ריבוי תרופות אצל קשישים

רבים מאתנו מכירים את התופעה הזו: ההורים שלנו (או סבא וסבתא; או שמא אתם-עצמכם, הקוראים המבוגרים) - מסיימים את ארוחת הערב, פותחים קופסא גדולה - ומתחילים להוציא ממנה כדורים לבנים, כחולים, צהובים, ורודים וכו'.

הסיטואציה הזו מציפה לא מעט שאלות: האם כמות כדורים כה גדולה אמנם נדרשת? האם כל סוגי הכדורים בקופסת התרופות באמת רלוונטיים ומעודכנים?

שאלות מסוג זה נשמעות באופן תדיר - באוזני הרופאים במחלקות הגריאטריות, מפי בני משפחה של הקשיש או הקשישה המטופלים במחלקה.

החשש לגרימת נזק - בהחלט מובן. צריכת כדורים בלתי מתאימים בשל חוסר מודעות - עלולה להזיק. הטיפול התרופתי בקשישים בקהילה הינו סוגיה מורכבת, הדורשת מודעות וגיבוש דרכי התייחסות מתאימות. בכך נעסוק במאמר זה.

מה למעשה אומר המושג "טיפול מרובה תרופות"?

Polypharmacy - טיפול מרובה בתרופות - מדבר על שימוש בו-זמנית בתרופות רבות מסוגים שונים. יש המגדירים טיפול "מרובה" תרופות כשימוש בחמש תרופות ומעלה; ויש הקובעים מספר גבוה יותר (כגון: 8 או 10 תרופות ומעלה).

ככל שמספר התרופות עולה - בייחוד בצריכת מעל 7 סוגי תרופות שונים - עולה משמעותית הסיכון לאינטראקציות שליליות ולאירועים בלתי צפויים. עם זאת, אין במספר בלבד, כשלעצמו - כדי להעיד על טיפול תרופתי בלתי נאות. יש לבחון לעומק את נאותות הרישום, בכל מקרה לגופו.

מהן התופעות הבלתי רצויות, הצפויות בקרב קשישים, בעקבות ריבוי תרופות?

הקשישים נמצאים בסיכון מוגבר לתופעות שליליות עקב טיפול תרופתי בלתי מושכל. סיכון זה נובע משילוב מספר גורמים: שינוי במטבוליזם התרופות הקשור לגיל; רגישות גוברת לתופעות לוואי של התרופה; מצבו הבריאותי הכולל של המטופל הקשיש, שעלול להיות מורכב וקשה לאיזון.

בנוסף, הסתמנות קלינית של ריבוי תרופות אינה ספציפית - ועלולה לגרום לבעיות שכיחות, כגון: ירידת לחץ דם, סחרחורת, חוסר שיווי משקל, הפרעות בהליכה, נפילות, שברים, בלבול, ישנוניות, ירידה קוגניטיבית, דיכאון, חוסר תיאבון, ירידת משקל, עצירות ועוד.

מאידך, תופעות אלה, כפי שפורטו לעיל - שכיחות יחסית בקרב קשישים, כביטוי לבעיות הזקנה והתחלואה הנלווית בגיל זה. כל אלה קרויים "סינדרומים גריאטריים".

לעיתים קרובות, מתבצע בירור ונעשית הערכה מקיפה של תופעות אלה, אצל המטופל הקשיש - מבלי לתת את הדעת על התרופות, כגורם מרכזי או גורם תורם לבעיות אלה.

ניתן לראות כי ההשלכות הבריאותיות של ריבוי תרופות גורמות ללא ספק לפגיעה באיכות החיים של האוכלוסייה המבוגרת ומעלות את העומס על המטפלים ועל מערכת הבריאות.

מהן הסיבות המביאות את הקשישים לריבוי צריכת תרופות?

ישנן מספר סיבות מרכזיות, המביאות לתופעת ריבוי צריכת בתרופות, בקרב קשישים.

בין הסיבות: ציפייה של המטופלים לקבל תרופה - לכל בעיה; בעיות בהיענות/היצמדות מצד המטופל לטיפול התרופתי; קניית תרופות עצמאית על-ידי המטופלים, כולל OTC (תרופה ללא מרשם; over the counter drug) - לעיתים בעידוד הרוקחים וקופות החולים; קושי לזכור ליטול מספר גדול של תרופות, באופן מסודר ונכון וכו'.

סיבות נוספות - פחות שכיחות: שימוש במינונים בלתי מתאימים או שימוש בתרופות בלתי מומלצות, בקרב קשישים.
רוב התרופות בהן משתמש הקשיש נבדקו במחקרים קליניים, על קבוצות גיל צעירות יותר. רופאים מקצועיים נוהגים לתת טיפול, לפי סטנדרטים מקובלים בעולם רפואה. עם זאת, לא תמיד סטנדרטים אלה מותאמים לגיל הזהב.

כיצד ניתן להימנע מצריכה מרובה של תרופות, בקרב קשישים?

חשוב להבין כי העקרונות הכלליים לטיפול תרופתי מושכל בקשישים הינם: בחינת יעדי הטיפול התרופתי וטיפול יעיל במחלה הקיימת, לרבות הקלה על כאב וסבל ומניעת סיבוכים של מחלות כרוניות. השגת יעדים אלה מחייבת איזון מיטבי בין תועלת לסיכון, בעת רישום התרופות; כמובן, יש לקיים מעקב מתמשך אחר הטיפול התרופתי.

קיימים מספר עקרונות, ששמירתם עשויה לצמצם סיכון בטיפול תרופתי בקשישים:

1. ערנות לתופעות שליליות: מומלץ להתייחס לכל תלונה חדשה בקרב קשישים - כתלונה שעשויה להיות קשורה לטיפול התרופתי, בין אם זו תופעת לוואי, תוצאה של אינטראקציה בין-תרופתית, שינויים במינון, או הפסקה בנטילת תרופה שהמטופל נטל לאורך זמן רב. זיהוי תגובה תרופתית מבעוד מועד - עשוי למנוע תחלואה וסיבוכים.

2. התחלה במינון קטן: אצל רופאים גריאטריים, מקובל להתחיל כל תרופה חדשה במינון קטן יותר (בשליש עד חצי מהוראות היצרן) ולהעלות מינון בקצב איטי. זאת, על מנת למנוע בקרב קשישים תופעות שליליות - עקב תרופות. התרופה עשויה להיות יעילה כבר במינונים נמוכים אלה. יצרני תרופות אינם נוהגים לציין מינונים מינימליים, בהם התרופה יעילה; ובנוסף, הם אינם מתייחסים למינונים המתאימים לאוכלוסיית הקשישים.

3. הפיכת הטיפול התרופתי לפשוט יותר: יש לשקול חלופות לא-תרופתיות, לעודד שימוש בתכשיר יחיד - ולא להחליף תכשירים שונים לאותה תרופה גנרית. בנוסף, ככל שניתן - יש לצמצם את התדירות היומית של נטילת התרופה.

4. קשר הדוק עם הרופא המטפל - בדיקת נטילת תרופות בפועל: יש חשיבות רבה לקיום קשר הדוק עם הרופא המטפל. מומלץ לערוך בדיקה תקופתית של נטילת תרופות בפועל ("מבחן השקית"). יש להביא את כל התרופות שהמטופל נוטל למרפאה - כולל תרופות ללא מרשם, ויטמינים ותוספים. הבדיקה כוללת בדיקת ידע של המטופל או בני משפחתו - לגבי מועד, אופן וסיבת נטילת התרופות, השוואה לרשימת התרופות ברשומה הרפואית בתיק של המטופל, בדיקת הנפקות בבית המרקחת (על מנת לבדוק צריכה מסודרת) וכו'.

לעתים, ניתן לגלות בבדיקה זו מידע בעל עניין רב: תרופות חיוניות שנרשמו למטופל - והוא איננו נוטל אותן; תרופות שהרופא איננו יודע שהמטופל נוטל; תרופות שאין צורך לקחת; כפל נטילה של אותה תרופה (בשמות שונים); שתי תרופות מאותה משפחה; ריבוי תרופות הרגעה או שינה; אי סדר בתרופות לכאבים ועוד.

5. מעורבות של רופא גריאטרי - יתרון גדול למטופל: רופא גריאטרי מסתכל על המטופל - ולאו דווקא על כל מחלה בנפרד. כך, עולה יעילות ובטיחות הטיפול - וקטן הסיכוי לתופעות בלתי רצויות. איכות החיים משתפרת.

לסיכום: ריבוי תרופות בקרב קשישים - מהווה תופעה שכיחה. החשש מתופעה זו - במקומו. יש לעמוד על המשמר, בכל הקשור לנזקים העלולים להיגרם מנטילת תרופות מיותרות. הפתרון: רופא שיקדיש את הזמן הדרוש לכל חולה - ויסביר לו לגבי התרופות, תופעות הלוואי, הסיכונים שבנטילת או באי נטילת התרופות וכו'. לאחר מתן תרופה, חייב הרופא להקדיש זמן לבחינת יעילותה של התרופה ולהחליט - יחד עם המטופל - האם יש צורך בתרופה. רופאים גריאטריים הם בעלי ניסיון מיוחד, בכל הקשור לבחינת התרופות שנוטל מטופל קשיש.

ד"ר נטלה בלינסון היא רופאה בכירה במחלקה הגריאטרית במרכז הרפואי "ברזילי" באשקלון ומומחית לרפואה פנימית וגריאטרית.

סייע בהכנת הכתבה: רועי אלפסי, כתב Zap Doctors.