הפטיטיס C: סיכונים וטיפולים חדשים

השכיחות של זיהום בנגיף ההפטיטיס C בעולם היא כ-2%, כלומר 170 מיליון אנשים. אחוז הלוקים במחלה בארץ מוערך בכ-1.5%-0.7% מן האוכלוסייה, כלומר כ-70 אלף אנשים. שכיחות הנגיף גבוהה יותר בקרב העולים ממדינות חבר העמים. זיהום בנגיף ההפטיטיס C גורם להפטיטיס או "צהבת" בלשון העממית, שהיא דלקת של הכבד (הפ - כבד; איטיס - דלקת).

דרכי ההדבקה בנגיף כוללות מתן של דם ותוצריו - מנות הדם נבדקות לנוכחות הנגיף החל משנת 1992 ועל כן הסבירות להידבק בנגיף בדרך זאת ירדה דרמטית (השיעור עומד על 1:100,000 מנות דם); העברת הנגיף ביחסי מין - הדבקה נדירה יחסית, ששכיחותה 3.0%; העברה מאם לילוד בשכיחות שבין 3% ל-4%.

לרוב החולים אין כל תסמין של המחלה והם אינם מודעים לקיומה. האבחון של דלקת כבד כרונית הנגרמת על ידי נגיף ההפטיטיס C נעשה ברוב המקרים באופן אקראי בעת ביצוע בדיקות דם שגרתיות אצל רופא המשפחה. הבדיקות מראות עלייה באנזימי הכבד. בקרב אנשים הנמצאים בקבוצות הסיכון לפתח את הנגיף נעשה חיפוש מכוון לנוכחותו בדם, גם כן באמצעות בדיקת דם פשוטה. קבוצות הסיכון הן ישראלים שקיבלו עירוי דם ותוצריו לפני שנת 1992, חולים שעברו השתלות איברים בארץ לפני 1992, מטופלים שעברו דיאליזה לפני 1992, מכורים לסמים המשתמשים או השתמשו בהזרקת הסם ישירות לווריד באמצעות מזרק, אנשים שעברו קעקועים, דיקור או זריקה בכלים לא סטריליים או לא חד פעמיים.

לאחר החשיפה לנגיף, 20% מהנדבקים יבריאו וכ-80% יפתחו מחלה כרונית. עם השנים (30-20 שנה) התהליך הדלקתי הכרוני בכבד עלול להביא אצל חלק מן החולים (30%-20%) להתפתחות של שחמת הכבד, מצב שבו הרקמה הבריאה מוחלפת בצלקת. בחלק קטן מהמקרים, ככל שמספר הצלקות גדל, הולכת ופוחתת יכולת התפקוד של הכבד, עד שהוא כושל ודרך הריפוי היחידה היא השתלת כבד. שחמת הנגרמת על ידי זיהום בנגיף ההפטיטיס C היא הגורם העיקרי היום להשתלות כבד. 4% מהחולים בשחמת הכבד יפתחו סרטן ראשוני של הכבד. מטרת הרופאים המטפלים במחלות הכבד היא לטפל בשלב הדלקת שבו ניתן עדיין למנוע את התפתחות השחמת, או למנוע את התקדמות השחמת לכשל תפקודי של הכבד.

התקדמות המחלה מהירה יותר בקרב גברים, אצל אנשים השותים אלכוהול בכמות מופרזת, אצל הסובלים מזיהום נוסף בהפטיטיס B או HIV, בנוכחות כבד שומני (אצל חולים עם השמנת יתר) או בקרב חולים עם עמידות לאינסולין (הסינדרום המטבולי), וכתוצאה מגורמים גנטיים אצל המארח. מניעת התפתחות הסיבוכים של זיהום כרוני בנגיף מבוססת על מתן טיפול אנטי-נגיפי. עדיין לא פותח חיסון לנגיף. ידועים ששה גנוטיפים שונים של הנגיף. אצל 70% מכלל החולים הזיהום נגרם על ידי גנוטיפ מס' 1. לגנוטיפ אין קרוב לוודאי משמעות מבחינת השפעה על התקדמות המחלה, אך יש לו השפעה רבה על משך הטיפול ועל אחוזי התגובה לטיפול אנטי-נגיפי. על כן, יש צורך לקבוע את הגנוטיפ לפני התחלת הטיפול.

במשך שנים הרופאים קראו לאוכלוסייה הנמצאת בסיכון לבוא ולהיבדק, אך לא הייתה היענות משמעותית. הסיבות לכך היו נעוצות בעובדה שתוצאות הטיפול האנטי-נגיפי היו בעבר מאכזבות וכן מחשש מפני סטיגמה חברתית הנוצרת עם התגלות המחלה. כיום התוצאות של הטיפול האנטי-נגיפי טובות בהרבה וקיימות תרופות חדשות שיהיו זמינות בעתיד הקרוב. הטיפול האנטי-נגיפי הסטנדרטי בזיהום כרוני בנגיף ההפטיטיס C נכלל בשירותי סל הבריאות וכולל שילוב של זריקה תת-עורית של פגאינטרפרון אחת לשבוע יחד עם טבליות של ריבאוירין 1,200-1,000 מ"ג הניתנות כל יום. הטיפול ניתן במשך שנה לחולים שלהם זיהום כרוני בנגיף ההפטיטיס C עם גנוטיפ 1, ובמשך שישה חודשים לחולים עם גנוטיפים מס' 2 ו-3. 50% מכלל החולים עם גנוטיפ 1, 88%-80% מכלל החולים עם גנוטיפים 2 ו-3 ישיגו תגובה מלאה לטיפול ויבריאו. תגובה מלאה מוגדרת כהיעלמות של הנגיף שישה חודשים מתום הטיפול. גם כאשר הטיפול אינו מביא להיעלמות המוחלטת של הנגיף, עדיין הוא גורם לשיפור במצב הכבד, דבר המאפשר המתנה של מספר שנים נוספות לטיפולים החדשים העומדים בפתח.

לטיפול זה יכולות להיות תופעות לוואי מרובות, ועל כן מחקרים חדשים מראים שיש להתאים את משך הטיפול למטופל, כלומר יש ל"תפור" עבור כל מטופל את משך הטיפול המתאים לו. הטיפול צריך להיות מונחה על פי התגובה הנגיפית האישית שכל מטופל מפתח. קיימים מספר גורמים שניתן להשתמש בהם בעת הטיפול המנבאים סבירות גבוהה להצלחתו, כמו היעלמות הנגיף מהסרום כעבור 4, 12 או 24 שבועות של טיפול. בעזרת גורמים מנבאים אלה, ניתן להנחות את הטיפול באופן אישי עבור כל חולה, כך שלדוגמה, אצל חולים עם נגיף ההפטיטיס מזנים 2 או 3 הנגיף נעלם תוך ארבעה שבועות של טיפול, וניתן יהיה לקצר את משכו ל-16 שבועות מבלי לפגוע ביעילותו. לעומת זאת, במקרה של חולים עם נגיף ההפטיטיס מזן 1, שאצלם ייעלם הנגיף רק לאחר 24 שבועות של טיפול, יהיה צורך להאריך את הטיפול ל-72 שבועות על מנת להגדיל את יעילותו. קיימת גם אפשרות להציע טיפול חוזר: לחולים שטופלו בעבר באינטרפרון סטנדרטי והטיפול בהם נכשל, ניתן להציע טיפול חוזר בפגאינטרפרון וריבאוירין למשך 72-48 שבועות. גם לחולים שטופלו בעבר בפגאינטרפרון וריבאוירין והטיפול בהם נכשל ניתן להציע טיפול חוזר. אחוזי התגובה גבוהים יותר אצל חולים עם גנוטיפים 2 ו-3, חולים שאצלם המחלה חזרה, חולים שלא הייתה אצלם היענות טובה למסלול הטיפולי הראשון או שמינון התרופות שקיבלו הורד עקב תופעות לוואי. טיפול חוזר זה הוכנס ב-2009 לסל התרופות.

תרופות חדשות נמצאות כעת בפיתוח ותחת ניסויים קליניים ועומדות בפתח: אינטרפרון הקשור לאלבומין ובעל פעילות ארוכת טווח, כך שניתן אחת לשבועיים; תרופות חדשות המעכבות ספציפית את שכפול הנגיף, כמו הטלאפרביר או הבוספרביר (מעכבי פרוטאזות). כולן ניתנות בשילוב עם פגאינטרפרון וריבאוירין ונראות מבטיחות ביותר מבחינת יעילותן ובטיחותן לחולים עם זיהום כרוני בנגיף ההפטיטיס C.

פרופ' זיו בן ארי היא מומחית למחלות כבד, מנהלת יחידה בבי"ח בלינסון, מרכז רפואי רבין.

לפרטים נוספים על טיפול חדש - ניסוי קליני לחולי צהבת (הפטיטיס) לחצו כאן.

בואו לדבר על זה בפורום מחלות כבד - אבחון וטיפול.