לא יוצאות לי המילים - על גמגום אצל ילדים

גמגום הוא תסמונת הכוללת תפקוד מוחי שונה מהרגיל בעת הדיבור, ריכוז יתר במילים, פעולות מוטוריות שגויות, שליטת יתר במערכות האמורות לפעול בתת מודע, חוסר ביטחון ביכולת לדבר ועוד. אף שהגמגום הופיע בכל התרבויות וקבוצות השפה בעולם לאורך התקופות השונות (אפילו משה רבנו נמנה עם כבדי הפה), הוא נחשב תופעה מאוד לא מובנת, ולפיכך נכרכו בו מיתוסים שונים.

בעבר חשבו שהגמגום קשור למצב של עצבנות, שהוא סימפטום של בעיה רגשית, ביטוי לחוסר ביטחון עצמי או תגובה ללחץ מצד ההורים, אך הסיבות לו לא היו ברורות לגמרי. מחקרים שנעשו לאחרונה מראים כי בדומה לכישרון מוזיקלי או לאתלטיות שילד עשוי לרשת מהוריו באופן גנטי, כך גם יירש מהם מערכת הפקת דיבור שתקבע את מידת הקושי בלימוד הדיבור. הגמגום יכול להופיע בכל גיל, אך ברוב המקרים הוא מופיע בגילאים 3-5, אחרי תחילת הדיבור, בשלב שבו הילד מסוגל לדבר במשפטים.
"מדובר בתופעה נפוצה למדי עד גיל בית ספר, ושכיחותה בקרב בנים היא פי ארבעה מבקרב בנות", אומר ד"ר דב ענבר, מנהל המכון להתפתחות ולשיקום הילד במרכז הרפואי שניידר לילדים. "חשוב לזכור שלא כל ילד שמגמגם בילדות יהיה בהכרח מבוגר מגמגם. עד 20 אחוז מהילדים, בייחוד בגילים הצעירים, עלולים לגמגם בשלב התפתחותי כלשהו עד גיל 6. לפעמים הגמגום מופיע ואחר כך נעלם ובהמשך מופיע שנית בגיל מבוגר יותר. ילדים צעירים רבים עוברים תקופה קצרה של חוסר שטף, שיכול לבוא לידי ביטוי בחזרות על צליל/מילה או הארכות של צלילים. אצל 75 אחוז מן הילדים הללו חוסר השטף חולף מעצמו בעוד אחוז קטן מהם נשאר עם בעיה של גמגום.
"אצל ילדים קטנים, הדרך שבה הם מפיקים דיבור אינה מושרשת, ולכן האפשרות להפסיק לגמגם גדולה יותר מאשר אצל אנשים שמגמגמים במשך שנים רבות. כיוון שקשה לדעת מראש אם ילד יפסיק לגמגם באופן ספונטני, יש לעזור לו ללמוד לדבר נכון, ויפה שעה אחת קודם. בגיל מבוגר הסיכויים להתחיל לדבר שוטף ללא התערבות במודע נראים קטנים, משום שהאדם בונה לעצמו מערכת של הרגלים ורגשות סביב הגמגום, אך זה בהחלט אפשרי".

האם יש קשר בין לחץ ומתח לבין גמגום?
"פעם הייתה נטייה לחשוב שלגמגום יש גורמים רגשיים ופסיכולוגיים, אך כיום איננו בטוחים שזו הסיבה, כיוון שיש ילדים רבים המצויים במצבי מתח וחרדה ודיבורם אינו נפגע, ולהפך. נמצא שההסתברות שילד יגמגם גבוהה במיוחד אם ישנם בני משפחה אחרים שמגמגמים. עם זאת, התפקיד המדויק של התורשה עדיין איננו ברור או ניתן לצפייה מראש".
מחקרים רבים גילו כי אצל אדם מגמגם תפקוד המוח שונה בעת הדיבור מזה מתפקודו אצל אדם שאינו מגמגם. עובדה זו התגלתה באמצעות אמצעי הדמיה מתקדמים כמו MRI (ראה מסגרת). כמו כן, ישנם הבדלים בהתנהגויות מוטוריות, המתבטאות באיחור בהפקת הקול ובפעולות של איברי ההיגוי ותיבת הקול. תנועות השפתיים והלסת הן איטיות יותר בעת הדיבור, וכן יש היסטוריה של איחור בהתפתחות הדיבור או השפה.
"במקום לדבר בצורה אוטומטית, אנשים מגמגמים חושבים על צלילי הדיבור והמילים המרכיבים את הרעיונות שלהם", אומרת ברברה דם, קלינאית תקשורת, מומחית לבעיות שטף דיבור ממכון CTI Communication Therapy Institute - לשיקום הפרעות בדיבור. "כמו כן, הם מנסים לשלוט בתנועת הפה שלהם בזמן שהם מנסים לתאם באופן מודע את מיקום הפה והמילים שהם חושבים עליהן, במקום לאפשר לפה שלהם לעצב באופן אוטומטי את הקול שהם מפיקים. במילים אחרות, אנשים המדברים שוטף מפיקים קול המעוצב באופן אוטומטי לצלילי דיבור על ידי הפה שלהם ואנשים מגמגמים עושים פעילות זו בצורה הפוכה. הם עובדים עם הפה שלהם כדי לייצר דיבור ואז מוסיפים קול כדי ליצור את הצליל, כך שפעילות הדיבור ממוקדת בצורה שגויה בפה. התוצאה של שגיאות אלו בהפקת הדיבור היא חוסר תיאום בין השרירים האחראים על הצילול (תיבת הקול ומיתרי הקול), שרירי ההיגוי (לשון, שפתיים, לסת) ושרירי הנשימה (הסרעפת ושרירי החזה).
"אי היכולת לתאם בין מערכות השרירים השונות הללו גורמת לפעמים לילד לסגור את מעבר הדיבור שלו לפני או במהלך הניסיונות לדבר. כאשר זה קורה, השומע יכול להבחין בגמגום. בזמנים אחרים, מערכת הפקת הדיבור עשויה לתפקד בצורה לא נכונה, אבל מעבר הדיבור אינו נחסם כך שהגמגום איננו גלוי לשומע. למרות זאת, הילד עדיין נמצא על סף גמגום גלוי והוא באופן טבעי חש חרדה לגבי יכולתו לדבר. במהלך ניסיונותיו להתמודד עם אי יכולתו לדבר, הוא עלול לפתח אסטרטגיות התמודדות שליליות שעלולות להחמיר את השיבושים בדפוסי הנשימה שלו, בחזרות על צלילים, הארכת צלילים, חסימות שקטות, מתח בגרון או התנהגויות אחרות של מאבק, שאותן אנו מחשיבים כגמגום".

ישנן דרכים שונות ורבות לגמגם. למעשה, אין שני אנשים המגמגמים בדיוק באותה צורה, כולל התנהגויות משניות המתלוות לגמגום ומחשבות ורגשות לגבי הדיבור. סגנון הגמגום וחומרתו גם משתנים בתקופות שונות. אם סגירת מעבר הדיבור היא רגעית, הגמגום יהיה קל מאוד או אפילו בלתי ניתן להבחנה, אבל אם הסגירה נמשכת חצי שנייה או יותר מכך, והיא מתרחשת שוב ושוב ומלווה בהרבה מתח בשרירים, הגמגום יהיה חמור יותר.
"קל יותר להבין את התפתחות הגמגום אם משווים אותו לקושי שיש לילד בפיתוח תהליכים אחרים", אומרת דם. "ניתן להשוות את הגמגום לחוסר קואורדינציה שילדים מסוימים חווים כשהם מנסים ללמוד לרכוב על אופניים. חלק מהילדים ילמדו לרכוב על אופניים די בקלות, אבל ילדים אחרים עשויים להתקשות מאוד בלימוד התיאום בין תנועות שרירי הרגליים והידיים, מערכת שיווי המשקל והתנוחה שלהם. הם עשויים לחוש שהם נופלים לצד מסוים כשהם מרימים את רגליהם מהקרקע ולכן ייטו לצד השני עם עודף אנרגיה וכתוצאה מכך ייפלו. אחדים מהילדים המתקשים ברכיבה על אופניים ילמדו בסופו של דבר אסטרטגיות התמודדות חיוביות. אחרים עשויים לוותר על כל העניין או לפחות לדחות את לימוד הרכיבה על האופניים עד שהם יגדלו מעט.
דבר דומה קורה כשלומדים לדבר. לאחדים מהילדים יש מלכתחילה קושי ללמוד כיצד להפיק דיבור. עם זאת, בעצמם או בעזרת הוריהם ובעזרת קלינאי תקשורת, הם מסוגלים ללמוד אסטרטגיות התמודדות חיוביות. ילדים אחרים מפתחים אסטרטגיות שליליות רבות שרק עושות את הדיבור לקשה יותר. ילדים אלה מתחילים לפחד ממצבי דיבור וצופים מראש את הקושי. הילד מתחיל להשתמש באסטרטגיות השליליות שלו כשהוא מתכונן לדבר והללו הופכות במהרה לחלק מדרך הדיבור שלו".

כשהיה שגב (שם בדוי) בן 3, הוא התחיל לומר משפטים מובנים וארוכים. אמו מיכל הבחינה אז כי שטף הדיבור שלו נעצר לעתים, בעיקר כשהוא מתרגש. עם הזמן המצב החמיר ושגב נאלץ לחזור שוב ושוב על חלק ניכר מהדברים שאמר, תוך השקעת אנרגיה רבה. אז כבר היה ברור שהוא מגמגם. "זה מאוד מתסכל לראות את הילד הצעיר שלך נאבק במילים ולא מצליח לומר את מה שהוא רוצה", מספרת מיכל, "בייחוד כי בגיל הזה קשה לילדים לדחות סיפוקים והם כועסים על המצב שאליו נקלעו. גם לבני הבכור היו בגיל זה בעיות דיבור, אך הן התמקדו בעיקר בשיבוש אותיות, וטיפול לא ממושך אצל קלינאית תקשורת שיפר מאוד את מצבו. המקרה של שגב מסובך יותר ואיני יכולה לומר שאני רואה כיצד הוא מסתיים. לפני כשנה התחלנו בטיפול במכון להתפתחות הילד וניתן לשמוע שיפור במצב, אך הגמגום בהחלט לא נפסק. אני מנסה להיות אופטימית כי גם בעלי, אביו של שגב, גמגם בילדותו, עד גיל 12 בערך, והצליח להתגבר על הבעיה, אך אני מוטרדת מכך שילדים אחרים אינם סלחנים לחריגים בסביבתם ומכך ששגב יצטרך להתמודד עם טרדות לא מעטות הנוגעות לבעיה שלו".

אנה בן-ארויה, קלינאית תקשורת ומנהלת המכון לשיקום הדיבור והשפה במרכז הרפואי רבין, מבינה היטב את מצבו של שגב ושל הוריו. אל המכון שבו היא עובדת מגיעים ילדים מגיל 6 ולעתים גם צעירים יותר, וברוב המקרים תסכול ההורים עולה על זה של ילדיהם המגמגמים. "ברגע שמגיע ילד, אנו עושים אבחון ראשוני של התפתחותו מגיל אפס ובעיקר של התפתחותו החברתית. אנו מבררים אם יש בעיות מיוחדות במשפחה, לחצים. יש ילדים שחיים בתנאים קשים, המגבירים את הגמגום. אנחנו מתייחסים להיבט הרגשי, ליחסים ולאווירה במשפחה, לקשרים בין האחים, למעמד הילד בתוך המשפחה. גם חשוב לדעת אם יש מקרי גמגום נוספים במשפחה. אני מקפידה לדבר עם הילד על הבעיה, אך לא תוקפת את נושא הגמגום באופן ישיר. לעתים הילד מתבייש לומר שהוא הגיע לטיפול בגלל גמגום ויעדיף לומר שקשה לו לדבר. אם הילד הגיע למכון בגלל שהוא מודע לבעיה, הטיפול יהיה פשוט יותר. חשוב להדגיש כי ילד שאינו מעוניין בטיפול והגיע רק בגלל שההורים סחבו אותו בכוח, לא יקבל טיפול, אלא ההורים יקבלו הדרכה ומעקב".
האם ניתן לאפיין את הילד המגמגם?
"מניסיוני בעבודה, אני יכולה לומר כי במקרים רבים ילדים מגמגמים הם מאוד מסודרים ופרפקציוניסטים. יש להם דרישות גבוהות מעצמם, הם מאוד רגישים ולכן חושבים יותר על מה שהם אומרים. זה גם מתסכל, כמובן, שהתוצאה היוצאת מפיהם אינה מתאימה למה שהעלו בדמיונם כאשר ביקשו לדבר. כשאנו חושבים שיש בעיה נפשית ברקע, לעתים אנו ממליצים לילד ולהוריו לפנות לטיפול פסיכולוגי כטיפול ראשוני או במקביל.
"לעתים קרובות ניתן לאפיין את הורי הילד המגמגם. אנו פוגשים הרבה הורים שמדברים בקצב מהיר מאוד או שמדברים במקום הילד, לא נותנים לו את הזמן לדבר ו'עוזרים' במידה רבה ביצירת הגמגום. לפעמים קושי ראשוני בהתפתחות הדיבור עלול להידרדר לגמגום בשל לחץ ההורים, מה שלא היה מתרחש בנסיבות אחרות.

שחרור אגרסיות באמצעות משחקים
"להבדיל מרוב הגישות בטיפול שמלמדות אנשים מגמגמים לשלוט בדיבור, מטרת הטיפול ב-CTI היא להפחית את השליטה על הדיבור ועל מערכת הפקת הדיבור", מסבירה דם את שיטת הטיפול שייבאה מארצות הברית. "על פי המודל שמסביר את התהליך הנורמלי של הפקת דיבור, התנאי ליצירת דיבור שוטף הוא שהאלמנטים הבסיסיים יתפקדו אוטומטית ובמקביל. בשיטת הטיפול שלנו, אנו מנסים להשיג תנאים אלה. עוד מרכיב חשוב בטיפול הוא הדרכת המטופלים להתחיל תהליך של שינוי. כאשר מטופלים מעצבים יעדים יעילים ונוקטים צעדים מעשיים להשגתם, הם עושים שינויים במישורים רבים".
הטיפולים במכונים להתפתחות הילד המסונפים לקופות החולים שונים בהתייחסותם לעצם הבעיה, ומתמקדים בדרך כלל בבניית ביטחון לילד המגמגם. הטיפול המתבצע באמצעות הדרכה להורים, מומלץ בדרך כלל לילדים צעירים מאוד, מתחת לגיל 3-3.5 שנים, שאיתם קשה יותר לתקשר, אך לעתים גם לגדולים יותר. ההורים לומדים דיבור איטי ורך, ומודרכים לספר כך סיפורים לילד ולעתים לשחק איתו משחק כשהם מדברים כך, למשך 10-15 דקות ביום. כמו כן, הם יכולים לדבר כך כאשר הילד מאד מתקשה בדיבורו. כל זאת מבלי להפנות דרישה לילד לדבר כך. לגילאים בוגרים יותר יכול להתאים טיפול ישיר בילד, מול קלינאית תקשורות ותוך כדי משחק.
"תהליך טיפולי כזה מאוד תלוי בשיתוף הפעולה של הורי הילד וכמובן גם של הילד עצמו, ולכן אורך הטיפול משתנה ממקרה למקרה", אומרת אנה בן ארויה. "למבוגר יש את הרצון לטיפול בעצמו, אך ילד זקוק לחיזוקים רבים. אני תמיד מדגישה בתחילת הטיפול שאין הבטחה להפסקת הגמגום, כדי שלא ייווצרו אשליות בקרב המטופל והוריו. כעיקרון אנו מתמקדים יותר בתמיכה בילד המטופל ופחות בנושא הטכני של הפקת הדיבור. אנו מנסים ליצור אווירה טובה באמצעות משחקים, סיפור, דרמה, חומרי יצירה, משחקי כדור, וכך מגיעים לשחרור והרפיה. ילד יכול לספר את החוויות שלו, מעלה דברים שמטרידים אותו ולומד להתמודד איתם. יש הרבה ילדים ביישנים, שהגמגום ימנע מהם עוד יותר לפתוח את הפה ולדבר, ויש רבים שחבויה בהם תוקפנות עצורה וברגע שאנו משחקים איתם הם משתחררים ומוציאים אנרגיות ואגרסיות. הרעיון הוא ללכת לכיוונים שהם אוהבים ובמקביל להנחות את ההורים כיצד להתנהג אליהם בבית ולתת להם את המקום הראוי במשפחה. מעבר לכך מנסים להאט את קצב הדיבור, לשחרר ולהרפות את הנשימה, שלעתים קרובות "תקועה" בחזה, עובדים על אינטונציה וגם שרים לא מעט כי ידוע שבזמן שירה תופעת הגמגום נעלמת".
ד"ר ענבר: "חשוב לזכור שקיימת אופציה לשילוב ילדים מגמגמים בגנים המתמחים בבעיות שפתיות, כאשר מדובר בילדים שהם נורמלים מבחינת היכולת הקוגניטיבית והתקשורת שלהם, אך אינם משתמשים נכון בשפה ומתקשים להביע את עצמם. מגיעים לגן הטיפולי שפתי אחרי ועדת השמה של מערכת החינוך והרווחה מטעם העיריות והמועצות המקומיות, כאשר ניתן לפנות לשם כבר מגיל 3, לפי חוק חינוך חובה לילדים מעוכבי התפתחות. בגן כזה, לדעתי, יכול הילד לקבל את הטיפול הטוב ביותר כיוון שיתרונותיו בקבוצות קטנות, גישה אישית, מעקב וטיפול של קלינאית תקשורת ופסיכולוג. כל זאת לעומת גן רגיל שבו ברוב המקרים הילד פחות ישתלב ויחשוש להביע את עצמו".

1. תנו לילד מספיק זמן לדבר. אפשרו לילד להתמודד עם הדיבור שהוא משימה קשה עבורו. היו סובלנים ותנו לו לבטא את עצמו בצורה הכי טובה שהוא יכול בלי לגרום לו לחוש לחוץ בזמן.

2. עזרו לילד המגמגם לחוש גאה במה שיש לו לומר, במקום לחוש בושה על כך שיש לו קושי לומר זאת.

3. הימנעו מלסיים את הרעיונות של הילד במקומו. תנו לו כל הזדמנות אפשרית לבטא את עצמו בצורה מלאה.

4. אל תציבו בפניו דרישות שפה נוספות. לפעמים ילדים מגמגמים יותר כאשר הם נאבקים כדי להתמודד עם צורות שפה מורכבות יותר. דברו במשפטים פשוטים ואפשרו לו גם לעשות זאת.

5. אנו יודעים שילדים מגמגמים עובדים יותר עם הפה שלהם מאשר עם תיבת הקול כאשר הם מפיקים דיבור. כיוון שאנו יכולים לראות את הפה זז כאשר אנשים מדברים, עזרו לילד להבין את חשיבות הפעלת מיתרי הקול שלו. הראו לו איפה נוצר הקול על ידי כך שתשימו את ידו על תחתית גרונכם ותנו לו לחוש את הרטט. תנו לו לנסות לחוש גם את הרטט שלו עצמו כאשר הוא מדבר.

6. שחקו עם הילד משחקי קול, כדי שיתנסה בסוגים שונים של הפקת קול. הציעו לו להשתמש בקול הנוח ביותר שיש לו כאשר הוא מדבר

7. שירו הרבה ביחד. אנשים משתמשים בקולם באופן טבעי כאשר הם שרים (זו הסיבה שאנשים מגמגמים אינם מגמגמים כאשר הם שרים). הציעו לילד להשתמש בקול היפה שלו כאשר הוא מדבר, אבל אל תבקשו ממנו לשיר במקום לדבר, אלא אם כן הוא בוחר לעשות זאת.

8. אל תראו את ילדכם כשחקן בהצגה ואל תשאלו אותו שאלות המצריכות ממנו תשובות ארוכות, אך אם הוא רוצה לספר סיפורים ארוכים, אפשרו לו לעשות זאת בקצב שלו.

9. אל תתעלמו מהעובדה שיש לילד קושי. הבהירו לו שאתם מודעים לבעיה, אך התנהגו עמו כפי שהייתם מגיבים לקשיים אחרים. הראו לו שיש לכם ביטחון שעם הזמן הוא יוכל ללמוד להשתמש בקול שלו בצורה נוחה יותר כאשר הוא מדבר.

10. אל תבקשו ממנו להירגע. זה בדרך כלל לא עוזר אלא מתסכל את הילד, כיוון שהחרדה שלו נובעת מקושי לגיטימי שהוא חווה. עצה כזו מעבירה לו גם את המסר השגוי שהמתח, ולא הדרך שבה הוא מפיק את הדיבור, הוא הגורם לבעיה.

11. אל תאמרו לו לחשוב לפני שהוא מדבר. כל ניסיון לחשוב יותר על המילים רק יחמיר את הגמגום. כמו כן, אל תבקשו ממנו לדבר לאט אלא בהברות ברורות.

עזרו בהכנת הכתבה:
ברברה דאם, קלינאית תקשורת מומחית לבעיות שטף דיבור, ממכון סי.טי.איי (CTI) לשיקום הפרעות בדיבור.
אנה בן-ארויה, קלינאית תקשורת ומנהלת המכון לשיקום הדיבור והשפה במרכז הרפואי רבין.
ד"ר דב ענבר, מנהל המכון להתפתחות ולשיקום הילד במרכז הרפואי שניידר לילדים.

בואו לדבר על כך בפורום הפרעות בתקשורת

לאתר "להיות משפחה" - מבית SBC