בדידות מבחירה: קווים לדמותה

תאמינו או לא, אבל עוד כאשר עוזי היה תלמיד בביה"ס היסודי - ונדרש לכתוב חיבור בנושא 'י"א באדר (יום תל חי) של שנה זו - וי"א באדר של שנים אחרות', הוא הגיש דף ועליו שתי מילים: "אין הבדל".

התמציתיות הזו מאפיינת אותו עד היום, שנים לאחר שפרש לגמלאות מקריירה אקדמית מרשימה; והוא עדיין מעדיף לצאת למסעדות יוקרה, לסרטים, לתיאטרון, למופעי מחול ולטיולים בחו"ל - לבדו.

אם אני לא סובל, איך אני יכול להיות מופרע?

לעומת מצבים אחרים, כמו דיכאון וחרדה, שמהם האדם סובל ומודע לכך שהם מהווים הפרעה נפשית, הפרעות אישיות נעוצות בתכונות אופי בסיסיות של האדם, קיצוניות בעוצמתן, שהוא עצמו אינו תופס אותן כבעייתיות (מה שמכונה בעגה המקצועית ego-syntonic; או בתרגום לעברית: 'תואמי אני'). אדם כפייתי, למשל, עשוי לא רק להיות מרוצה מדייקנותו ומחוש הסדר המופתי שלו, אלא אף להתגאות בכך; אך הוא עלול לסבול מעימותים ביחסים בין-אישיים בחברה או בתרבות לא מאורגנת, ואולי אף אימפולסיבית, כמו החברה הישראלית. הוא עצמו יגדיר (לעיתים קרובות "בצדק") את הסביבה כבעייתית ומופרעת - ואת מצבו הנפשי כתקין.

"חבר בחברת עצמו": מהי בדידות מרצון?

הפרעת אישיות סכיזואידית מתוארת במדריך האבחון של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני (ה-DSM), כדפוס קבוע של נסיגה מיחסים חברתיים והבעת טווח רגשות מוגבל, ביחסים בין-אישיים, המאופיינים לפחות ע"י ארבעה מהקריטריונים הבאים: היעדר צורך והנאה מיחסים בין-אישיים קרובים, לרבות הצורך להקים משפחה; בחירה בפעילויות המאפשרות בידוד (לרבות בחירת מקצועות שאינם דורשים מגע עם הזולת); עניין מועט או חוסר עניין ביחסי מין עם אדם אחר; הנאה ממספר פעילויות מצומצם; אדישות לתגובות הזולת וקרירות רגשית.

השימוש במילה "נסיגה" מנוגד לכאורה להתפתחות תקינה, אך מעבר לכך - לא מתואר כל סבל של האדם מהניתוק החברתי; והקריטריונים השונים מעידים, למראית עין לפחות, על בחירה חופשית של האדם להיות "חבר בחברת עצמו" - אם לצטט את מילות השיר הידוע של אפרים שמיר.

מדריך האבחון מתיימר להתבסס על עדות מוכחת מחקרית (evidence based), מתוך גישה התנהגותית הניתנת לתצפית ומדידה ופנומנולוגית (פנומנולוגיה: חקר התופעות). זאת, בניגוד לגישות פסיכואנליטיות, למשל, המערבות פרשנות לגבי מניעים לא מודעים. כאשר קוראים את מאפייני ההפרעה - מתקבל אכן הרושם שמדובר בהעדפה של האדם להתבודד, שאינה מלווה בסבל; ואפילו לא בבדידות. תימוכין להיעדר הסבל, או לפחות להיעדר המודעות לו, ניתן למצוא בשיעור הפניות הנמוך מאוד של אנשים, המאובחנים כסכיזואידים - למסגרות קליניות.

כיצד נחווית הבדידות בשבתות וחגים? לבד על הגג?

החגים שוב בפתח, תקופה מועדת לפורענות מבחינת דיכאון ובדידות - ואחת המטופלות הרווקות שלי חישבה כבר לפני חודש והודיעה לי, בציפייה קשה לבדידות, שראש השנה נמשך השנה חמישה ימים, שכן הוא ממשיך ברצף את סוף השבוע. ואכן, מחקרים מצביעים על כך שבסופי שבוע ובחגים חלה עלייה ניכרת במקרי ההתאבדות והאשפוזים הפסיכיאטריים (תופעה המתוארת ע"י ויקטור פרנקל, מחבר הספר הידוע "האדם מחפש משמעות", כ"נוירוזה של ימי ראשון").

בחוגי הפסיכולוגיה והפסיכיאטריה (ואולי אף בחברה בכללותה), בדידות מבחירה אינה נתפסת. בניגוד לניסיון של ה-DSM להציג את הסכיזואיד כמתבודד מרצון, מסרבים הפסיכואנליטיקאים להאמין שהניתוק החברתי של הסכיזואיד הוא תוצאה של בחירה.

כך, למשל, רונלד פיירברן, שהרבה לעסוק בהפרעה, טען שכאשר התינוק נתקל בעוינות ודחייה, נוכח ניסיונותיו להתקרב אל הדמויות המטפלות בו, מתפתחת בו חרדה בלתי נסבלת וכדי להימנע ממנה, הוא לומד לדכא ולהפנים כל רגש ונמנע מיצירת קשר עם הזולת.

מדוע בדידות הינה מרכיב כה משמעותי בהפרעת אישיות סכיזואידית? האם הבדידות בלתי נסבלת?

בשנת 2010, פרסם הפסיכיאטר ההולנדי, ויליאם מרטנס, ב-European Journal of Psychiatry, את הסקירה המקיפה והעדכנית ביותר בנושא, אשר כבר בכותרתה הוא קובע ש"הפרעת אישיות סכיזואידית קשורה לבדידות בלתי נסבלת - שלא ניתן להימלט ממנה" (unbearable and inescapable loneliness).

מרטנס ערך סקירה ממוחשבת של הספרות המקצועית שפורסמה בנושא, בשני מאגרי מידע מרכזיים (Medline ו-PsycInfo) בשנים 2009-1970 וגילה שצירוף של גורמים תוך-נפשיים, פסיכו-חברתיים, תרבותיים, אתניים, דתיים ו/או נוירולוגיים - מגדיר את הבדידות כגורם מרכזי בהפרעת האישיות הסכיזואידית.

לפי סקירתו, יחסי גומלין מורכבים בין השפעות אלה נפוצים, בקביעת הסיבות להתפתחות ההפרעה. זאת, בניגוד מוחלט לתמונה המצטיירת מהקריטריונים של ההפרעה ב-DSM -כאילו מדובר בהעדפה של הסכיזואיד להתנתק מהזולת.

מהן התיאוריות המרכזיות המסבירות את המנגנונים התוך-נפשיים, היוצרים את הבדידות?

בתיאור המנגנונים התוך-נפשיים היוצרים את הבדידות הקשה, מציג מרטנס את ההסברים הפרשניים של הפסיכואנליטיקאים השונים, שאינם תואמים את ההסתמכות הבלעדית של ה-DSM על ממצאי מחקרים (evidence based); אבל בסקירתו את המחקרים על הגורמים הפסיכו-חברתיים, שכל אחד מהם כלל עשרות או מאות משתתפים, מתגלים ליקויים בהורות, הזנחה, דחייה ואף התעללות בילדים - הנמצאים בקשר עם ציוני הצאצאים בשאלונים, שנועדו לבדוק הפרעת אישיות סכיזואידית, לפי הקריטריונים של ה-DSM (ממצאים התומכים בטענות הפסיכואנליטיות, בדבר הגורמים להפרעה).

האם אדם זר הנוטה להתבודד הוא סכיזואיד?

בחלק העוסק במתאמים תרבותיים, נמצא אמנם שסטודנטים זרים בארה"ב גילו רמה גבוהה יותר של סכיזואידיות מסטודנטים מקומיים, אך אלה נוגדים את האזהרה המצוינת בגרסה האחרונה של ה-DSM, מפני בלבול בין סכיזואידיות לבין גורמים תרבותיים, העלולים לגרום התבודדות. גם החלק המצביע על מדדים נוירוביולוגיים של סכיזואידיות בעייתי, משום שהוא כולל הפרעות אחרות, שלא ניתן לבודד מתוכן את המרכיב הסכיזואידי.

האם אנשים מתבודדים נוטים להצליח יותר או פחות, מבחינת הישגים מקצועיים?

אף שדפוסי ההורות הקשים העולים מהמחקרים הפסיכו-חברתיים עולים בקנה אחד עם הטענות הפסיכואנליטיות, יש לציין שדפוסים אלה נמצאו לרוב בקרב שכבות נמוכות מבחינה סוציואקונומית.

לעומת זאת, סכיזואידים רבים מגיעים להישגים מקצועיים ואקדמיים גבוהים - לא רק בגלל שרוב האנרגיה שלהם ממוקדת בהשכלה ובעשייה מקצועית, על חשבון אנרגיה שמשקיעים אנשים אחרים בקשרים חברתיים, אלא בגלל גישה הורית ביקורתית והישגית, הבאה לעיתים קרובות על חשבון גילויי חיבה כלפי הילד, כפי שעולה מממצאי מחקרים שאינם קשורים דווקא לסכיזואידיות.

מדוע, בעצם, ההימנעות מקשרים נתפסת כהפרעה?

בניגוד לקריטריונים ההתנהגותיים-פנומנולוגיים של ה-DSM להפרעה, שבמכוון אינם מתייחסים אך ורק להתנהגות גלויה ומציירים תמונה של הסכיזואיד כאדם קר ומנוכר - לאנשים בכלל, ולפסיכואנליטיקאים בפרט, קשה להאמין שהסכיזואיד אכן בוחר להתבודד.

בגלל ההימנעות מקשרים, רק מקצת מהסכיזואידים מגיעים לטיפול - ואז הם מתוארים כמי שמבטאים בשלב כלשהו כמיהה לחברות ואהבה, אם כי גם זו מוגבלת לרוב רק לחיי הפנטזיה.

המעטים הפונים לטיפול עושים זאת בגלל הפרעות נלוות וההמלצה היא "לחנוך לנער על פי דרכו" ולכבד את הצורך שלהם במרחב בין-אישי ולהיזהר מניסיונות התקרבות יתרה, הנובעים לרוב מתוך צרכיו של המטפל. אין דרך לדעת האם הרוב המכריע של הסכיזואידים שאינו מגיע לטיפול אכן חווה "בדידות בלתי נסבלת שאין להימלט ממנה", או שמא מדובר באנשים אינדיבידואליסטים מאוד, שבאמת ובתמים אינם חשים צורך בהשתייכות לזולת ובהערכתו.

יש הטוענים שאחת הסיבות לתיוג הסכיזואידים כחולים היא נדירותם היחסית, בעוד אנשים הנמנים על הרוב נוטים להניח שהצרכים שלהם נורמטיביים - ולזהות שוני עם נחיתות (כפי שקרה במשך שנים רבות עם הגדרת ההומוסקסואליות כמחלה).

פרופ' גידי רובינשטיין הוא פסיכותרפיסט בעל קליניקה בת"א ויועץ אקדמי בביה"ס למדעי ההתנהגות במכללה האקדמית נתניה.

בואו לדבר על זה בפורום "פרפקציוניזם, וורקוהוליזם והפרעות כפייתיות".