סרטן השחלה: אבחון וטיפול

סרטן השחלה, הידוע גם כ"מחלה המתגנבת", הוא הסרטן החמישי בשכיחותו בקרב נשים וגורם התמותה הראשון מבין גידולי מערכת המין הנשית. השחלות הן האיבר האחראי על הבשלת הביציות וייצור ההורמונים הנקביים: האסטרוגן והפרוגסטרון. גידול בשחלות מתבטא בהתנהגות לא תקינה של חלק מתאי השחלה, בהתרבות לא מבוקרת שלהם ושליחת גרורות, העלולות לפגוע ברקמות אחרות בגוף.

סיבת התפתחות המחלה אינה ברורה דיה. בחלק מן המקרים (10%-5%) נגרמת המחלה משינויים בגנים שונים היוצרים את המעבר לתא הסרטני. עד כה אותרו מספר גנים כאלו, העיקרי שבהם הוא הגן BRCA, הידוע גם כגורם מרכזי להיווצרות סרטן השד. מלבד זאת, קיים קשר משפחתי ברור להיווצרות סרטן השחלות, קרי: הופעה של סרטן שחלה בקרב בנות משפחה קרובות, מעלה את השכיחות להיווצרות המחלה. כמו כן, נמצא כי שכיחות המחלה קשורה גם לכמות ההריונות, תזמונם בחיי האישה ונטילת גלולות באופן שמעט הריונות והריון ראשון בגיל מאוחר מעלים את הסיכון, ולעומת זאת לידת מספר ילדים ונטילת גלולות מקטינה אותו. עד כה, לא נמצא קשר בין גורמים סביבתיים לעלייה בשכיחות המחלה.

הסימנים הראשונים למחלה אינם בולטים ומתבטאים בין השאר, בתחושה של נפיחות, בחילה או אי נוחות בבטן, גזים, איבוד התאבון ועליות או ירידות לא מתוכננות במשקל. עם זאת, מרבית הנשים החולות בסרטן זה אינן מפתחות תסמינים במשך תקופה ארוכה.

הגיל החציוני לגילוי המחלה הינו 63, אך שכיחותו עולה עם השנים. כ-24,000 מקרים חדשים מאובחנים מדי שנה בארה"ב וכ-14,000 מתים ממנה. בישראל, מאובחנים מידי שנה כ-300 מקרים חדשים. אחוזי התמותה הגבוהים (כ-50-60% מן המקרים) נובעים מקושי באיתור מוקדם של המחלה לאור התסמונת הלא ברורה שלה ואי מציאת שיטה מהימנה לאיתור מוקדם, על אף מאמצי המחקר המרובים שנעשו בתחום זה.

עובדה זו מצערת, שכן איתור מוקדם של המחלה מאריך את תוחלת החיים באופן משמעותי ביותר. כאשר המחלה מאובחנת בשלב מתקדם, כפי שקורה ב-75% מן המקרים, הסיכויים לחיות כעבור 5 שנות מחלה עומדים על 30-40% בלבד.

אבחון המחלה מתבצע בדרך כלל בעקבות תסמינים מחשידים ומבוסס על בדיקה גופנית, בדיקה גינקולוגית, בדיקות דם הכוללות תפקודי כבד, כיליה ורמת חלבון 125- CA (חלבון אנטיגני המופרש ע"י תאי הגידול ומצוי בעיקר אצל נשים הסובלות מסרטן השחלה), בדיקת אולטרסאונד או CT של האגן והבטן.

נהוג לחלק את התקדמות המחלה לארבעה שלבים שונים המשפיעים על אופן ודרך הטיפול. קביעת השלב בו המחלה נמצאת נעשית באופן מדויק ע"י אבחון הדמיתי, ניתוחי ופתולוגי. בשלב הראשון הסרטן ממוקם בתוך השחלה; בשלב השני והשלישי - הגידול הסרטני מתפשט אך עדיין מוגבל לאזור האגן, ובשלב הרביעי - הגידול כבר מתפשט לחלקים אחרים בגוף, לרוב לכבד ולריאות.

הטיפול במחלה מבוסס על ניתוח, שמטרתו לכרות, ככל הניתן, את המסה הגידולית שהתפתחה בגוף, תוך שילוב של טיפול כימותרפי, המיועד להרוס את התאים הסרטניים. טיפול קרינתי - רדיותרפי, המבוסס על שימוש בקרני רנטגן באנרגיה גבוהה במטרה להרוס את התאים הסרטניים באזור המוקרן, נמצא פחות בשימוש במחלה זו.

במהלך הניתוח, מתבצעת סקירת בטן להגדרת שלב המחלה ולהערכת מידת הפיזור של המחלה ודגימת בלוטות הלימפה. הניתוח מבוסס על כריתת רחם מלאה, כריתה של שתי השחלות, כריתת השומן המכסה את תוך הבטן, וכריתה של כל מסה גידולית אחרת, שהינה אפשרית לכריתה ללא פגיעה באיברים אחרים. במחלה זו, נדרשת כריתה מקסימלית, לאור הקשר ההדוק בין הימצאות שארית גידול באזור הבטן לאחר הניתוח ובין התנהגות המחלה בהמשך.

לפי ממצאי הניתוח, תיערך הערכה מדויקת של השלב בו נתונה המחלה ובהתאם יוחלט על המשך טיפול כימותרפי. בשלבים מוקדמים ביותר (רק כשהגידול מוגבל לרקמה הפנימית של השחלה) ניתן לוותר על טיפול כימותרפי משלים, ברוב המקרים, המחלה כבר בשלבים מתקדמים, ולכן קיים הכרח לטיפול משלים.

הטיפול הכימותרפי, שהינו טיפול משלים יינתן לפני הניתוח (neo-adjuvant) או אחריו (adjuvant), בהתאם למקרה ולצורך. הטיפול הכימותרפי מבוסס לרוב על שילוב של מספר תרופות. מלחי פלטינום, הידועים כבר עשרות שנים כיעילים בטיפול בגידולי שחלה, מהווים את המרכיב העיקרי בטיפול. מלחים אלו ניתנים באמצעות אחת משתי התרופות: ציספלטין (Cisplatin) או קרבופלטין (Carboplatin). כיום, הטיפול המקובל ביותר בעולם בגידול מתקדם בשחלה הינו ניתוח ומתן שילוב של קרבופלטין (Carboplatin) + טקסול (Taxol), בשישה מחזורים טיפוליים.

בתום הכימותרפיה, מתבצעת הערכה קלינית של המחלה. במידה ואין עדות למחלה, המטופלת תיבדק כל שלושה חדשים במשך השנתיים הראשונות ע"י בדיקת גופנית ובדיקת רמות החלבון 125- CA ולאחר מכן, במרווחי זמן הולכים וגדלים. ביצוע CT של אזור הבטן והאגן יהיה נתון לשיקול הרופא/ה המטפל/ת.

עם זאת, לדאבוננו, המחלה עלולה לשוב ולהופיע במהלך הטיפול הכימותרפי או לאחריו, היות וטיבה של מחלה זו לשוב ולהופיע בגוף. במקרים בהם, רואים התקדמות של המחלה כבר במהלך הטיפול הכימותרפי, או בתום הטיפול תוך פחות מששה חודשים, יהיה צורך לנקוט בקווי טיפול נוספים, היות ומצב זה מצביע על מחלה אגרסיבית יותר, העמידה לטיפול במלחי פלטינום. במקרים בהם, המחלה חוזרת לאחר יותר משישה חודשים מתום הטיפול הראשוני, יש מקום לשימוש חוזר בטיפול, המבוסס על מלחי פלטניום.

בעשורים האחרונים פותחו מספר תרופות, המשמשות כקווי טיפול נוספים. מחקרים מצביעים על כך שבין 20% ל-30% מן המקרים יגיבו לאחת מתרופות אלו, לתקופות של ארבעה עד שמונה חודשים מרגע התחלתן בממוצע. קווי טיפול אלו כוללות, בין השאר, את התרופות: גמציטאבין (Gemcitabine), טופוטקן (Topotican), דוקסיל/קיליקס (Doxil/Caelyx), דוסטקסל (Docetaxel- Taxotere), אטופוסיד (Etoposide), דוקסורוביצין (doxorubicin), פלואורואורציל (Fluorouracil), איפוספמיד (Ifosfamide) ועוד.

חלק קטן של החולות מגיבות לטיפולים הורמונלים כדוגמת: טמוקסיפן (Tamoxifen) ומגאס (Megace). בניסיונות קליניים ופרה-קליניים נבדקות תרופות נוספות וביניהן: טיפולים אימונולוגים, גנטיים ועוד. בכל מקרה, כל טיפול תרופתי מופסק אם הוא אינו מוכיח את יעילותו.

אחת התרופות החדשות יחסית אשר מהווה כיום טיפול מקובל בעולם, הינה דוקסיל (Doxil). יתרונה הגדול מתבטא בפרופיל תופעות הלוואי שלה. להבדיל מחלק מהתרופות, דוקסיל אינה גורמת לנשירת שיער, היא מלווה בפחות בחילות והקאות, בפגיעה פחותה במח העצם ובסיכוי נמוך ביותר לרעילות לבבית.

לעומת זאת, היא גורמת ליותר תופעות לוואי בעור ובריריות, אך אותן ניתן להפחית בנקיטת האמצעים המתאימים. התרופה ניתנת פעם בחודש באינפוזיה שנמשכת כשעה בלבד, כל זאת בשל המבנה הייחודי של התרופה הכולל מעין "כדוריות" שומן הנקראות ליפוזומים, המשחררות את התרופה בקצב איטי.

התרופה אף משמשת לטפול בסרטן שד ומומלצת במיוחד לנשים הנמצאות בסיכון גבוה לפתח מחלה לבבית, כגון: בעלות מחלת לב, לחץ דם גבוה, טופלו בעבר בקרינה באזור בית החזה, או בדוקסורוביצין ולנשים בגיל מבוגר לאור הרעילות הלבבית הפחותה שלה.

נושא בעייתי ושנוי במחלוקת בחולות סרטן שחלה, הוא הטיפול במטופלות שאצלן נמצאה עליה ברמות החלבון 125-CA, מבלי שתתגלה עדות נוספת לקיום המחלה הן בבדיקה גופנית והן בבדיקת הדמייה, בזמן המעקב לאחר הטיפול הראשוני. משך הזמן השכיח להופעת מחלה קלינית לאחר עליה ברמות חלבון ה- 125- CA נע בין חודשיים לחצי שנה. בתקופה זו ניתן לנקוט באחת משתי גישות: האחת, לעקוב עד להופעת התסמינים המחשידים ואז לטפל בכימותרפיה, והגישה השניה, להתחיל מיד בטיפול הכימותרפי.

כיון שחלק מן החולות מגיבות לטיפול בטמוקסיפן (טיפול הורמונלי עם תופעות לוואי קלות בהרבה משל כמותרפיה), כדאי לשקול להתחיל בטיפול זה מיד עם הופעת העליה ברמות החלבון 125-CA ולחכות לתסמינים נוספים לפני התחלת כימותרפיה.

מספר מילות תקווה לסיום, אף על פי שסרטן השחלה הינו אלים ביותר בקרב גידולים סרטניים המאפיינים נשים, חשוב לזכור כי לאחרונה, חלה התקדמות משמעותית בהיצע שיטות הטיפול הקיימות, לצד עליה באחוזי ההבראה ובתוחלת החיים הממוצעת של החולות.

משאבים רבים מושקעים ביצירת שיטה יעילה לסקירת אוכלוסיות במטרה לאתר נשים בשלבי מחלה מוקדמים, ובפיתוח שיטות טיפול נוספות, דוגמת: שימוש בביולוגיה מולקולרית וטיפולים אימונולוגים. מודעות לנושא והיענות טובה למעקבים גינקולוגים תקופתיים היא המפתח לאבחון מוקדם של המחלה ושיפור הסיכויים להחלמה וריפוי.

ד"ר תמר ספרא הינה אונקולוגית מומחית בטיפול בגידולי מערכת המין הנשית ושותפה במחקרים קלינים בארץ ובחו"ל לפיתוח תרופות חדשות לטיפול בסרטן השחלה והשד.

בואו לדבר על זה בפורום אונקולוגיה גניקולוגית.