מעקב פגים - למה הוא חשוב?

מי מוגדר פג?

פג הוא כל תינוק שנולד לפני השבוע ה-37 להריון, בטרם הבשילו כל המערכות בגופו, וללא תלות במשקל הלידה. תהליך ההבשלה הפיזיולוגי קורה בתוך הרחם במהלך ההריון כולו. מכאן, שככל שהתינוק נולד מוקדם יותר בהריון - כך יהיו מערכות פחות בשלות ומפותחות. בגלל חוסר בשלות זו וצורך בתמיכה רפואית, ברוב בתי החולים מועברים הפגים שנולדים מתחת שבוע 35 ליחידה לטיפול מיוחד בילוד הנקראת גם פגייה. זוהי המחלקה בה נמצא הצוות המנוסה ביותר, והציוד המיוחד הייעודי לטיפול בפגים. הפגים נשארים באשפוז בד"כ למשך אותו פרק זמן בו היו צריכים להימצא בתוך הרחם.

הטיפול בפגייה הוא טיפול רפואי ותומך בהתאם למידת הפגות. צילום: שאטרסטוק

מהו הטיפול הניתן לפגים בבית החולים?

מטרת הטיפול בפגייה הינה לתת טיפול רפואי ותומך בהתאם למידת הפגות, ולכל אחת ממערכות הגוף שאינה בשלה. המערכות השונות יראו סימנית בהתאם לתפקידן, וצוותי הפגייה מטפלים בכל אחד מביטויי חוסר הבשלות. במהלך הזמן שלאחר הלידה ממשיכים תהליכי הבשלת המערכות יחד עם התמיכה הניתנת בפגייה.

מערכת הנשימה

לעיתים קרובות הריאות ושרירי בית החזה המסייעים לנשימה - אינם מפותחים דיים, ואז יכול והפג להראות קושי ומאמץ בעת הנשימה, ויזדקק לתמיכה ברמות שונות - החל ממתן תוספת חמצן ועד הנשמה ע"י מכונת הנשמה בשיטות שונות, כולל דרך צינורית בדרכי הנשימה (טובוס), ומתן חומר להבשלת הריאה הנקרא סורפקטנט.

חום גוף

לפגים קושי בשמירה על חום גופם בסיבות שונות בין השאר מיעוט רקמה תת עורית מבודדת, מיעוט שומן בגוף לניצול ליצירת חום ועוד. לכן חשובה ביותר שמירה על חום גוף תקין בתוך אינקובטור, תחת בקרה מתמשכת. חום גוף תקין משמעותי מאד בתהליכים הפיזיולוגים התקינים אצל הפג.

מערכות חילוף החומרים זקוקות גם הן לעזרה ותמיכה כדי לשמור על רמת מלחים וסוכר תקינה בדם. הפגים מחוברים לעירוי, ותמיסת העירוי מותאמת לצרכיהם. עד הגיעם לתזונה מספקת יקבלו הפגים הזנה לתוך הוריד המכילה את כל אבות המזון וויטמינים.

מערכת העיכול

חשוב מאד כי הפגים יתחילו לקבל כלכלה בכמות קטנה מאד כמעט מיד לאחר הלידה. חלב אם הוא המזון האידאלי עבורם. הכלכלה ניתנת יחד עם הזנה תוך ורידית כדי לספק את המרכיבים והקלוריות הנדרשים לגדילה, תוך עליה הדרגתית בכמויות האוכל, עד אשר כמות זו לבדה מספקת את צרכי הפג. לעיתים מתרחשים סיבוכים במערכת העיכול כמו קשיי ספיגת מזון, דלקת של המעי ועוד. גם במצבים אלה הטיפול התזונתי המועדף הוא חלב אם.

מערכת העצבים

אצל חלק קטן של הפגים, ובמיוחד אלה שנולדו מוקדם בהריון, יתכנו דימומים בתוך חדרי המוח בגלל מבנה לא בשל של כלי הדם ומערכת זרימת הדם המוח. לכן נמצאים הפגים במעקב מסודר של בדיקות אולטרסאונד של המוח לזיהוי מצבים של דימום ומצבים מוחיים אחרים. המעקב ע"י אולטרסאונד של המוח נמשך לרוב עד השחרור הביתה.

מערכת חיסונית 

מעבר נוגדנים מאם לעובר מתרחש בשליש השלישי של ההריון, מכאן שלידה מוקדמת בהריון פירושה כי פחות נוגדנים הספיקו לעבור מאם לעובר (חיסון פסיבי). גם המערכת החיסונית אצל הפג אינה בשלה. לכן במהלך האשפוז בפגיה ישנן נהלים ברורים לשמירה ומניעת זיהומים אצל תינוקכם.

מערכות נוספות

כמו עיניים, לב, בקרת נשימה, שמיעה ועוד אינן בשלות ובמהלך השהייה בפגייה כל אחת ממערכות אלה מקבלת את תשומת הלב והטיפול הנדרש.

מהם מדדי הגדילה וההתפתחות של פגים, לאחר השחרור מהפגייה?

הלידה בטרם המועד מביאה בין השאר לכך שגם המוח עדיין לא בשל, וממשיך את התפתחותו לאחר הלידה. תהליכי ההתפתחות וההבשלה נמשכים מעבר לתקופת השהייה בפגיה, ועד גיל מספר שנים. מכאן שתינוק שנולד מוקדם והחסיר שלבי התפתחות בתוך הרחם ימשיכם לאחר הלידה בתהליך כרונולוגי מוגדר. מכאן נוצרו שני מושגים גילו כרונולוגי של התינוק, וגיל של תיקון לפגות, הלוקח בחישוב את מידת הפגות (כמה שבועות לפני המועד המשוער נולד התינוק). הגיל הכרונולוגי - התאריך וגיל הריון בו נולד התינוק; גיל המתוקן לפגות - התאריך בו היה התינוק צריך להיוולד, לו ההריון היה מסתיים במועד הצפוי, או חישוב לפי שבועות הריון - תינוק שנולד בשבוע 28 להריון - נולד 12 שבועות לפני המועד = 3 חודשים. תינוק שהוא בן 6 חודשים כרונולוגית (נולד לפני 6 חודשים) אבל גילו המתוקן הוא 3 חודשים (6-3=3).

יש לדעת כי תבנית ההתפתחות של הפג והשגת אבני דרך התפתחותיים שונה מזו של תינוק שנולד לאחר הריון מלא. חשוב להכירה תבנית זו כדי לזהות חריגות ולא פחות חשוב - להרגיע את ההורים. הנוטים להשוות את תינוקם שנולד פג לתינוק שנולד במועד.

התיקון לפגות ייעשה לגבי מדדי התפתחות ומדדי גדילה. אין לצפות מפג שנולד בשבוע 28 והוא כעת בן 6 חודשים כרונולוגית שהתפתחותו ואבני הדרך ההתפתחותיים יהיו כמו של תינוק בן 6 חודשים התפתחותו צריכה להיות כמו של תינוק בן 3 חודשים. התיקון לפגות נעשה לרוב (לפי שבוע ההריון בו נולד) עד גיל שנתיים מתוקן (דהיינו לפי הדוגמא שלפנינו נפסיק תיקון לפג זה בגיל 27 חודשים). הרופא במעקב פגים יסביר את נושא התיקון להתפתחות וגדילה.

מהם מדדי גדילת גופו של התינוק?

משקל, היקף ראש ואורך - גם הם יתוקנו בעקומות הגדילה לפי מידת הפגות. אם תינוקכם נולד למשל בשבוע 28 במשקל 1 ק"ג, שוחרר מהפגייה לאחר 3 חודשים במשקל 2.700 ק"ג - זהו משקלו בהגיעו למועד הלידה (שבוע 40) ולכן יסומן על עקומת הגדילה בשבוע 40 ולא בגיל 3 חודשים. אותו הדבר אמור לגבי גדילת הראש ואורכו של התינוק. הרופא במעקב פגים יסביר לכם לאיזה תבנית גדילה יש לצפות מתינוקכם, איזה מדד גדילה יתקדם ראשון ואיזה אחרון.

חלק מהפגים נמצאים במעקב וייעוץ של רופאי ילדים מומחים. צילום: שאטרסטוק

האם יש להתחשב בפגות במתן חיסונים?

חיסונים ניתנים ל"בוגרי פגייה" לפי הגיל הכרונולוגי ולא לפי הגיל המתוקן, לעומת ההתייחסות לגדילה ולהתפתחות. עשייה זו נעשית לפי התפתחות מערכת החיסון, ולכן חשובה הקפדה על מתן החיסונים לאחר השחרור. תוכנית החיסונים תימסר לכם ע"י אחיות התחנה לאם ולילד (טיפת חלב) ותהיה כמו זו של כל תינוק אחר, בשנתיים הראשונות לחייו, ובאותם זמנים.

מהן מטרות מעקב הפגים בקהילה?

המעקב אחרי התפתחותם של פגים חשוב לזיהוי חריגות מתבנית ההתפתחות הייחודית של הפגים, והתחלת התערבות מוקדמת. שינויים כאלה בהתפתחות יכולים להימצא בטונוס (כוח השרירים), בקשר הסוציאלי שהתינוק יוצר עם סביבתו, בוויסות ובנינוחות ועוד. נדבך חשוב נוסף הוא נושא הגדילה, אכילה ותזונה, שגם עליהם יינתן דגש במעקב פגים.

חלק מהפגים נמצאים במעקב וייעוץ של רופאי ילדים מומחים אחרים, כמו מומחה למחלות ריאה, כירורג ילדים, רופא עיניים ילדים, גסטרואנטרולוג ילדים ועוד. במעקב פגים מתקיים איחוד וניהול של כל המידע הרפואי הנמסר ע"י המומחים השונים הרופא במרפאת מעקב פגים הוא בבחינת "מנהל המקרה" (case manager) של תינוקכם. אין ספק שמעקב פגים כזה יחד עם אפשרות לקבל תשובות לשאלות שונות אפשר להורים הפגה של המתח והחששות הנלווים, ורכישת בטחון בטיפול ב"בוגר פגייה".

במה שונה מעקב פגים ממעקב אחרי כל תינוק אחר?

כאמור מעקב זה דורש הכרה של ייחודיות התפתחות אצל פגים, זהו מעקב מקיף ביותר, החורג בהרבה מזה הנהוג אצל תינוקות, שנולדו במועד. מדובר בתהליך הדורש זמן רב יותר מהרגיל, ועשוי להתמשך בין 40 דקות לבין שעה. על הרופא להיות בעל ידע ומומחיות בנושא פגות ותבנית ההתפתחותית והצרכים הייחודים אצל פגים. כדאי שההורים ידעו עובדות אלה, לאור הזמן הקצר מאוד, המוקצב בדרך כלל לביקורים אצל רופא הילדים הראשוני של התינוק במרפאת קופת החולים.

לסיכום: אוכלוסיית הפגים היא אוכלוסייה ייחודית, המצויה בסיכון ללקויות התפתחויות עתידיות, אותן ניתן לזהות מוקדם באמצעות מעקב פגים ע"י רופא מנוסה ובקיא בשטח זה. זיהוי מוקדם של בעיות בהתפתחות, יאפשר התערבות וטיפול מוקדם לשם הדבקת הפער, והשגת התפתחות עתידית תקינה של הילד.

ד"ר רבקה רגב היא מומחית ברפואת ילדים ונאונטולוגיה (רפואת תינוקות ופגים) לשעבר מנהלת יחידת ילודים של בי"ח מאיר בכפר סבא, ואחראית מרפאת מעקב פגים של בית החולים מאז הקמתה ועד היום.

סייע בהכנת הכתבה: יותם בן מאיר, כתב zap doctors.