תסמונת פי פאפא: יש טיפול אפקטיבי

תסמונת PFAPA (Periodic fever, Aphthous stomatitis Pharyngitis Adenopathy syndrome) הינה תסמונת דלקתית עצמית (אוטואינפלמטורית), המתבטאת בהתלקחויות מחזוריות של חום גבוה, העולה באופן חד ומלווה בכאבי ראש, כאבי שרירים וכאבי בטן.

מנתוני מחקרים בארה"ב ובישראל, עולה כי התקפי החום מופיעים בדרך כלל מדי 3-4 שבועות ונמשכים 3-7 ימים. נוסף לחום, מופיעים גם כיבים בפה (אפטות), נגעים לבנים מוגלתיים על השקדים (תפליטים) ונפיחות בלוטות הלימפה הצוואריות.

מדובר בתסמונת שזוהתה ברפואת הילדים רק לפני כשלושים שנה; לכן, עדיין אין מודעות גבוהה לתסמינים - וכתוצאה מכך האבחון בחלק מהמקרים מאוחר. שכיחות המחלה לא נבדקה, אך ניתן להעריך ששכיחותה גבוהה יחסית בקרב ילדים.

יצוין כי ללא אבחון וללא טיפול מתאים, מצוקת הילדים והוריהם גדולה מאד, איכות חייהם נפגעת והם חווים אובדן ימי לימודים ועבודה רבים.

המחלה פורצת בין גיל שנתיים לחמש. צילום: שאטרסטוק

מהי היסטוריית הגילוי של תסמונת PFAPA?

תסמונת PFAPA זוהתה לראשונה בעולם בשנת 1988; ובישראל, משנת 1994 במסגרת מחקר שבוצע במחלקת הילדים של בית החולים שיבא. במחקר הראשון, תיארנו 28 ילדים עם תסמינים שנחשדו כתסמינים של תסמונת PFAPA ואת תוצאות המעקב פרסמנו בשנת 1998 בעיתון הרפואי המוביל ברפואת הילדים, Journal of Pediatric The.

מאז אובחנו בבית החולים לילדים במרכז הרפואי שיבא, למעלה מ-1,300 ילדים עם תסמונת PFAPA. יצוין כי בשנים הראשונות, הגיעו אלינו ילדים מכל רחבי הארץ. בהמשך, רופאי ילדים החלו לזהות את המחלה בקלות יחסית - והילדים מטופלים על ידם.

מהו הגיל שהמחלה פורצת בו, בממוצע?

במרבית המקרים, המחלה פורצת בין גיל שנתיים לחמש. במחקר שביצענו, בקרב 500 ילדים חולים, הגיל הממוצע להופעת המחלה היה 4 שנים.

תוארו גם מקרים של פעוטות שחוו התקפים מגיל חודשיים; ומאידך, יש מקרים שבהם ההתקפים החלו אחרי גיל 10.

במרבית המקרים, תדירות ההתקפים פוחתת עם השנים - והם פוסקים מאליהם עד גיל 10 לערך. יש פחות מקרים של ילדים מעל גיל 10 אשר חווים התקפים ונדיר שהמחלה מתמשכת גם לאחר גיל 20.

מתוך קבוצה של כ-1,300 חולים שהיו במעקב בשיבא, ב-24 השנים האחרונות, מוכרים לנו רק כ-50 חולים מבוגרים (מתוכם, אצל בודדים, החלו התקפים לפני גיל 18).

מהם תסמיני סינדרום PFAPA?

התקפים מחזוריים של חום, הנע בין 38.9 לבין 41 מעלות חום (צלזיוס) למשך 3-6 ימים.

לעיתים: כאבי ראש, כאבי שרירים וכאבי בטן (מחקר בארה"ב: 73% סובלים גם מכאבי ראש, 63% מכאבי שרירים, 45%-60% מכאבי בטן).

כיבים בפה (אפטות) - אצל 40%-70% מהחולים.

דלקת של השקדים.

בלוטות לימפה צוואריות מוגדלות.

מהם הגורמים לסינדרום PFAPA?

תסמונת PFAPA שייכת לקבוצת המחלות האוטו-אינפלמטוריות, בהן פגמים מולדים בחלבונים של מערכת החיסון המולדת - גורמים לדלקת (זאת, בניגוד למחלות אוטו-אימוניות, בהן יש נוגדנים עצמיים לחלבונים של הגוף). אין מדובר בכשל חיסוני - והילדים אינם חולים, מעבר להתקפי PFAPA. כיום, יש למעלה מ-26 מחלות בקבוצת מחלות זו; וברובן, נמצא הגן האחראי למחלה. בתסמונת PFAPA, לא שכיח שיש בני משפחה עם המחלה. חיפוש אינטנסיבי למציאת הגן - עדיין לא הניב תוצאות.

מה כולל האבחון של סינדרום PFAPA?

בין השאר, זיהוי התסמונת מתבסס על השונות מדלקת גרון חיידקית, במהלך ובתגובה לטיפול: אין דלקת גרון חיידקית בתכיפות ומחזוריות של אחת לחודש במשך שנים; במהלך התקף של חום משטח הגרון שלילי ואין תגובה לטיפול אנטיביוטי. כמו כן, טיפול אנטיביוטי מונע איננו יעיל.

ב-PFAPA, ניסיון לטפל בדלקת במנה בודדת של סטרואידים גורם לרגיעה מיידית של ההתקף.

כחלק מהבירור של סינדרום PFAPA, לאחר תלונות על התסמינים האופייניים כאמור, יש לבצע ספירת דם בתחילת ההתקף, לחפש עלייה בכדוריות הדם הלבנות (לויקוציטים); וכן האצה בשקיעת הדם ומדדי דלקת (כמו CRP).

מהם הקריטריונים על פיהם אנו קובעים אם ילד חולה בתסמונת PFAPA?

התקפי חום חוזרים.

דלקת שקדים מוגלתית ו/או כיבים בחלל הפה במהלך התקפי החום.

הגדלת בלוטות לימפה צוואריות במהלך התקפי החום.

משטחי גרון שליליים.

חוסר תגובה לטיפול אנטיביוטי במהלך ההתקף.

התקפים חוזרים תחת טיפול אנטיביוטי מונע.

תגובה מידית לטיפול חד פעמי של פרדניזון.

יצוין כי בישראל שכיחות גבוהה של מחלת חום חוזרת אחרת - קדחת ים תיכונית משפחתית (FMF), אשר משום מה גורמת לבלבול אצל רופאי הילדים. בקדחת ים תיכונית משפחתית, תסמינים שונים לחלוטין - איננה מחזורית, ההתקפים קצרים - חצי יום עד 3 ימים, מלווה בכאבי בטן קשים (המחקים דלקת תוספתן), דלקת במפרקים, פריחה דמוית שושנה על העור וכאבים בחזה. אין בה לעולם דלקת גרון, הגדלת בלוטות לימפה בצוואר ואין תגובה לסטרואידים.

סינדרום PFAPA מתאפיין בהתקפי חום של 38.9-41 מעלות צלזיוס. צילום: שאטרסטוק

מהו הטיפול ב-PFAPA?

הטיפול כולל מתן חד פעמי של סטרואידים (גלוקוקורטיקואידים) דרך הפה: בטנזול במינון 0.3 מ"ג לכל ק"ג משקל גוף; או פרדניזון במינון 2 מ"ג לכל ק"ג משקל גוף. התגובה מהירה מאד - וכבר בתוך שעתיים עד חמש שעות, ניתן לראות שיפור הדרגתי בתסמינים. אין חובה לטפל; מטרת הטיפול להקל על הילדים בלבד.

חשוב לציין כי תסמונת PFAPA וגם הטיפול בסטרואידים אינם פוגעים בגדילה ובהתפתחות של הילדים.

טיפולים מונעים (תוסף ויטמין D, סימטידין, קולכיצין) דווחו כמועילים; אך מניסיוננו, כולם נכשלו.

לאחרונה, מצאנו שטיפול מונע יומי בסינגולייר 5 מ"ג למשך 3 חודשים (מוכר כטיפול מונע לאסתמה, שאיננו סטרואידים) מועיל "להרגיע" התקפים חוזרים (ההתקפים יורדים לתדירות של אחת לחודש; או מפסיקים לחלוטין, לאורך כל תקופת נטילת התרופה).

האם כדאי לשקול ניתוח כריתת שקדים?

האפשרות לבצע ניתוח לכריתת שקדים (Tonsillectomy) בילדים עם תסמונת PFAPA נשקלת רק במקרים בהם ההתקפים תכופים - במהלך של מספר חודשים, כאשר הילד חווה התקפים מדי שבוע עד שבועיים; ו/או במקרים בהם ההיענות לטיפול בסטרואידים נמוכה.

יש לשקול כל מקרה לגופו, מאחר שהניתוח כרוך בלא מעט סיכונים; נמצא כי בשליש מהחולים שנותחו, חלה חזרה של ההתקפים, לעיתים אפילו לאחר שנים.

מספר "כללי ברזל" שחשוב לזכור:

1. תמיד לתת בטנזול בחום - אם זה לא התקף PFAPA, החום יחזור למחרת.

2. התקף אחרי מספר ימים מעיד על מינון נמוך מדי (מינון מלא - 6 כדורים לכל 10 ק"ג משקל גוף).

3. הוצאת שקדים נכשלת בשליש מהמקרים - ואינה מומלצת.

4. התקף אחרי שבוע - משמעו התקף חדש (לא תלוי במינון).

5. אחרי 8 התקפים ברצף, אחת לשבוע, ניתן לנסות טיפול מונע בסינגולייר 5 מ"ג למשך 3 חודשים.

6. אופייני שיבוש המחזוריות אחרי תחילת טיפול - התקפים תכופים והפוגות ארוכות לסירוגין.

7. טיפולים מונעים לא כל כך יעילים.

לסיכום: תסמונת PFAPA היא מחלה שכיחה יחסית בילדות, אם כי לא ניתן לאמוד את שיעור השכיחות של המחלה באוכלוסייה, בשל חוסר מעקב מרוכז והיעדר מאגר נתונים מרכזי. מדובר במחלה דלקתית עצמית, המתבטאת בהתקפים חוזרים, במחזוריות של כל חודש - למשך שנים. ללא אבחון וללא טיפול מתאים, התסמינים גורמים מצוקה קשה לילד ולהוריו. למעשה, הילד חולה ימים רבים במהלך השנה. מחקרים שנערכו בארה"ב - גילו כי מתן חד פעמי של סטרואידים, בתחילת כל התקף, מצליח לשבור את ההתקף בתוך זמן קצר ולעצור את התסמינים. אצל רוב הילדים, המחלה תחלוף עד גיל עשר. חשוב להדגיש כי למרות תדירות ההתקפים הגבוהה, הן המחלה והן הטיפול אינם פוגעים בהתפתחות הילד ותהליך צמיחת הגוף.

פרופ' שי פדה הוא מומחה ברפואת ילדים ובראומטולוגיה ילדים; מנהל מחלקת ילדים ב' בבית החולים לילדים ע"ש אדמונד ולילי ספרא, המרכז הרפואי "שיבא" בתל השומר.

סייעה בהכנת הכתבה: שירלי שני, כתבת Zap Doctors.