הריון, לידה והפרעה דו קוטבית

הפרעה דו קוטבית מציבה אתגר ייחודי בטיפול בנשים. טיפול במחלה זו אצל נשים כרוך בהתלבטויות לגבי נטילת תרופות המייצבות מצבי רוח ותרופות פסיכיאטריות אחרות במהלך תקופת ההריון וההנקה. כל אישה רוצה להביא לעולם ילד בריא, ולכן על מנת להסיר ספק אילו תרופות ניתן ליטול, נשים פונות למרכזים רפואיים ובודקות בייעוץ טרטולוגי (טרטולוגיה היא ענף ברפואה העוסק בסיבות ובמנגנונים של התפתחות עוברית בלתי תקינה). אך במציאות, בחיים האמיתיים, ההחלטות הן הרבה יותר מורכבות וציות להנחיות ולהמלצות של המרכז טרטולוגי לא תמיד אפשרי.

הטיפול התרופתי בהפרעה דו קוטבית נעשה, לרוב, על ידי תרופות שעלולות לגרום לתופעות לוואי שליליות עבור האם והעובר. בשל עובדה זו, נשים רבות מחליטות שלא להשתמש בתרופות למרות חומרת ההפרעה הדו קוטבית. כתוצאה מכך, חלה נסיגה משמעותית במצב הנפשי ושוב עולה צורך בהחזרת הטיפול התרופתי ששמר בעבר על יציבות קלינית של החולה לאורך זמן. כדי להדגים סוגיות שונות והתלבטויות בנושא הטיפול התרופתי אצל נשים שסובלות מהפרעה דו קוטבית נציג תאור מקרה המשקף תהליך טיפולי לפני כניסה להריון, בתקופת הריון ואחרי הלידה.

ורד בת 28, נשואה, אובחנה בגיל 17 כסובלת מהפרעה דו קוטבית. תקופות של דיכאון היו מאופיינות בירידה מאוד משמעותית במצב הרוח, חוסר יכולת לתפקד, מחשבות של ייאוש, תסכול עד למחשבות אובדניות. בעת תקופה של מאניה היו בולטים רעיונות משונים ומוזרים לגבי השקעות כספים בקרנות שונים, בזבוז לא מבוקר של סכומי כסף, מחשבות גדלות. ורד נוטלת את התרופות: סרוקסט, ליתיום וסרוקוול.

ורד סיימה תואר ראשון במשפטים, מצליחה בעבודתה במשרד עורכי דין ונשואה באושר. לאחר טיפול פסיכיאטרי ופסיכו תרפויטי צמוד מצבה יציב במשך 5 שנים. על אף המודעות למחלה ורד ובעלה רצו מאוד להביא לעולם ילד משלהם. יחד עם הרצון הטבעי להורות, שני בני הזוג היו מודאגים מאוד לגבי היציבות הנפשית של ורד במהלך הריון, וגם לגבי השפעה של התרופות הפסיכיאטריות על העובר המתפתח.

במהלך שנים רבות של המחלה הרופאים ניסו תרופות רבות ושילובים של כמה תרופות שונות בניסיון לייצב את מצבה הנפשי של ורד. חלק מהתרופות לא תרמו לשיפור, בחלקן הופיעו תופעות לוואי, שהיו בלתי נסבלות עבור ורד. לדוגמא, עליה חדה במשקל, רעד בידיים, פריחה וגירודים בגוף ועוד. כאשר נמצא השילוב התרופתי האופטימאלי, מצבה הנפשי של ורד התייצב. בהתייעצות עם פסיכיאטר הוצע לורד אפשרות של פונדקאות, כך היא תוכל להמשיך תרופות ולשמור על בריאותה ויציבותה מבלי לסכן את עצמה ואת שלום העובר. ורד דחתה אפשרות זו והביעה רצון להיכנס להריון עם תרופה הבטוחה ביותר שמותר ליטול בתקופת הריון. לאחר התייעצות במרכז טרטולוגי היה נראה שפלוטין לא מהווה סכנה משמעותית למומים מולדים לעומת סרוקסט שידוע כי גורם למומים משמעותיים. הפסיכיאטר המטפל החליף לורד את התרופה סרוקסט לפלוטין. בנוסף, ורד המשיכה ליטול ליתיום וסרוקוול. כעבור כחודש היה נראה, שהושגה יציבות במצבה של ורד ולאחר כשלושה חודשים היא הרתה.

בדיוק בתקופה זו, כאשר ורד נמצאה בתחילת הריונה פורסמו נתונים חדשים שחושפים גידולים אפשריים ומומים מולדים עקב שימוש בתרופות שמעקבות ספיגה חוזרת של סרטונין במוח (תרופות מקבוצת SSRI) כמו פלוטין. בפגישה עם פסיכיאטר הובהר לורד כי הפסקת פלוטין עלולה לגרום לחוסר איזון וסיכון של דה סטביליזציה של מצבה הנפשי.

סבירות לחוסר איזון הייתה הרבה יותר גדולה מאשר סבירות לגבי המומים של העובר. במיוחד שבדיקות של אולטרסאונד ובדיקות אחרות הראו שהעובר תקין ומתפתח ללא שום חריגות. הוחלט להמשיך את הטיפול התרופתי הנוכחי. בגיל 15 שבועות ורד נבדקה בבדיקת אולטרא סאונד ברזולוציה יותר גבוהה ולא היה שום ממצא חריג. גם מצבה הנפשי של ורד נשאר יציב אם כי מפעם לפעם היא הביעה תסמיני דיכאון (ירידה במצב הרוח, חוסר אנרגיה, העדר רצון לעשות דברים, לא יצאה מהבית, לא השתתפה במפגשים משפחתיים, חברתיים, בילויים). במצב כזה, במקום לעשות שינויים תרופתיים הפסיכיאטר המטפל הפנה את ורד לטיפול פסיכו תרפויטי בגישה התנהגותית קוגניטיבית (CBT). שילוב של פסיכותרפיה היה במטרה להתמודד באופן נקודתי וממוקד עם תסמינים דיכאוניים וללמד את ורד טכניקות ומיומנויות של שליטה במצבה. ככל שורד פיתחה שליטה רבה יותר, הרופא הוריד את המינון של פלוטין באופן הדרגתי מ-60 מג' ל-20 מג' ליום. ורד המשיכה ליטול ליתיום כהרגלה.

בשבוע 36 להריונה לפתע הרגישה ורד כאבים בבטן התחתונה, הובאה לבית חולים ושם ילדה לידה מוקדמת. לא ברור אם זה קרה בשל נטילת תרופות פסיכיאטריות או בגלל דבר אחר. הרך נולד במשקל 2.700 במצב תקין וללא סיבוכים.

ורד בחרה שלא להניק את בנה כדי להימנע מלחשוף את התינוק שלא לצורך לתרופות שהיא נוטלת. התינוק עלה במהירה במשקל וורד ובנה השתחררו הביתה. בבית נשקפת סכנה נוספת למצבה הנפשי של ורד. מאחר וידוע כי לשינה ישנה השפעה משמעותית על יציבות הנפשית, וחשיבות ההקפדה על שעות השינה בהפרעה דו קוטבית היא אחד הגורמים השומרים על היציבות. לכן, מחסור בשינה בשל טיפול בתינוק יכול להפר את האיזון הנפשי של ורד. זמן קצר לאחר שחרור מבית החולים והחזרה הביתה ורד הפכה להיות יותר ויותר מדוכאת. היא הרהרה בדבר יכולתה להיות אמא הולמת, חששה מהקשר עם בנה, התלוננה שאין לה כוחות לטפל בתינוק. פסיכיאטר העלה מינון של תרופות למינון יותר גבוה מאשר בתקופת הריון. בנוסף, ורד חידשה את הטיפול ההתנהגותי קוגניטיבי ובמהלכו למדה להתקרב לבנה הן מבחינה פיזית והן מבחינה הרגשית. היא למדה לערער על המחשבות המגבילות שלה בהקשר ליכולתה להיות אמא טובה עבור בנה. היא למדה להחליף את דפוסי החשיבה שלה למחשבות יותר מאוזנות ויותר ריאליות. בשיתוף עם בעלה ובני משפחה אחרים נמצאו פתרונות מעשיים שאפשרו לורד לשמור על שעות שינה. ארבעה חודשים לאחר הלידה ורד הרגישה שיפור ניכר במצבה ורוב הזמן הייתה מאוזנת נפשית, הרגישה את עצמה כאם חיונית, יכולה ומסוגלת לגדל ילד בריא. הקשר עם בנה הלך והתהדק והתינוק המשיך לגדול ולהתפתח באופן תקין.

במהלך השנה הראשונה בנה של ורד אובחן כסובל מטונוס שרירים נמוך ונזקק לפיזיותרפיה. בגיל 18 חודשים הוא עדיין לא היה מסוגל ללכת. בהערכה של רופא ילדים נמצא כי המוטוריקה הגסה והעדינה היו ברמה של תינוק בן חצי שנה. עם זאת התפתחות קוגניטיבית והשפתית הייתה ברמה שתואמת את גילו. ורד ובעלה והצוות הטיפולי התמודדו שוב עם סיבוך לא ברור. סקירה של היסטוריה משפחתית של בני הזוג חשפה עדויות משני צדי ההורים על עיכובים בהתפתחות המוטורית. הדבר יכול להסביר את הסיבה לקשיים של התינוק יותר מאשר חשיפה ברחמה של ורד לתרופות. המשך של פיזיותרפיה אינטנסיבית ופתרונות אורטופדיים מיוחדים תרמו לכך, שבגיל 22 חודשים הילד הלך באופן עצמאי וכעת בגיל 29 חודשים הוא רץ וקופץ. הצפי הוא כי לאורך הזמן הילד ימשיך להתפתח באופן תקין מבחינה מוטורית. בגיל 29 חודשים הוא מתפתח בהתאם לגילו, רהוט, מאושר, יציב מבחינה הרגשית, קשוב, מפותח מבחינה קוגניטיבית. ורד ממשיכה להיות במעקב פסיכיאטרי, היא מרגישה את עצמה כאמא אוהבת, אמפטית ומטפלת היטב בבנה. היא ובעלה התחילו לחשוב על ילד נוסף. הם בקשו עצה מהפסיכיאטר המטפל לגבי כדאיות של הריון נוסף בהתחשב בסיבוכים. הרופא והזוג לא שללו אפשרות להריון נוסף.

המקרה שתיארנו מדגים מספר קשיים טיפוליים בנשים עם מחלה נפשית קשה וכרונית אשר מנסות לממש את אמהותן ומעוניינות בהריון. בהעדר נתונים על תגובות צפויות על תרופות ועל סיבוכים צפויים, נדרש מהצוות הטיפולי להיות גמיש, מוכן להתמודדות עם חוסר הוודאות, לשתף את המטופלת ואת בעלה בידע הקיים על הסיכונים הפוטנציאליים בכל שלב לאורך הדרך. בנוסף, חשוב לציין כי שילוב של פסיכותרפיה התנהגותית קוגניטיבית (CBT) תרם רבות לשיפור המצב הנפשי ושמירה על יציבותו. המשפחה התומכת והמעורבת בתהליך הינה משאב משמעותי המאפשר שמירה על האיזון הנפשי של המטופלת. נראה, כי למרות הרגשות הסותרים על סיכונים של אם ובעלה לקחת סיכונים להרות ישנו סיכוי סביר לפרוגנוזה טובה במידה והזוג מצויד בצוות רפואי מנוסה, משלב טיפול פסיכו תרפויטי, ישנה מערכת תמיכה ושיתוף פעולה של המשפחה. לפיכך, אומנם ורד סובלת ממחלה פסיכיאטרית רצינית וכרונית, היא עשתה שימוש מלא ונכון במערכת מקצועית ותמיכתית וכעת היא אמא אחראית של פעוט מבריק ובריא מבחינה פיזית ורגשית.

אירנה נתנאל, פסיכותרפיסטית מוסמכת בתחום CBT; פרופ' לאון גרינהאוס, פסיכיאטר מומחה מנהל המרכז הירושלמי לבריאות הנפש "איתנים- כפר שאול"; ד"ר אלונה גוברמן, פסיכיאטרית מומחית, רופאה בכירה במרכז הירושלמי לבריאות הנפש "איתנים- כפר שאול".

בואו לדבר על זה בפורומים הבאים:

פורום דיכאון - אבחון וטיפול
פורום פסיכותרפיה