קביעת כשירות מנטלית ושכלית

ככל שמתבגרים, עולה הסיכון לסבול מירידה ביכולת השכלית והקוגניטיבית או ממצבי רוח משתנים, לרבות דכאון וחרדה. מצבים אלה בהחלט יכולים להשפיע על היכולת לקבל החלטות כבדות משקל - בריאותיות או כלכליות - ולכן נדרשת הערכה של פסיכוגריאטר מומחה, לפני חתימה על מסמכים כלשהם.

מהם הגורמים לירידה ביכולת הקוגניטיבית?

ככל שמתבגרים, ישנה נטייה לסבול מירידה ביכולת השכלית והקוגניטיבית, ממצבי רוח משתנים וממגוון מחלות כרוניות פרוגרסיביות שונות, העשויות להשפיע על היכולת השכלית (כגון: סוכרת, יתר לחץ דם או מחלות לב - שמחקרים מצאו קשר מובהק בינן לבין פגיעה ביכולת השכלית).

מעבר להשפעה של כל מחלה בנפרד על היכולת השכלית; ומעבר להשפעה של מספר מחלות יחד - גם הטיפול התרופתי יש בו כדי להשפיע ולפגוע ביכולתו השכלית של המבוגר.

התרופות בעלות ההשפעה הגדולה ביותר הן תרופות פסיכיאטריות, תרופות הרגעה, תרופות נוגדות דכאון וכו', שלהן יש השפעה ישירה על היכולת השכלית; עם זאת, לא פעם נדרשים לתרופות אלה - כדי לטפל בדיכאון, חרדה, בעיות ומחלות נפש, שפוגעות קשות באיכות חייו של המטופל.

בדיקה ההערכה כוללת תשאול כללי, תשאול מעמיק ובדיקה גופנית. צילום: שאטרסטוק

מדוע חשוב לעבור הערכה מקדימה ע"י מומחה לפסיכוגריאטריה?

לא פעם, נדרש המבוגר לקבל החלטות שונות הנוגעות למצבו או לעתידו. כך, למשל: החלטות בריאותיות (ניתוחים או התערבויות פולשניות, המחייבות חתימה על טופס החלטה מדעת); או החלטות לגבי רכוש (למשל: הענקת מתנות יקרות ערך בעודו בחיים, העברת נכס שרשום על שמו לאחד מהילדים או למישהו אחר; ואף החלטות הנוגעות לצו הירושה).
כדי לקבוע האם אותו מבוגר באמת מסוגל להביע את דעתו בנושא ולקבל החלטה מושכלת, הוא חייב לעבור הערכה ע"י מומחה לפסיכוגריאטריה, לפני כל חתימה על מסמך - בין אם מסמך רפואי ובין אם מסמך הנוגע לרכוש.

לא פעם, הערכה שהתבצעה ממש בסמוך למועד החתימה מונעת סכסוכים משפטיים עתידיים קשים; בעיקר סכסוכים משפחתיים, על רקע התנגדות של חלק מבני המשפחה לצוואה - בטענה שהמצווה סבל בעת החתימה עליה מהפרעה כזו או אחרת, שמנעה ממנו לקבל החלטה מושכלת.

בסכסוכים שבהם לא עבר המבוגר הערכה פסיכוגריאטרית לפני החתימה, נדרש המומחה לפסיכוגריאטריה לתת את חוות דעתו, על סמך הרשומות הרפואיות של אותו אדם - מה שלא תמיד משקף במדויק את כשירותו השכלית בעת החתימה.

כך, למשל: הח"מ הוזמן להעריך את כשירותה של אישה בסביבות גיל 75 לחייה, שסבלה מסרטן עם גרורות למוח וטופלה בתרופות חזקות. בתום הבדיקה, ניכר היה כי למרות חומרת המחלה ולמרות שקרוב לוודאי - לאור הממצאים הרפואיים - משך חייה לא היה ארוך במיוחד, הקשישה היתה מודעת למצבה הרפואי, תפקדה היטב ויכולתה השכלית-קוגניטיבית היתה תקינה לחלוטין.

במקרה הזה, אם חוות הדעת היתה נדרשת רק לאחר מותה ועל סמך הרישומים הרפואיים - לבטח היה נכתב בה שלאור מצבה הרפואי, קיים ספק רב לגבי יכולתה להביע את דעתה ולקבל החלטה בכל נושא.

מהי החשיבות של הערכת כשירות לפני חתימה על מסמך רפואי?

כל פרוצדורה רפואית אלקטיבית (ניתוח או פעולה פולשנית שניתן להמתין מספר ימים עד לביצועה), מחייבת חתימה של המטופל על "טופס הסכמה מדעת", שמשמעותו כי החולה קיבל הסבר מהרופא על הפרוצדורה שעליו לעבור, הבין את ההליך וסיכונים נלווים והסכים לפרוצדורה.

לא פעם, קורה שהשאלות ששואל הרופא את המטופל הן שאלות מכוונות, שהתשובות להן קצרות ואינן שאלות פתוחות (למשל: "האם אתה מבין איזו מחלה יש לך?", "האם אתה מסכים לעבור את הניתוח?" וכו').

במקרה כזה, ייתכן שהמטופל ענה "כן" לכל השאלות; והתקבל רושם שהמטופל הבין מה הוסבר לו - כאשר בפועל המטופל רק ידע לענות "כן" ולא באמת הבין; כך שלמעשה לא היה כשיר לחתום על הטופס.

על מנת למנוע ספק, לגבי כשירותו של אדם - בייחוד בגיל המבוגר - על הרופא לתשאל את המטופל, בנוכחות בן משפחה, לשאול שאלות פתוחות ואף לזמן פסיכוגריאטר לביצוע הערכת כשירות.

במקרה שעולה מההערכה כי המטופל איננו כשיר - יש לפנות לביהמ"ש לענייני משפחה, בבקשה למינוי אפוטרופוס לגוף, לצורך ביצוע הפעולה הספציפית.

מדוע כה חיוני לבצע הערכת כשירות, כדי לוודא את ביצוע רצונו של אדם?

כל אדם מעוניין שיקבלו את רצונו בחייו ולאחר מותו. מסיבה זו - וכדי למנוע סכסוכים וספקות עתידיים - מומלץ לכל אדם, בייחוד לאדם מעל גיל 65, גם אם הוא בריא לחלוטין, לעבור הערכת כשירות ע"י פסיכוגריאטר, לפני חתימה על כל מסמך רפואי (לרבות ייפויי כוח לטווח רחוק ו"צוואה בעודה בחיים"), או רכושי הנוגע להחלטות בעודו בחיים או לאחר מותו (צוואה).

העלות הכספית של הערכת הכשירות מתגמדת מול העלות הגבוהה של ההתדיינות המשפטית העתידית, הן מבחינה כלכלית והן מבחינת זמן, שלום בית ועוגמת נפש.

כך, למשל: קשישה שהחלה לסבול מדמנציה ביקשה לחתום על "צוואה בעודה בחיים" וייפוי כוח לטווח רחוק, שבו היא מבקשת שכאשר יגיע הזמן - לא יסייעו לה להישאר בחיים. לפני החתימה, עברה הקשישה הערכת כשירות; וכאשר הגיעה לביה"ח בגיל 95, כשהיא סובלת מאוד ובמצב רפואי קשה - הוציאו ילדיה את הצוואה - ולא הסכימו שהרופאים יבצעו בה טיפול רפואי.

כיצד מתבצעת בדיקת ההערכה?

הבדיקה אורכת למעלה משעה; וכוללת תשאול כללי, תשאול מעמיק ובדיקה גופנית.

בשלב הראשון, משוחח המומחה עם הקשיש ושואל אותו שאלות כלליות (כגון: איפה הוא גר, מה מצבו המשפחתי, כמה שנות השכלה יש לו, מאיזה מחלות הוא סובל, איזה תרופות הוא נוטל, מהו סדר היום שלו וכו').

מטרת השאלות הכלליות האלה הינה לבדוק את הזיכרון של הנבדק לטווח ארוך ולטווח קצר; וכן לקבל ממנו מידע על סדר יומו, על מנת להעריך האם הוא מסוגל לנהל את ענייניו בצורה נורמטיבית.

בשלב השני, עוברת השיחה לעומק הדברים - שעליהם הנבדק מבקש לחתום. המומחה שואל אותו האם הוא מבין למה הוא נדרש; ומצפה לשמוע ממנו תשובה שתעיד על כך שהוא מבין את המצב לאשורו.

כך, למשל: במקרה של חתימה על העברת/ הורשת נכס, יש לוודא כי המעביר יודע מהו הרכוש עליו מדובר, היכן הוא נמצא, מה הוא רוצה לעשות בו, למי הוא רוצה להעביר אותו ומדוע.

כך, למשל: התבצעה הערכה של אדם מבוגר, אב ל-3 בנות ובן, שביקש להעביר את הבית שלו על שם בנו. בבדיקה, פירט הקשיש על הנכס - והסביר כי החליט להעביר את הנכס לבנו, מאחר שמבין כל ילדיו, הוא היחיד שאינו "מסודר" מבחינה כלכלית. העובדה כי הוא ידע מה יש לו, ידע מה הוא רוצה לעשות ולמה והבין את ההשלכות, העידה על כשירותו השכלית.

בשלב השלישי, בודק המומחה את מצבו המנטלי של הנבדק - ומתרשם האם דעתו צלולה, או שהוא סובל מחשיבה לא הגיונית או מחשבות שווא.

לאחר שהתקבל הרושם שהנבדק אכן כשיר, מבצע המומחה בדיקה גופנית, על מנת לשלול אפשרות להשפעה שלילית של בעיה מטבולית או רפואית אחרת.

מומלץ לקבל חו"ד פסיכוגריאטרית סמוך ככל הניתן לעריכת הצוואה. צילום: שאטרסטוק

מתי יש לבצע את בדיקת ההערכה?

חשוב מאוד שבדיקת ההערכה של הפסיכוגריאטר, לגבי כשירותו של אדם - תתבצע באותו יום, בסמוך ככל האפשר לרגע שבו הוא חותם על המסמך אצל עורך הדין, בין אם מדובר במתנה ובין אם בצוואה.

לסמיכות הזמנים בין הבדיקה לבין החתימה יש חשיבות רבה - בעיקר במניעת טענה שבזמן שחלף מהבדיקה לחתימה הוחמר מצבו של המבוגר (למשל: במקרה שבו קיבל המבוגר אירוע מוחי קשה, בין יום הבדיקה ליום החתימה); ולכן לא היה כשיר להביע דעתו במועד החתימה.

כך, למשל: באחד המקרים נדחתה טענתו של אחד מבני המשפחה כי המנוחה לא היתה כשירה להביע את דעתה, בעת החתימה על הצוואה - מאחר שבצמוד לצוואה היתה חוות הדעת של הפסיכוגריאטר, שניתנה מספר שעות לפני החתימה וקבעה כי המנוחה כשירה.

חשוב לדעת: לא פעם, המנוח איננו נבדק ע"י פסיכוגריאטר לפני החתימה; ועורך הדין מוצא לנכון להוסיף לצוואה מסמך על כך שלטענתו (משמע, לטענת עורך הדין) - האדם החותם על הצוואה כשיר להביע את רצונו. חשוב לדעת כי עורכי דין אינם מוסמכים לקבוע את כשירותו של אדם. היחיד שמוסמך לקבוע כשירות הוא פסיכוגריאטר.

לסיכום: במקרה שקרוב משפחה מבוגר מעוניין לערוך צוואה - ועלולה לעלות שאלה על כשירותו לערוך צוואה, מומלץ לקבל חוות דעת פסיכוגריאטרית מבעוד מועד, בעיתוי סמוך ככל הניתן לעריכת הצוואה. בנוסף, נדרשת חוות דעת פסיכוגריאטרית כאשר אדם אמור לתת הסכמה להליך רפואי כלשהו; וכאשר קיים ספק אודות כשירותו לתת "הסכמה מדעת".

ד"ר אלי מזרחי הוא מומחה בגריאטריה, מנהל מחלקה גריאטרית שיקומית, מרכז רפואי גריאטרי "שמואל הרופא" (באר יעקב).

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת Zap Doctors.