת המגן (כ-85%), וההישרדות בחיים לאחר טיפול מתאים היא גבוהה ומגיעה לכדי 80%-90%.

גידול של תאי בלוטת המגן (קרצינומה פפילרית) מתבטא כמו גידולי הבלוטה האחרים בגוש במרכז הצוואר התחתון שנע בבליעה ואינו רגיש למגע. לגידול זה נטייה בולטת לשלוח גרורות לצוואר, ואלו מופיעות בשכיחות של 60%-90% מהחולים. למרות זאת, בקבוצת הגיל הצעירה אפילו בנוכחות בלוטות לימפה חיוביות לגידול, ההישרדות דומה לאוכלוסיה הבריאה; כלומר, התפשטות הגידול לבלוטות לימפה בצוואר אינה גורמת בצעירים, ובמיוחד בצעירות, לתמותה מוגברת. באוכלוסיה המבוגרת יותר, ובמיוחד בגברים, הגידול עלול להיות אלים יותר וכמו כן נוכחות גרורות לצוואר בגיל זה משפיע לרעה על ההישרדות מהמחלה.

בתכנון הטיפול בסרטן פפילרי יש לקחת בחשבון לא רק את נתוני הגידול כגון גודלו, מיקומו ומידת התפשטותו, אלא גם נתוני החולה כמו מין וגיל. גורמים אחרים המשפיעים על מידת אלימות הגידול הם חשיפה לקרינה כגון זו שניתנה בעבר לחולי גזזת, מחלות נלוות של בלוטת המגן ודרגת האלימות של הגידולים עצמם. הטיפול הבסיסי בגידול פפילרי של בלוטת המגן הוא כריתה שלמה של הבלוטה. כריתה זו לא רק שמסירה את הגידול שבעטיו בוצע הניתוח, אלא גם גידולים אחרים קטנים יותר שלעיתים מלווים את הגידול העיקרי.

כריתה מלאה של בלוטת המגן מאפשרת גם מתן יוד רדיואקטיבי. היוד הרדיואקטיבי נקלט על-ידי גרורות של הסרטן הראשוני (במידה וקיימות) ויגרום לחיסולן. לאחר כריתת הבלוטה ישנם אמצעי מעקב רגישים שעל פיהם ניתן לחשוד בחזרת המחלה. מסיבות אלו נחשבת כריתה מלאה של הבלוטה לטיפול הבחירה; אולם בניגוד לדעה זו הוכח במרכזים מובילים בעולם, שבקבוצת חולים מסוימת (כגון נשים צעירות עם גידולים קטנים ולא אגרסיביים) ניתן להסתפק בכריתה אונה אחת בלבד, אך מדובר במיעוט מהחולים.

הניתוח מבוצע בהרדמה כללית בחדר ניתוח. הוא מתבצע דרך חתך צווארי בגודל המותאם לגודלו של הגידול; ברוב המקרים ניתן להסתפק בחתך קטן בגודל כ-4-5 ס"מ המתוכנן בתוך קפל עורי, כך שהצלקת הניתוחית כמעט תהיה בלתי נראית. דרך חתך זה נכרתת תחילה האונה המכילה את הגידול החשוד, והיא נשלחת לבדיקה פתולוגית מהירה (בזמן הניתוח) האורכת כ-15 דקות. אם התשובה הפתולוגית תהיה חיובית לגידול, אזי לפי הפרמטרים שהוזכרו קודם לכן יש להמשיך בכריתת האונה הנוספת של הבלוטה. באם התשובה הפתולוגית אינה מוחלטת וברורה, יש לסיים את הניתוח ולהסתפק בכריתת אונה זו בלבד. סיבוכי הניתוח הינם בהתאם לגודל הכריתה. בכריתת אונה אחת הסיכון העיקרי הוא פגיעה בעצב החוזר באותו צד. הפגיעה מתבטאת בצרידות ומופיעה בכ-1%-2% מהחולים בלבד.

בכריתה מלאה של בלוטת המגן יש סיכונים נוספים: ראשית, תיתכן פגיעה גם בעצב הנגדי שתתבטא שוב בצרידות. פגיעה בשני העצבים החוזרים נדירה מאוד ועלולה לחייב פיום קנה על מנת לשמור על דרכי האוויר פתוחות. שכיחה יותר היא פגיעה בבלוטות יותרת המגן, וכתוצאה מכך תהיה ירידה ברמת הסידן בדם המצריכה נטילת כדורי סידן. תופעה זו קורית בכ-25% מהחולים ובמרביתם ניתן להפסיק הטיפול בכדורי הסידן אחר זמן קצר. כמו בכל ניתוח אחר בגוף ייתכנו סיבוכים קלים וזמניים, כגון זיהום מקומי או דימום ואלו ניתנים בדרך כלל לטיפול מהיר ויעיל.

הטיפול בצוואר בחולים עם סרטן בלוטת המגן מותנה בקיומה של מחלה גרורתית מוכחת בבלוטות הלימפה או בקיומם של גורמים פרוגנוסטים גרועים. הניתוח היחידי המקובל בימינו לחולה עם גרורות לצוואר הוא כריתה של בלוטות הלימפה בצוואר. בניתוח נכרתות כל אותן בלוטות שהן בסיכון גבוה לנוכחות גרורות ולא רק אלו שנראות מעורבות. כריתה של בלוטות לימפה בצוואר מקטינה את שיעור הישנות הגידול בצוואר, וקרוב לוודאי מעלה את שיעור ההישרדות בקבוצת החולים/ות שבסיכון גבוה. בחולים ללא עדות להתפשטות תאי גידול לבלוטות לימפה לא מקובל כיום לבצע כריתה מונעת של בלוטות הלימפה בצוואר למעט במקרים של גידול אגרסיבי ובעיקר בגברים מבוגרים.

הטיפול ביוד רדיואקטיבי נועד לחסל שאריות של בלוטת המגן כמו גם גרורות ממקור בלוטה זו. היוד הרדיואקטיבי ניתן דרך הפה ומפונה דרך נוזלי הגוף (בעיקר דרך השתן) תוך מספר ימים. הטיפול מחייב הכנה מיוחדת, ובימים הראשונים שלאחר הטיפול יש לנקוט אמצעי זהירות. בעבר היה נהוג לאשפז את המטופלים בחדר בידוד בבית החולים למשך מספר ימים. כיום מקובלת יותר שהות במסגרת ביתית, תוך שמירה על עקרונות בטיחות קרינה בסיסיים. לאחר כריתה חלקית של הבלוטה (דהיינו כריתת אונה אחת בלבד), המעקב מתבצע על-ידי בדיקה פיזיקלית וביצוע אולטרה סאונד של הצוואר. לאחר כריתה מלאה וטיפול ביוד המעקב מתבסס גם על בדיקות דם ומיפוי יוד. בעבר בוצע מיפוי יוד אחת לשנה, אך כיום מסתפקים במספר מצומצם של מיפויים.

הטיפול בחולי סרטן בלוטת המגן מסוג קרצינומה פפילרית הוא מוצלח ולכן הגידול נחשב ל"ידידותי". בקבוצת החולות הצעירות, בהן הגידול שכיח יותר, אחוז ההבראה מהמחלה מתקרב לכדי 95%. הסיכון לתמותה נדיר וקורה בעיקר במבוגרים יותר עם גידולים אלימים. בגידולים אלו יש לטפל באמצעות ניתוח רדיקלי (הכולל גם כריתת בלוטות למפה בצוואר), טיפול ביוד רדיואקטיבי במנה גבוהה והקפדה על מעקב רפואי נכון ותכוף.

ד"ר אבי חפץ ופרופ' רמי בן יוסף, היחידה לכירורגיה ואונקולוגיה של ראש וצוואר באסותא.

בואו לדבר על זה בפורום גידולי ראש-צוואר.