דיכאון - להכיר, להבין לטפל

עוד בנושא : בעיות שינה, בריאות הנפש

המילה "דיכאון", המוכרת בספרות הרפואית מזה אלפי שנים, אינה מתארת בהכרח שינויים במצב הרוח הנגרמים בעקבות אירועים קשים או טראומטיים אלא מתייחסת לתמונה קלינית עמוקה יותר, שבה שולטים עצבות ודיכאון. לפעמים דיכאון קליני מופיע בעקבות התרחשויות כמו אבל ופרידה, אך הוא עמוק ומשתק יותר מאשר המאורע שהתחיל את התהליך. מחלת הדיכאון שכיחה למדי ומחקרים רבים מראים שכיום היא פורצת בגילאים צעירים יותר מבעבר ותוקפת אחוז גדול יותר מ האוכלוסייה. לפי צפי של ארגון הבריאות העולמי, בשנת 2020 מחלת הדיכאון תתפוס את המקום השני בתחלואת האנושות, אחרי מחלות לב וכלי דם. לא לחלוטין ברור מדוע מתרחשת תופעה זו, שמשותפת לחברות מזרחיות ומערביות. שינויים גנטיים, השפעת סמים ואלכוהול, גורמים סביבתיים כגון שינוי במבנה המשפחה, עלייה בשיעור הגירושים, עלייה בתוחלת החיים ובשיעור המחלות הכרוניות - נחשבים כולם כסיבות אפשריות הגורמות לעליית שיעורי הדיכאון.

להלן עובדות מרכזיות המתייחסות למחלת הדיכאון:

דיכאון יופיע בקרב 20-15 אחוזים מהאוכלוסייה לפחות פעם אחת בחיים;
מחלת הדיכאון יכולה לתקוף בכל גיל, החל בילדים וכלה באנשים בגיל הזהב;
נשים סובלות מדיכאון בשיעורים גבוהים יותר באופן משמעותי לעומת גברים;
כמחצית מהפונים לטיפול במחלת הדיכאון יקבלו טיפול לא מספק;
כ-30% מהמטופלים לא יגיבו לטיפול הראשוני שיקבלו;
כ-10 עד 15 אחוזים ממצבי הדיכאון עלולים להיות כרוניים בטבעם;
התאבדות היא תמיד סכנה מאיימת במצבי דיכאון בינוני וקשה;

למרות הנתונים המדאיגים הללו, ישנם גם נתונים מעודדים: מאז שחדרה לשוק בשנת 1987 התרופה האנטי-דיכאונית פרוזאק, פותחו כשבע קבוצות של תרופות אנטי-דיכאוניות חדשות, שמשפיעות על מגוון רחב יותר של מנגנונים ביוכימיים במוח וגורמות לפחות תופעות לוואי. בנוסף, בעשור האחרון ישנה התקדמות מסחררת בתחומי המחקר והידע של מדעי המוח. קרוב לוודאי שבשנים הקרובות יכנסו לשימוש קבוצות נוספות של תרופות פרי התקדמות זו. שני גורמים אלו מבטיחים שהתחזית לגבי הטיפול בדיכאון בעתיד אופטימית הרבה יותר.

ככלל, ניתן לחלק את מחלת הדיכאון לשני מצבים: דיכאון בלבד, ומצב שבו יש תקופות של דיכאון ותקופות של מצב רוח מרומם לסירוגין. הסוג הראשון נקרא דיכאון חד-קוטבי והשני נקרא דיכאון דו-קוטבי או מאניה-דפרסיה. בכתבה זו נתיחס לדיכאון חד קוטבי.

באיבחון של דיכאון יש להתיחס לנקודות הבאות:

מהו עומק הדיכאון, דהיינו מכמה סימפטומים (ראו בהמשך) האדם סובל, ומהי עוצמתם. במידה ויש חשד למאניה-דפרסיה, צריך לבדוק האם יש או היו תקופות של מצב רוח מרומם (מעבר למצב רוח טוב) או מצב רוח תוקפני;
במשך כמה זמן האדם סובל משינוים במצב הרוח;
כמה פעמים בעבר ולמשך אילו פרקי זמן, סבל האדם מדיכאון או ממאניה-דפרסיה;
האם האדם סובל ממחלות פיזיות, נוטל תרופות, מפריז בשתיית אלכוהול או משתמש בסמים;
האם קיימת היסטוריה משפחתית של דיכאון או מאניה-דפרסיה;
האם קיימת היסטוריה של קשיים אישיים, בין-אישיים או סביבתיים משמעותיים.

מאפיינים אלו יסייעו בבחירת טיפול מתאים ובהחלטה לגבי משך תקופת הטיפול. למרבה הצער, לדיכאון ולמאניה-דפרסיה יש נטייה להישנות. משערים כי מעל מחצית מהאנשים שסבלו מגל דיכאוני או ממאניה במהלך חייהם יסבלו מגל נוסף של התופעה. כמו כן ניתן לטעון שככל שהאדם סבל מיותר גלים בעבר, כך הוא מועד לסבול יותר בעתיד. מכאן חשיבותה הרבה של מניעת הישנותם של התקפים חוזרים של מאניה ושל דיכאון.

ההגדרות של דיכאון הולכות ומשתפרות במהלך השנים, וכיום ברור שאבחון המחלה צריך להתבסס על הימצאותם של סימפטומים ספציפיים. יש לציין שדיכאון יכול להשתרע על קשת רחבה של מצבים, מהסוג הקל ביותר לקשה ביותר, החל בדיכאון שמופיע פעם בחיים וכלה בדיכאון שתוקף לעתים קרובות. אין ספק שמצבי הרוח של האדם מושפעים מאוד ממצבו הפסיכולוגי. החיים בימינו מורכבים, ואנו עדים להשפעות נרחבות של קשיים כלכליים, אי ביטחון מדיני, אלימות וחוסר תמיכה בבית, ושימוש מופרז באלכוהול ובסמים. כמו כן, השינוי בערכים הלאומיים, כולל העומס הנפשי הניכר שנגרם בשל המלחמות והתקפות הטרור, גורמים לא פעם לתחושות של מצב רוח ירוד, חוסר ביטחון וחרדה בקרב אזרחי מדינות שחשופות לכך.

סימפטומים הכרחיים באבחון דיכאון הם מצב רוח ירוד ברוב שעות היום, כמעט מדי יום, לתקופה הנמשכת שבועיים לפחות, או ירידה משמעותית בעניין או בהנאה ממרבית הפעילויות של האדם, רוב היום, מדי יום, למשך שבועיים לפחות. קריטריון הזמן נועד לסייע לרופא להבחין בין ירידה במצב הרוח שהיא משנית לאירועים בחייו של האדם, לבין ירידה במצב הרוח שהינה עמידה יותר, ומאפיינת את מחלת הדיכאון. המציאות מראה שרוב האנשים שפונים לטיפול רפואי עקב מצב דיכאוני סובלים מתסמינים אלו שבועות לא מעטים ואף חודשים לפני שהם פונים לטיפול מקצועי.

^^סימפטומים הקשורים למצב הרוח^^: מצב רוח ירוד, חרדה, היעדר תגובה לאירועי חיים משמחים.

^^סימפטומים הקשורים לתפקוד הגופני^^: תגובות מוטוריות - אי שקט גופני ונפשי או לחילופין איטיות גופנית ונפשית, חוסר תיאבון ואבדן משקל, הפרעות בשינה, עייפות והיעדר אנרגיה, ירידה בעניין במין, תלונות גופניות ופחד ממחלות (היפוכונדריה).

^^סימפטומים הקשורים להתנהגות ולתפקוד^^: חוסר עניין וירידה תפקודית, קושי בריכוז ובקבלת החלטות.

^^סימפטומים קוגניטיביים^^: מחשבות פסימיות, רגשי נחיתות ותחושת אשמה, מחשבות על מוות ועל התאבדות.

ב-20 השנים האחרונות האבחון של מחלת הדיכאון התפתח באופן משמעותי, וכיום ישנה רשימה ארוכה של אבחנות של מצבי דיכאון:

דיכאון רבה (מג'ורי)
דיסטימיה (צורה כרונית של דיכאון מתמשך לאורך שנים)
מלנכוליה
דיכאון א-טיפי (מאופיין בשינויי מצב-רוח, התקפי רעב לפחמימות, השמנה, רגישות לדחייה וישנוניות)
דיכאון שאחרי לידה
דיכאון עונתי
דיכאון פסיכוטי

אבחנות אלו אינן מייצגות בהכרח מצבי דיכאון שונים זה מזה באופן ביולוגי. נהפוך הוא, כיום קיימת נטייה לראות את מצבי הדיכאון הללו כהבטים שונים של אותה מחלה. עם זאת, ישנה חשיבות להבדלים שבין שני צורות מרכזיות של מחלת הדיכאון: דיכאון מגורי ודיסטימיה.

דיכאון מגורי בדרך כלל מתחיל בצורה חדה יותר, כאשר מבחינים בשינוי בולט במצב הרוח של אותו אדם. כמו כן, דיכאון מגורי עמוק יותר ולעתים קרובות מלווה בירידה משמעותית בתפקודו של האדם. בדיכאון דיסטימי האדם מתלונן על ירידה במצב הרוח במשך תקופה ארוכה (שנתיים ויותר), אך שינויים אלו מתונים יחסית לדיכאון מגורי.

עד תחילת שנות ה-50 למעשה לא היו תרופות אנטי-דיכאוניות. הטיפול היעיל היחיד נגד דיכאון עד אז היה טיפול בעזרת נזעי חשמל. בשנת 1956 שווקה התרופה האנטי-דיכאונית הראשונה תחת השם "טופרניל" שהחלה את העידן החדש בטיפול התרופתי נוגד הדיכאון. בשנת 1987 חלה תפנית חיובית נוספת בטיפול בדיכאון עם כניסתה לשוק של התרופה 'פרוזאק'. ההתקדמות בשוק התרופות מאז היא מסחררת ואנו עדים למהפכה של ממש בתחום הטיפול הפסיכיאטרי והטיפול האנטי-דיכאוני בפרט.

במקביל לגישות ה"תרופתיות", התפתחו בפסיכיאטריה ובפסיכולוגיה גישות רבות לטיפול בדיכאון, ביניהן הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית, הגישה הפסיכודינמית, הגישה הבין אישית, ועוד. ידוע היום ששילוב בין גישות פסיכותרפויטיות, במיוחד הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית, יחד עם טיפול תרופתי - הוא הדרך היעילה ביותר לטיפול בדיכאון.

כיום אין דרך מדויקת לדעת איזו מן התרופות הקיימות מומלצת יותר לחולה מסוים. הבחירה של התרופה מתבססת על מצבו הקליני של החולה, על ידע מצטבר ממחקרים רפואיים ועל ניסיונו של הרופא.

לפני שפסיכיאטר ממליץ על התחלה של טיפול תרופתי נוגד דיכאון עליו לקיים:

א. בדיקה האם קיימות מחלות גופניות אחרות וביצוע בדיקות מעבדה.
ב. בחינה של היסטוריית חיים מפורטת על מנת שניתן יהיה להעריך את חשיבות מאורעות החיים בהשפעה על המצב הקליני (כגון, קשיים התפתחותיים, טראומות נפשיות ומצב עכשווי של מערכות יחסים משמעותיות).
ג. בחינת המאפיינים הקליניים של הדיכאון.

בדיקות המעבדה שמומלץ לבצע במצבי דיכאון כוללות באופן כללי ספירת דם, כימיה רחבה של הדם, תפקודי כבד וכליות, תפקודי בלוטת התריס, מדידת רמות ויטמין 12B וחומצה פולית בדם. בקרב אנשים מבוגרים ואנשים אשר סובלים ממחלות נוספות יש לבצע צילום חזה ובדיקת EKG.
במצבים שבהם ישנם סימנים נוירולוגיים יש צורך לבצע בדיקות הדמיה מוחית כגון סריקת CT ו-MRI, ובדיקת EEG (רישום גלי המוח).

קבוצות התרופות נוגדות הדיכאון המקובלות כיום הן:

1. תרופות המשפיעות על המערכת הסרוטונרגית (האחראית על ויסות הסרטונין בגוף).
2. תרופות המשפיעות במקביל על המערכת הסרוטונרגית והנוראדרנרגית.
3. תרופות המשפיעות על המערכת הנוראדרנרגית בלבד.
4. תרופות המשפיעות בשילוב על המערכת הנוראדרנרגית והדופמינרגית.
5. תרופות ממשפחת חוסמי האנזים MAO.

פרופ' לאון גרינהאוס הוא מנהל המרכז הירושלמי לבריאות הנפש ופרופסור באוניברסיטת ת"א.

אירנה נתנאל - מוסמכת בתחום CBT. עובדת במרכז לטיפולים מתקדמים "מיינד קליניק" תל אביב.