סרטן ערמונית גרורתי: מגוון טיפולים

סרטן הערמונית הוא הסרטן השכיח בקרב גברים. גורמי סיכון להתפתחות סרטן הערמונית הינם: גיל מתקדם (סרטן הערמונית נדיר בגיל צעיר מארבעים; ושכיחותו עולה בהתמדה, בגיל מבוגר יותר), מחלה בקרובי משפחה מדרגה ראשונה (אך רק במיעוט המקרים הסיפור המשפחתי הוא חלק מתסמונת גנטית מזוהה, כגון מוטציות בגנים BRCA1/2), היעדר פעילות גופנית וצריכה מוגברת של אוכל שומני.

האם ניתן לאבחן סרטן ערמונית באבחון מוקדם?

כיום, עקב בדיקות הגילוי המוקדם, מאובחן סרטן הערמונית באחד מכל שישה גברים; ולרוב (90%) בשלב מוקדם וללא תסמינים. במיעוט החולים (10%) מאובחן הסרטן בשלב גרורתי (מעורבות של איברים מרוחקים, משנית לפיזור תאי הגידול).

האם ניתן לרפא סרטן ערמונית?

סרטן ערמונית המתגלה בשלב מוקדם הינו בר ריפוי - וקיימות מגוון אפשרויות לטיפול בו; ובפרט ניתוח כריתת הערמונית, או קרינה לערמונית (לעיתים בשילוב טיפול הורמונלי). בחלק מהחולים, קיימת אפשרות להשגחה פעילה, ללא מתן טיפול. שיקולים הנלקחים בחשבון בקביעת הגישה לגידול מוקדם הינם: גיל החולה, מחלות רקע, רמת הסמן PSA, מראה הגידול בביופסיה (ניקוד גליסון) וממצאי הבדיקה הגופנית (בדיקת אצבע להערכת הערמונית).

כ-20% מכלל חולי סרטן הערמונית יסבלו ממחלה גרורתית, בשלב כלשהו - מלכתחילה או במהלך חזרת מחלה, לאחר טיפול ראשוני, או כהתקדמות מחלה, בגידול ראשוני שלא טופל.

אתר הגרורות השכיח בסרטן הערמונית הינו העצמות. אתרים נוספים הינם קשריות הלימפה; ובמיעוט החולים, נצפית מעורבות איברים אחרים (בפרט: ריאות, כבד ומוח).

מהו הטיפול בסרטן ערמונית גרורתי?

הטיפול הראשוני בסרטן ערמונית גרורתי הינו טיפול הורמונלי, להפחתת רמת ההורמון הגברי טסטוסטרון. חולים שמצבם הגופני מאפשר, יטופלו לעיתים (בנוסף) בשישה קורסים של טיפול כימותרפי, דוסיטקסל.

רוב החולים (90%) עם סרטן ערמונית גרורתי, יגיבו לטיפול ההורמונלי הראשוני - לתקופה ממושכת יחסית. ברם, חולים רבים מראים לבסוף התקדמות מחלה, למרות טיפול ראשוני זה. מצב זה מכונה סרטן ערמונית גרורתי, העמיד לסירוס.

מהם המאפיינים של הטיפול בסרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס?

סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס (Metastatic castrate resistant prostate cancer) ממשיך להיות רגיש לדיכוי רמת הטסטוסטרון; ולכן יש להמשיך את הטיפול ההורמונלי הראשוני, במקביל למתן טיפולים נוספים.

הטיפול הראשון, שהוכח כמאריך הישרדות בחולים אלה, היה כימותרפיה על בסיס Docetaxel. טיפול זה מביא, בקרב חולים רבים, לירידת הסמן PSA, התייצבות או שיפור בדיקות ההדמייה ושיפור בכאב.

עם זאת, הטיפול הכימותרפי ב-Docetaxel, כרוך בתופעות לוואי - ובפרט ירידת הספירה הלבנה, זיהומים, פגיעה עצבית (נוירופתיה פריפרית), בצקת פריפרית ושלשול.

חולים רבים (30%-40%) אינם יכולים לקבל טיפול כימותרפי, עקב רקע רפואי מורכב וסיכון משמעותי לתופעות לוואי קשות. עד לפני שנים ספורות, הטיפול הכימותרפי ב-Docetaxel - היה היחיד שהוכח כמאריך הישרדות בחולי סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס. על כן, לחולים שלא היו יכולים לקבל טיפול זה - לא היה פתרון טוב.

האם קיימים טיפולים חדשים לסרטן הערמונית? מהם - וכיצד הם פועלים?

בשנים האחרונות, חל שיפור משמעותי בהבנת הביולוגיה של סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס - והידע שנצבר הוביל להתפתחות טיפולים חדשים, המכוונים באופן מדויק נגד מנגנונים מולקולריים המעורבים בתהליך המחלה.

טיפולים אלה הוכחו כמאריכי תוחלת חיים בחולים אלה - ובכך תורמים משמעותית להרחבת טווח אפשרויות הטיפול בחולי סרטן הערמונית, הנמצאים בשלב של מחלה גרורתית העמידה לסירוס.

טיפולים אלה כוללים, בין השאר, טיפול הורמונלי מתקדם בתרופות Enzalutamide ו-Abiraterone, טיפול קרינתי תוך ורידי בתרופה רדיום-223, טיפול כימותרפי בתרופה Cabazitaxel וטיפול חיסוני sipuleucel-T. בנוסף, ישנם טיפולים המצויים בשלב מחקר, כגון מעכבי PARP, בחולים עם מוטציה בגן BRCA, בד.נ.א של תאי הגידול; וטיפול חיסוני KEYTRUDA.

לאור ההתקדמות באפשרויות הטיפול, נראה כי האתגר העומד כיום בפני הרופא המטפל בסרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס - אינו היעדר טיפול, אלא מגוון טיפולים; והצורך לבחור, עבור כל חולה, בשלבים שונים של המחלה - את הטיפול המתאים ביותר עבורו.

מהו הטיפול המומלץ לשיפור איכות חיי החולים?

חלק חשוב בגישה לסרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס, הינו טיפול תומך, על מנת למנוע סיבוכים של המחלה - ולשפר את איכות חיי החולים. כאמור, האתר השכיח לנוכחות גרורות בסרטן הערמונית, הינו העצמות. גרורות בעצמות עלולות לגרום לסיבוכים - כגון שבר, הזדקקות לקרינה, הזדקקות לניתוח, לחץ על חוט השדרה ועליה ברמת הסידן.

עד שנת 2011 חולים עם גרורות בעצמות טופלו בתרופה ZOMERA, ממשפחת התרופות ביספוספונטים. ברם, במחקר גדול שפורסם בשנת 2011, הושווה Denosum (XGEVA) ל-ZOMERA, ונמצא כטוב יותר משמעותית במניעת התפתחות סיבוכים בעצמות. תרופה זו פועלת כנוגדן נגד חלבון המכונה RANK-L המעורב בתהליכי פירוק עצם וסיבוכים בעצמות בחולים עם גרורות בעצמות.

לתרופה החדשה יתרונות נוספים ובפרט נוחות באופן מתן התרופה לחולה (זריקה תת עורית חד חודשית לעומת עירוי תוך ורידי). מעבר לכך, תרופה זו מתאימה גם לחולים עם ליקוי בתפקוד הכלייתי, והעדר תופעות לוואי חריפות כגון כאב מפרקים-שרירים וחום.

החולים נוטלים במקביל סידן וויטמין D במטרה למנוע את ירידת רמת הסידן באופן משני לטיפול, וטרם הטיפול עליהם לעבור הערכת רופא שיניים לנוכח סיכון נמוך לסיבוכים בלסת משנית לטיפול. טיפולים תומכים נוספים הינם קרינה לאזורים כואבים, מתן מוצרי דם, טיפול בנוגדי כאב.

ד"ר דניאל קייזמן הוא מנהל היחידה לגידולי דרכי השתן, במערך האונקולוגי בבית החולים "מאיר".