דבר אליה

הגדרות אינספור ניסו להסביר את המונח גמגום. עד כה, כשמדברים על גמגום, מתייחסים לסוגן, תדירותן ואורכן של ההפסקות הקוטעות את רצף הדיבור. הגדרה מקובלת לגמגום מתייחסת לתופעות כמו חזרות והארכות צלילי דיבור, הברות וחסימות בזרימת האוויר והפקת קול, כאל תופעות המסמלות את "לב ליבן" של התנהגויות הקשורות לגמגום (Guitar, 1998). רוב הטיפולים העוסקים בגמגום מתמקדים גם בהפסקות בשטף הדיבור. בדרך כלל, מטרתם של טיפולים אלה, לקבל, לבטל או לשנות את ההתנהגויות הנ"ל.

לאחרונה, הוצע מודל חדש להסברת הגמגום. מודל זה מתייחס לגמגום כאל תופעה דינמית ורב ממדית
(Smith and Kelly, 1997). לפי מודל זה, אירועי הגמגום הנראים לעין מהווים את "הסימפטומים שעל פני השטח". המודל הדינמי, הרב ממדי מסתכל על הפרעה בשטף הדיבור כאל אינטגרציה מורכבת של מערכות ברמות שונות. כלומר, קיימים גורמים שונים המהווים חלק בלתי נפרד של הגמגום, גורמים אשר מסתתרים מתחת לפני השטח של הדיבור עצמו. אם דגם זה מתאר את הגמגום נכונה, אז כדי לטפל בגמגום בצורה יעילה צריך להגיע לעומקם של התהליכים הדינמיים הקשורים להפקת דיבור נכון.

גישה חדשה לטיפול בגמגום המתמקדת בתפקודה של מערכת הפקת הדיבור מסמלת מהפך מאוד חיובי בתחום זה. גישה זו מטפלת בתופעת הגמגום מעבר לזו הנראית לעין, ובמקום להתייחס לגמגום כאל אירוע של אי שטף דיבור, הטיפול המתמקד בתפקודה של מערכת הפקת הדיבור מתייחס לגמגום כאל סטייה בתפקודה של מערכת הפקת הדיבור הרב ממדית והדינמית. הדיבור המגומגם נחשב לתופעה הנובעת מסטיות אלה. הנחה זו נתמכת על ידי Watson et al (1994), שהציע כי "ניתן להתייחס לגמגום כאל סימפטום לפגם הקיים במערכת הפקת הדיבור התקינה, ואשר מופיע במערכת העצבים המרכזית, והוא כולל תהליכים מוטוריים, לינגוויסטיים וכנראה גם קוגניטיביים" (עמ' 1126). בדרך כלל, גורמים העיוותים בתהליכי הפקת הדיבור לאירועי הגמגום הנראים לעין, הכוללים חזרות, הארכות, וחסימות. אולם, האדם המגמגם עשוי לחוות את אירוע הגמגום אפילו כאשר המאזין אינו מסוגל להבחין בהפסקות החלות בשטף דיבורו.

עיקר הטיפול המתמקד בהפקת דיבור נכון אינו טמון בקבלת תופעת הגמגום כבלתי נמנעת, או אינו נאבק להפוך את הדיבור לשוטף. מטרתו האולטימטיבית של הטיפול היא לאפשר לאדם המגמגם להשתמש באותם התהליכים בהם משתמש האדם המפיק דיבור באופן תקין, וכך, ליצור דיבור השווה באיכותו. כך, הופך תהליך הפקת הדיבור לפעילות הרבה יותר נעימה, נוחה ואוטומטית. במקום להשקיע מאמץ בניסיון לשלוט בדיבור, מאפשר הדובר לכל מרכיבי מערכת הפקת הדיבור לפעול במקביל ובצורה אוטומטית. זהו התנאי העיקרי להפקת דיבור לא קטוע ושוטף (Level, 1993).

כדי לתאר בצורה ברורה יותר מהן מטרותיו של הטיפול המתמקד בתפקודה של מערכת הדיבור, בואו נתבונן תחילה על המודל להפקת דיבור של Levelt (1993). במודל שלו, התהליכים הקשורים להפקת דיבור כוללים את שלבי עיבוד הרעיון, ניסוחו והגייתו. בשלב עיבוד הרעיון מתבצעת חשיבה על רעיון, בחירה, סדר, ומעקב אחר הדברים אשר נאמרו קודם לכן. בשלב הניסוח, מתרחשת הפיכה של המסר הקדם מילולי לשפה. עיבוד הרעיון לשפה כולל פיתוח תוכנית דקדוקית ופונטית. פעולה זו מובילה לדיבור פנימי, המוכר לנו יותר בתור "מחשבות בלב", או לבניית תוכנית דיבור. שלב ההגייה מתייחס לביצועה המוטורי של תוכנית הדיבור באמצעות תהליכים נשימתיים, קוליים, והגייתיים.

תהליכים הנ"ל מובילים לדיבור גלוי. Levelt טוען ששלב עיבוד הרעיון דורש את תשומת ליבו המתמדת של הדובר. אולם, תהליכי הניסוח והתהליכים המוטוריים אינם כפופים לשליטה מודעת. מהירותם ומורכבותם של תהליכי הפקת הדיבור מחייבות ביצוע אוטומטי ולא מודע.

לאחר שבחנו כיצד אמורה מערכת הפקת הדיבור לפעול, נסתכל לרגע על הדרך בה פועלת אותה המערכת אצל האדם המגמגם. ברצוני לציין, כי אינני מנסה בשום אופן להסביר את הסיבה או הסיבות המקוריות שגרמו לגמגום, כמו למשל, את הסיבה שגרמה לכך שאדם התחיל להשתמש בתהליכי הפקת דיבור שונים מאלה שבהם משתמשים אנשים המפיקים דיבור שוטף. כאן, אתאר תצפיות שנערכו במסגרת קלינית. התוצאות העקביות השונות המתקבלות ממטופלים שהשיגו וגם מאלה שלא השיגו את יעדי הטיפול מדגישות את חשיבות התצפיות הקליניות, ומהוות בסיס לטיפול המתמקד בכללים הקשורים להפקת דיבור נכון.

הגישה המתמקדת בתפקודה של מערכת הפקת הדיבור אינה מתייחסת לתהליכים השונים כאל יחידות הפועלות בנפרד. היא מניחה כי במהלך תהליך הפקת הדיבור מקיימים כל התהליכים פעולות גומלין ביניהם. לכן, אם יבצע הדובר את אחד התהליכים בצורה שגויה, עשוי הדבר להשפיע על תפקודם של שאר התהליכים המעורבים. מצדם, עשויים תהליכים אלה לגרום לשרשרת טעויות נוספת באופן ביצוע התהליך המקורי - אשר בוצע באופן שגוי - או שמא, הם עשויים להשפיע על תפקודם של תהליכים אחרים. מאחר וציינתי שאין אנו מכירים את הסיבה המקורית שגרמה לגמגום, אין אנו יכולים לנסות ולזהות מהו התהליך המקורי האחראי לתהליך הפקת הדיבור הלקוי. מודל זה מתייחס רק לאופי האינטראקטיבי של תהליכי הפקת הדיבור.

כאשר אנשים מגמגמים מפיקים דיבור, הם לעתים קרובות מתמקדים בניסוח הדיבור הפנימי. במקום לערוך את רעיונותיהם ברמה הקונספטואלית, הם מתמקדים באופן מודע בתהליך הקשור לניסוח השפה ואז, הם מנסים לערוך את מה שהם מבקשים לומר וכיצד ברצונם לומר זאת. בקרב אנשים מגמגמים, עשוי אופן תהליך ניסוח השפה להשתנות מאדם לאדם. מטופלים דיווחו על גישות שונות של הפקת דיבור. כמו כן, נראה כי בקרב אנשים מגמגמים משתנים מעת לעת דרגות וסוגי עיוותי ניסוח השפה.

אצל אנשים מגמגמים מסוימים קיים עיוות הקשור לרצף. הם מדווחים על כך שהם מכינים את המילים שברצונם לומר, ואז מנסים להוציאם בבת אחת. הם מפיקים דיבור כשהם עוברים מהשלב בו הם מתכננים את המילים אל השלב בו הם מנסים להוציאם החוצה, וזאת, במקום לנסח תוכנית דיבור בזמן שהם מפיקים את הדיבור.

דוברים אחרים משתמשים במנגנון של הימנעות. הם כל הזמן מנסים לזהות את הקושי הטמון במילים ובצלילים אותם הם עתידים לומר, כדי להימנע מלומר אותם. פעולה זו דורשת ריכוז יוצא דופן, ומנוגד לפעולת פיתוח תוכנית דיבור אוטומטי.

אצל רוב האנשים המגמגמים קיים גם מנגנון פרגמטי המשבש את הניסוח הלא מודע של השפה. כלומר, הם משתלטים באופן מודע על תהליך זה, וזה קורה לעתים קרובות כאשר הדובר מנסה להציג מילים לאדם אחר המאזין לו באופן פעיל. תופעה זו יכולה להסביר מדוע קל יותר בעיניהם של אנשים מגמגמים לדבר בצורה שוטפת כאשר הם נמצאים לבד או כאשר הם מדברים אל אנשים לא שיפוטיים כמו ילדים קטנים או חיות.

ניסוח תוכנית דיבור הוא תהליך פנימי שמתרחש במוח. מחקרים העוסקים במפות מוח החלו להראות תפקודים חריגים במוחם של מבוגרים מגמגמים, והדבר אינו קשור לחריגות אורגניות. בנוסף, נראה כי לתפקודים המוחיים החריגים יש קשר עם אזורים במוח הקשורים לתהליכים מוטוריים ותהליכים הקשורים לעיבוד השפה (Watson & Freeman, 1997). תמיכה לתיאוריה על קיום הבדלים אלה, מצויה בדיווחיהם הסובייקטיביים של אנשים מגמגמים ולא מגמגמים. למעשה, המטופלים שלנו מדווחים על הבדל ברור בין הדרך בה הם מנסחים שפה ומתייחסים לדיבור הפנימי לפני ואחרי הטיפול. יתר על כן, הם טוענים כי הדרך בה הם מפתחים ומתייחסים לדיבור הפנימי בעת הפקת דיבור לפני הטיפול שונה מהדרך בה הם מדברים אל עצמם בלב. כאשר מושגים יעדי הטיפול, התהליכים הפנימיים זהים כשהם חושבים או מדברים אל עצמם או אל אחרים.

קיים קשר ישיר בין תהליך עיבוד השפה והתהליך המוטורי בו משתמש הדובר. כאשר הדובר מתרכז בדיבור הפנימי, הוא מנסה לשלוט בהגייתו. במקום לאפשר לתהליך ההגייה לתפקד באופן אוטומטי לחלוטין, מפעיל הדובר מידה מסוימת של שליטה בתנועת איברי ההגוי, וזאת בניסיון ליצר מילים או צלילים מסוימים. נוצר קשר מנטלי בין תהליכי ההגייה לבין התוכנית הפונטית.

כמו כן, אנו רואים כי קיים יחס הפוך בין הפקת הקול ותנועתם של איברי ההיגוי בעת הפקת דיבור אצל אנשים מגמגמים. אצל דוברים המדברים באופן שוטף מהווה פעולת הפקת הקול מרכיב בסיסי בתהליך הפקת הדיבור הגלוי. ברגע שמופק הקול, משימתם של איברי ההיגוי הינה לעצב את הקול. אנשים מגמגמים מתמקדים בעיקר בתנועת איברי ההיגוי. הפקת הקול הופכת אצלם לפעולה משנית. בגלל הקשר הקיים בין השרירים של איברי ההיגוי ותיבת הקול, גורמים סוגים מסוימים של גירויים הפועלים על תהליכי ההיגוי לחוסר יכולת ליצור תנודות במיתרי הקול.

לעתים מנסה הדובר להרעיד את מיתרי הקול על ידי דחיפה מוגברת של אוויר אל תוך הגלוטיס . כך, עשויים להפיק קול באופן זמני. אך הפקת קול בדרך זו אינה מאפשרת את הפקת קול רצוף במידה הנחוצה להפקת דיבור שוטף.

הפקת קול רגילה מורכבת מקטעים אקוסטיים רצופים המכונים הברות. אלה הדוגלים בטיפול המתמקד בתפקודה של מערכת הפקת הדיבור נוהגים לכנותם הברות "קוליות" כדי להדגיש את העובדה שהן מופקות באמצעות הקול, ולא משנה מהו טבעם של צלילי הדיבור הנוצרים בעת הפקת ההברה. פעולת הפקת ההברות הקוליות חיונית לתהליך הפקת הדיבור. כפי שטוען Perkins (1996), "הברות (קוליות) יכולות להופיע ללא פעולת הגייה, אולם, לא ניתן להפיק דיבור נשמע ללא הברות. הסיבה לכך היא שהקול הינו המרכיב היחיד של ההברה. ללא גלי קול לא היו תנועות ההגייה מסוגלות ליצר דיבור נשמע" (עמ' 45). משימתו של הדובר היא להפעיל את השרירים הנחוצים לפעולת הפקת הקול, ובו זמנית פועלים איברי ההיגוי באופן אוטומטי ובתאום עם פיתוח לא מודע של תוכנית דיבור.

פעם אחר פעם רואים שהדיבור שוטף כאשר הוא מופק באמצעות אותם התהליכים הנלמדים במסגרת הטיפול המתמקד בתפקודה של המערכת להפקת דיבור. יחד עם זאת, יישום התהליכים דורש שינויים מעבר לרכישת תהליך מוטורי. לרעיונות, לתפיסות, לגישות ולמחשבות, יש השפעה על התהליכים הלינגוויסטיים והמוטוריים המשמשים את הדובר. יהיה זה בלתי אפשרי לשנות את הדרך בה מפיקים דיבור אם לא היו מתבצעים שינויים גם ברמה הקוגניטיבית והרגשית. לכן, במהלך הטיפול, חייבים לבצע שינויים גם בתחומים אלה, בזמן שמתבצעים שינויים בתהליכים המשמשים להפקת דיבור. מטופלים המשתתפים בתהליך טיפולי זה נוטים להבין בצורה ברורה ורציונלית יותר את האופן שבו אמורה לפעול מערכת הפקת הדיבור, והם בעצם רואים כיצד באופן לא מודע, הם משבשים את מערכת הפקת הדיבור שלהם. כמו כן, הם ממשיכים לפתח גישה חיובית לגבי דיבור, שטף דיבור, הפסקות בדיבור, ולגבי תדמיתם האישית כדוברים.

עקרונות הטיפול העוסק בהפקת דיבור מתאימים לכל האנשים המגמגמים ולכל הגילאים. אולם, יש צורך להתאים את המסגרת הטיפולית ואת התהליכים הלימודיים לגילם, יכולתם וצורכיהם של המטופלים. היעדים קצרי הטווח העוסקים בטיפולים להפקת דיבור כוללים:

לפתח תפיסות חדשות הקשורות לדיבור.

ללמוד כיצד להפעיל את מיתרי הקול.

לפתח רעיונות ללא התמקדות בשפה הפנימית.

תהליך היגוי אוטומטי.

לפתח את היכולת לבצע תיקון עצמי בתהליכי הפקת הדיבור בצורה

נוחה ובמידת הצורך.

להתמודד עם האמונות, הגישות והתחושות העלולות לשבש את ביסוסן של ההתנהגויות החדשות הקשורות לתהליכי הפקת דיבור.

שימו לב לעובדה שאף אחד מיעדים אלה אינו כולל דיבור שוטף. דיבור שוטף הוא תוצר לוואי טבעי הנלווה להשגת היעדים הטיפוליים. תוצרי לוואי נוספים כוללים את היכולת להפיק דיבור בצורה נוחה יותר ותחושת ביטחון עצמי מוגברת לגבי יכולתנו להפיק דיבור נכון.

היעדים קצרי הטווח מבוססים באמצעות סידרת תרגילים, שיחות ופעילויות. שלב זה של הטיפול צריך להתבצע באופן אינטנסיבי ככל שניתן. למבוגרים מומלצת מאוד מסגרת טיפולית אינטנסיבית של שלושה שבועות. אולם, כאשר אין אפשרות להשתתף בתוכנית מסוג זה, ניתן להשתמש באותם עקרונות במסגרות זמן שונות. בכל מקרה, עד אשר המטופל מבין את יעדי הטיפול ומראה יכולת להשתמש בתהליכי הפקת הדיבור הרצויים, צריך להשתדל שהמפגשים הטיפוליים יהיו רצופים ככל האפשר.

לפתח הרגל להשתמש בתהליכי הפקת הדיבור החדשים בחיי היום יום.

התמודדות עם אמונות לא רציונליות הקשורות לגמגום ולתהליך הפקת הדיבור.

צמצום פחדים וחרדות הקשורים לדיבור.

פיתוח היכולת עצמית הקשורה להפקת דיבור.

מטופלים שהשלימו תוכנית טיפולית בת שלושה שבועות יהיו חייבים להמשיך לבצע את התוכנית באופן עצמאי. יחד עם זאת, מומלץ שטיפול זה ילווה בפגישות מעקב אינדיווידואליות או קבוצתיות. אחרי שיהיו מסוגלים להפיק דיבור בצורה נכונה ונוחה, מטופלים אשר השתתפו בתוכניות טיפוליות פחות אינטנסיביות יוכלו להוריד, בהתאם לצרכים האישיים שלהם, את תדירות ואורך המפגשים הטיפוליים. הטיפול מסתיים כאשר המטופל מרגיש בטוח וכאשר הוא מצליח לפתח גישה חיובית לגבי יכולתו לתקשר בצורה יעילה במצבי דיבור יומיומיים.

הטיפול להפקת דיבור נכון אינו מרפא גמגום. נראה כי אצל אנשים מגמגמים קיימת נטייה להשתמש בתהליכים להפקת דיבור אשר גורמים לגמגום. אך הטיפול העוסק בהפקת דיבור נכון מסייע למטופלים ללמוד כיצד לאזן נטייה זו. ישנם מטופלים הרוכשים את ההרגל להפיק דיבור באופן ספונטני בכל עת והדיבור שלהם שוטף. אחרים משתמשים רק לעתים בדרך החדשה להפקת דיבור נכון. שטף הדיבור שלהם משתפר באופן ניכר.

מכיוון שהמטרה היא לאפשר למערכת דינמית לפעול בצורה יעילה, לא ניתן להתייחס אל תוצאות הטיפול במונחים של הצלחה או כישלון מוחלט. אני מאמינה שאף מטופל לא יכול להיכשל כאשר הוא משתתף בטיפול המתמקד בהפקת דיבור נכון. אך לבטח קיימות דרגות הצלחה שונות. מטופלים שהשתתפו בתוכנית טיפולית מסוג זה, מבטאים תחושה כללית זהה. יעדי הטיפול העוסקים בהפקת דיבור נכון הינם הגיוניים, הם ניתנים להשגה, ובאמצעותם ניתן לטפל בגמגום ביעילות. לאחרונה אמר אחד המטופלים, ואני מצטטת: "התהליך להפקת דיבור נכון הראה לי את הדרך. באמצעותו הפך הדיבור מהטרדה לאתגר מהנה."

Guitar, B., (1998) Stuttering: An integrated approach to its nature and treatment. Baltimore, Md: Williams & Wilkins

Dahm, B., (1997) Generating fluent speech: A comprehensive speech processing approach. Eau Claire, WI: Thinking Publications.

Levelt, W. (1989). Speaking: From intention to articulation. Cambridge, Mass: M.I.T. Press.

Perkins, W.H. (1996). Stuttering and science, California: Singular Publishing Group.

Smith, A. and Kelly, E. 1997). Stuttering: A dynamic multifactorial model. In Curlee, R. and Siegel, G. (Ed.) Nature and treatment of stuttering: new directions, 2nd ed., (p.204-217) Needham Heigts, MA: Allyn & Bacon.

Watson, B., Freeman, F., Devous, M., Chapman, S., Finitzo, T., and Pool, K. (1994). Linguistic performance and regional cerebral blood flow in persons who stutter. Journal of Speech and Hearing Research, 37, 1221-1228.

Watson, B and Freeman, F.J. 1997). Brain Imaging Contributions. In Curlee, R. and Siegel, G. (Ed.) Nature and treatment of stuttering: new directions, 2nd ed., (p.143-165) Needham Heights, MA: Allyn & Bacon.

אודות כותבת המאמר:
ברברה דם הינה מומחית מוסמכת ע"י ASHA בהפרעות שטף הדיבור וקלינאית מוסמכת בישראל ובארה"ב. חברה באגודה לקלינאי תקשורת בישראל, הארגון הבינלאומי לדיבור שוטף,
קבוצת עניין מיוחד בשטף הדיבור של ASHA , ה- National Stuttering Association ואמב''י - האגודה המגמגמים בישראל.

בואו לדבר על כך בפורום הפרעות בתקשורת