אסתמה בגיל הרך: דרכי אבחון

שנים רבות התקשו רופאים לאבחן אסטמה בגילאים שבין 3 עד 6 שנים. הקושי נבע בגלל החפיפה בין אסטמה לברונכיוליטיס ודלקות נגיפיות של דרכי הנשימה הקטנות, וגם בגלל העובדה שאסטמה בגיל הצעיר מתאפיינת בהחלמה ספונטנית. את התמונה מסבכים גורמים נוספים לצפצופים כגון מומים מולדים בדרכי הנשימה, שאיפת גופים זרים וציסטיק פיברוזיס.

הערכת חומרת האסטמה והתגובה לטיפול בגיל הרך מתבססות בעיקר על אמצעים תומכים: סיפור ההורים, ממצאים בבדיקה גופנית, צילום חזה, בדיקות דם (אאוזינופילים ,IGE), מבחני אלרגיה בילד וסיפור אלרגיה משפחתי. מיעוט אמצעים אובייקטיביים לאבחון ומעקב אחר אסתמה בגיל הרך הביא לאבחון יתר של אסתמה, לטיפול יתר במשאפים ובאינהלציות, לפניות רבות מדי לייעוץ רפואי ולאובדן ימי גן של הילדים וימי עבודה של הוריהם.

עם זאת, כיום המצב השתפר ומוצעות בדיקות רבות ומדויקות של תפקודי ריאה לזיהוי אסתמה באוכלוסייה הכללית. הבדיקה הנפוצה ביותר היא תרשים נפח/זרימה (ספירומטריה). בדיקה זו אינה פולשנית או כואבת. הנבדק מתבקש לבצע תרגיל נשימה מרבי הכולל שאיפת אוויר עד נפח מקסימלי ונשיפתו בעוצמה עד לנפח השארי ( הנפח בריאות לאחר נשיפה מאומצת). תבניות אופייניות של תרשים נפח/זרימה מאפשרות את הפעולות הבאות:

1. להעריך את חומרת החסימה בדרכי הנשימה.

2. להעריך את מידת ההפיכות שלה על ידי מתן מרחיבי סמפונות.

3. לקבוע את הטיפול הנכון, ולעקוב אובייקטיבית אחר יעילותו.

אסתמה היא מחלה המאופיינת בתקופות של הפוגה בה ייתכנו תפקודי ריאה תקינים. במצב זה, ניתן לעורר תגובה אסתמטית על ידי מבחני תגר (פרובוקציה) המעוררים התקף אסתמתי קל באופן מבוקר.

1. תגר מרחיבי סמפונות: בסיס המבחן הוא זיהוי דרגת הפיכות שריר הנשימה מכיווץ בעת התקף להרפיה במצב ללא התקף.

2. תגר מטכולין: בסיס המבחן הוא זיהוי דרגת רגישות היתר בדרכי הנשימה, הנובעת מהתהליך הדלקתי בדרכי הנשימה. הבדיקה מתבצעת על ידי אינהלציות של ריכוזים עולים של מטכולין הגורם להתכווצות הסמפונות. הריכוז שבו החולה הגיב בירידת תפקודי ריאות ב-20% קובע את דרגת רגישות היתר של הסמפונות. התגובה למבחן התגר במרבית המקרים היא קלה וחולפת תוך דקה, עצמונית או בעזרת מתן מרחיבי סמפונות. חולה אסטמה יגיב בריכוז נמוך משמעותית מהנבדק הבריא. המבחן הוא בעל רגישות גבוהה ביותר (מעל 90%), אך סגוליות (ספציפיות) ירודה יחסית, כך שגם חולים עם נזלת אלרגית או מחלות וירליות של הריאה יכולים להגיב אליו.

3. תגר אדנוזין: במבחן זה הבדיקה מתבצעת על ידי שאיפת ריכוזים עולים של אדנוזין. בדיקה זו נמצאת ביחס ישר לדרגת הדלקת בסמפונות והיא סגולית (ספציפית) לאסטמה. חולים במחלות אחרות לא יגיבו בירידת תפקוד ריאה בתגובה לאינהלציות אדנוזין.

4. מבחן תגר מאמץ. מרבית הילדים הסובלים מאסטמה עלולים לפתח התקף אסתמטי בעקבות מאמץ גופני, במיוחד בריצה. תופעה זאת נקראת אסטמה של המאמץ. הגירוי להתקף קשור באובדן חום מדרכי הנשימה אשר מוביל להתכווצות של השרירים ההיקפיים של דרכי הנשימה. שיא ההתקף מופיע לרוב מיד או מספר דקות לאחר סיום המאמץ.

ילדים רבים הסובלים מאסטמה מפסיקים את הפעילות או נמנעים מלהשתתף בשיעורי חינוך גופני בשל הקושי הזה במאמץ, וסובלים מכושר גופני ירוד. מכאן חשיבות הבדיקה גם בגילאים צעירים. בדיקת מאמץ במעבדה כוללת ביצוע תפקודי ריאה לפני ואחרי מאמץ. המאמץ כולל ריצה על משטח ריצה במשך 6-10 דקות בהתאם לגיל (בקצב לב של 100%-80% מהדופק המרבי). גם כאן נצפה בהתקף אסתמטי קל החולף תוך דקות ספורות ושיפור לאחר מתן מרחיבי סמפונות.

בדיקת תפקודי ריאה מצריכה שיתוף פעולה מצד הנבדק, ולכן מקובל לחשוב כי ניתן לבצע ספירומטריה רק מגיל שבע שנים ומעלה. היכולת של ילדים צעירים יותר לבצע ספירומטריה אמינה עמדה בסימן שאלה במשך שנים רבות וזאת מכמה סיבות:

1. סיבות טכניות - המכשור והתוכנה לביצוע תפקודי ריאה אינם מותאמים לגיל הרך; קיים צורך בשיתוף פעולה והבנת התרגיל הנשימתי.

2. סיבה פיסיולוגית - היחס "דרכי הנשימה / גודל הריאה" גבוה באופן משמעותי מזה של מבוגר ולכן פענוח התוצאות שונה מזה של המבוגר.

3. חסר בערכים נורמליים צפויים לגיל הרך.

בחמש השנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בפיתוח מכשור לתפקודי ריאה בגיל הרך, פורסמו מדדים צפויים של האוכלוסייה בגיל המתאים וכיום יודעים שעם עידוד והסבר המותאמים לגיל הילד, ניתן לבצע מגוון רחב של תפקודי ריאות בגיל הרך.

בדיקת הספירומטריה לגיל הרך נעשית באמצעות משחק מחשב מאויר ואינטראקטיבי, עם ממשק לספירומטר (מד הזרימה) המקובל. התוכנה משלבת טכנולוגיות מולטי-מדיה ומשחקי מחשב המובילים את הילד (או כל נבדק אחר) לביצוע בדיקת ספירומטריה נכונה ושלמה. אינטראקציה עם המשחק מובילה לבדיקת תפקודי ריאה מושלמת. הפעלת המשחק נעשית באמצעות שאיפה ונשיפה, וכללי המשחק תואמים את כללי מדידת זרימות האוויר. הספירומטריה מבוצעת בעמידה, ונערכת בנוכחות אחד מבני המשפחה. טכנאי תפקודי ריאות מסביר את כללי המשחק לילד.

הבדיקה הבסיסית נמשכת עד 10 דקות. ספירומטריה אמינה ועקבית נצפתה ב-65%-79% מהילדים.

זרימת האוויר בדרכי הנשימה בילדים צפצפניים נמצאה נמוכה באופן מובהק מזו של ילדים בריאים בגילאים בגיל זהה. לאחר כ-15 דקות ומתן מרחיבי סמפונות נרשם שיפור משמעותי בזרימת האוויר במדדי הספירומטריה.

תהליך מבחן תגר סימפונות באמצעות מטכולין (או חומר אחר) בגיל הרך אינו שונה מזה המבוצע אצל מבוגר, אך מבוצע גם הוא באמצעות משחקי מחשב אינטראקטיביים כמו במבוגרים. גם כאן נמצא כי הבדיקה מבדילה בין שיעול כרוני לאסתמה בגיל הרך.

מבחן המאמץ בגיל הרך שונה במידת מה מזה של ילד בגיל בית ספר. במהלך הבדיקה, הילד הרך רץ בפרוזדור ישר במשך 4-6 דקות בלבד (ביחס ישר לגיל) ובדופק של 80% מהדופק המרבי שלו. ההתקף האסתמטי מתפתח במהירות רבה יותר מאשר אצל ילדים בוגרים יותר, ולכן מקפידים לבצע ספירומטריה קרוב ככל האפשר לסיום המאמץ.

ד"ר דפנה וילוז'ני היא מומחית לתפקודי ריאה ופיזיולוגיה של הנשימה, יחידת ריאות ילדים, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, תל השומר.

בואו לדבר על זה בפורום אלרגיה ואסתמה.