לא מתאפקים: הרטבת לילה

הרטבה מוגדרת כאיבוד שתן לא רצוני המופיע בילד מעבר לגיל המצופה להשגת שליטה במתן השתן, המדובר בדרך-כלל בגילאי 4-5. התופעה פוגעת בביטחון העצמי ובדימוי העצמי של הילד.

כאשר ההרטבה מתרחשת בעת השינה, היא מוגדרת כהרטבת לילה. זוהי הצורה השכיחה של הרטבה, המתבטאת בהשתנת כמות שתן גדולה במיטה בעת השינה. כשההרטבה מתרחשת בשעות היום היא מוגדרת כהרטבת יום. הרטבת יום פחות שכיחה והיא מתבטאת באיבוד שתן, לרוב, בכמויות קטנות, פעמים רבות. הרטבה זו נגרמת בעקבות הפעלה לא נכונה של דרכי השתן כגון התאפקות ממושכת או התרוקנות לא מלאה של כיס השתן.

כאשר ההרטבה מופיעה לאחר תקופה יבשה של חודשים ויותר, היא מוגדרת כהרטבה משנית, בעוד שהרטבה ראשונית זהו מצב של הרטבה מתמדת. הרטבת לילה הינה בעיה שכיחה מאוד בגיל 5. כ-15% מהילדים מרטיבים. מתוך מרטיבי הלילה, כ-15% ישיגו שליטה בתוך כשנה; כ-15% מהילדים שמרטיבים בלילה בגיל 5, מרטיבים גם ביום, כששיעור ההרטבה ביום יורד במהירות עם הגיל.

הרטבה נפוצה יותר במשפחות גדולות ויש לה נטייה תורשתית. שכיח לראות ילד שאחד או שני הוריו הרטיבו בילדותם, וכן שכיח לראות מספר ילדים המרטיבים בלילה באותה משפחה. אצל התינוקות, ההשתנה היא רפלקסוגנית, כלומר - כשכיס השתן מלא, התחושה מועברת לחוט השדרה שמצדו גורם להשתנה על-ידי כיווץ השרירים של כיס השתן יחד עם הרפיה מותאמת בו זמנית של סוגר השתן. בהדרגה, בגיל 1-2 שנים, מופיעה תחושה מודעת למילוי כיס השתן יחד עם עליה בקיבולת כיס השתן וביכולת האגירה שלו ושליטה רצונית ברפלקס ההשתנה השידרתי.

היכולת להשתין ולהתאפק באופן רצוני, מתפתחת לרוב בשנה השניה והשלישית לחיים, כך שרוב הילדים משיגים שליטה על השתן בגיל 4 שנים. בדרך כלל, קודם מושגת שליטה על הצואה בלילה וביום ורק אחר כך מושגת שליטה במתן השתן - קודם ביום ולאחר מכן בלילה.

הגורם להרטבה לא תמיד ברור, אולם קיימות מספר סיבות אפשרויות להרטבה, עליהן נמנות:

איחור בהתפתחות ובבשלות של מערכת העצבים המרכזית.
הפרעה בתבנית השינה (שינה עמוקה והפרעות ביקיצה משינה במהלך הלילה).
הפרעה בקצב ההפרשה היומי של ההורמון האנטי דיאורטי.
נפח כיס קטן לגילו של הילד.
גורמים גנטיים (אם שני ההורים היו מרטיבי לילה - 70% מילדיהם ירטיבו, אם הורה אחד הרטיב - 40% מילדיו ירטיבו).
גורמים פסיכולוגיים.
זיהום בכיס השתן הינו גם כן גורם לא שכיח - בעיקר להרטבת יום משנית - ולעיתים יכול לחלוף בטיפול אנטיביוטי מתאים בלבד.
לעיתים נדירות, קימת אי שליטה במתן שתן מסיבות אורגניות - לרוב עקב פגיעה נוירולוגית בעצבים של כיס השתן.

הטיפול ההתחלתי מומלץ לגילאי 4-5, זאת לאחר הערכת נכונות הילד ומשפחתו לטיפול וביצוע בדיקה גופנית לשלילת הרטבה משנית. חשוב להבין, שהטיפולים השונים הינם ממושכים ודורשים שיתוף פעולה ומוטיבציה של הילד ומשפחתו.

על סוגי הטיפולים נמנים:

טיפול התנייתי (פעמונית) - בעת הרטבה בלילה, פעמון מצלצל, מעיר את הילד, ומדכא המשך ההשתנה. כשהדבר קורה פעמים רבות, בסופו של דבר הגירוי של השלפוחית המלאה והתכווצותה יגרמו לגירוי דומה ולילד להתעורר. לאחר 4-6 חודשי טיפול, שיעור ההצלחה עומד על כ-70%. הטיפול לא מצליח כאשר הילד לא מתעורר מהפעמון, או מהעדר שיתוף פעולה ומוטיבציה של הילד ומשפחתו. מתן חיזוקים חיוביים על-ידי תגמול הילד עבור לילות יבשים, עשוי לשפר את הסיכוי להצלחה.

החדרת מוטיבציה - נעשית באמצעות שיחת הסבר עם הרופא, תוך הבהרה שהילד אינו אשם בהרטבה. בנוסף, ניתן לצייד את הילד בלוח לסימון הלילות היבשים, וכך להגביר אצלו את המוטיבציה. בטיפול זה, שיעור ההצלחה הוא כ-25% בלבד, אך שיפור משמעותי מושג בכ-70% מהילדים. מומלץ לשלב טיפול זה יחד עם טיפולים אחרים.

אימון השלפוחית - באמצעות שתייה מרובה והתאפקות ממושכת לפני ההשתנה, ניתן לשפר את קיבולת ויכולת האגירה בלחץ נמוך של כיס השתן.

טיפולים תרופתיים - התרופה הנחשבת ליעילה ביותר לטיפול בהרטבת יום מכילה תחליף של ההורמון האנטי דאורטי, ושמה "מינרין". התרופה ניתנת בספרי לאף, הנספג תוך כ-45 דקות. השפעת התרופה מיידית, ולכן ניתן לקחתה לפי הצורך - למשל רק בעת שהילד ישן אצל חברים, או בנסיעה לטיולים. טיפול זה יעיל בכ-65% מהמקרים. תרופה זו בטוחה לשימוש וכמעט שאין לה תופעות לוואי. תרופה אחרת היעילה להרטבת לילה בילדים גדולים יותר, היא ה"פרימוניל" (בעלת יעילות של עד 40%) מקבוצת התרופות נוגדות הדיכאון. טיפול עם תרופות אנטיכולינארגיות, כגון "נוביטרופן" או "דטרוזיטול", יעיל במיוחד במקרים של הרטבת יום הנגרמים מהתכווצויות בלתי רצוניות של כיס השתן, ומתבטאים באיבוד שתן מתוך דחיפות. טיפול זה אינו יעיל להרטבת לילה.

טיפול פסיכותרפי - עשוי להיות יעיל במיוחד במקרים מורכבים, המלווים בהפרעות השתנה כגון התאפקות ממושכת, או איבוד צואה. הטיפול כולל תמיכה רגשית והשתנה קצובה בקביעות של כל שעתיים בשעות היום.

גיל 4 הוא הגיל המומלץ להתחלת הבירור והטיפול, על-מנת למנוע מהילד עכבות בעתיד, בושה ומופנמות וכן כדי לפתור את הבעיה לפני גיל ביה"ס. יש לעבור תחילה פגישת אבחון, בה ייבדק הילד גם כדי לשלול הרטבת לילה מסיבות פיזיולוגיות. האבחון יכלול בין היתר: הערכת סוג וחומרת ההרטבה, בחינת הרגלי שינה ובעיות יקיצה, הרגלי השתנה , בירור סיפור משפחתי ורפואי ובדיקה גופנית. במידת הצורך יעבור בדיקות מעבדה והדמיה משלימות טרם התחלת הטיפול. לאחר האבחון מותאם באופן אישי טיפול לילד בהתאם לגילו, מצבו ולטיפולים אותם עבר.

ד"ר יעקב בן חיים הוא מנהל היחידה לאורולוגית ילדים וד"ר יוסי בנימיני, היחידה לאורולוגית ילדים, ביה"ח "דנה" לילדים.

בואו לדבר על זה בפורום הרטבת לילה.