ניתוחים בהרדמה: דוקטור, תתעורר

קשה אפילו להתחיל להעלות את התרחיש הזה על הדעת: אתה בחדר הניתוחים, לכאורה מורדם, חומרי ההרדמה שיתקו את כל השרירים שלך ואינך יכול אפילו להניד עפעף ואז אתה שומע את המנתחים מדברים ביניהם, ומרגיש את סכין הניתוחים חותכת בבשרך, בלי שאתה יכול לצעוק, ללחוש או אפילו להזיז אצבע.

התסריט המבעית הזה, שהוא נדיר מאוד, ותואר בהרחבה בסרט הקולנוע האמריקאי Awake (להתעורר) הוא אחד הסיוטים הגדולים של כל מועמד לניתוח וכמובן גם של כל מרדים שמכבד את עצמו. בספרות הרפואית התופעה מכונה "ערנות תחת הרדמה" (Awareness during Anaesthesia), ומתרחשת בערך ב-0.1% מההרדמות.

ערות בניתוח ב-1 מכל 1,000 הירדמות? זה בהחלט נשמע הרבה וכמו יחס גדול מאוד אבל חשוב לציין שהמספר הזה כולל בתוכו בעיקר שורה של מצבים דרמטיים הרבה פחות מכאב חיתוך הסכין: כאלו שבהם המטופל הרגיש במעומעם מה קורה אבל לא חש בכאב; מקרים שבהם המנותח זוכר במעורפל שהוא שמע את קולות המנתחים; ומקרים אחרים של מודעות נמוכה למהלך הניתוח למשך שניות בודדות.

אבל גם פעם אחת של ערנות תחת הרדמה היא פעם אחת יותר מדי, והמנותחים הבודדים שעברו את החוויה הזאת, עוברים ייסורי תופת שקשה לתאר במילים, ויכולים בקלות לפתח הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) שתשליך על כל חייהם מאותו רגע והלאה.

ד"ר ערן סגל, מנהל המערך להרדמה וטיפול נמרץ ב"אסותא" ויו"ר האיגוד הישראלי לטיפול נמרץ כללי, מסביר ש"אירועים של ערות תחת הרדמה אמנם נדירים מאוד אבל גם טראומטיים למטופל, ולכן חשוב לנו כמרדימים לעשות את כל מה שאפשר וכל מה שביכולתנו, כדי להימנע מהם".

"עד היום", הוא אומר, "כדי להבין שמנותח לא נמצא בהרדמה מספיק עמוקה היה צריך להסתמך רק על מדדים המו-דינאמיים או קליניים. במצב כזה אפשר לראות שהדופק של המנותח מזנק, שלחץ הדם שלו עולה בפתאומיות או שזולגות דמעות מעיניו וכך לאבחן הרדמה לא מספיק עמוקה".

"הבעיה היא", הוא מוסיף, "שהסימנים הללו אינם ספציפיים והדופק או לחץ הדם יכולים לעלות מהרבה מאוד סיבות אחרות. זאת בהחלט לא אינדיקציה בלעדית או מספיק חזקה לכך שהמטופל חווה ערות בזמן הרדמה".

הרדמה (תרגום לא מוצלח של הביטוי האנגלי anaesthesia, שלגמרי לא קשור ל"שינה", והוא הרבה יותר קרוב ל"אילחוש" דווקא) מתבצעת באמצעות שילוב של כמה סוגי חומרים: מערפלי הכרה ומטשטשי זיכרון, שמאפשרים למנותח "לשקוע בשינה" ולא לזכור דבר אחר כך, משתקי שרירים, שמאפשרים למנתח לעבוד בחופשיות ונוגדי כאב, שתפקידם לוודא שלמנותח לא תהיה תחושה בלתי נעימה באזור הניתוח.

המרדים המיומן מעוניין מצד אחד לתת למטופל כמות של חומרי הרדמה שתהיה אפקטיבית, אבל מצד שני לא לתת יותר מדי חומר הרדמה.

המתח הזה בין לתת כמה שפחות חומר הרדמה, על מנת שלא להזיק למטופל, לבין הרצון לתת כמה שיותר חומר, על מנת שנוכל לשמור אותו בהרדמה הוא זה שיכול לגרום, בין היתר, למצב של ערנות תחת הרדמה.

"את חומרי ההרדמה ניתן להחדיר לגוף המנותח באמצעות גזים נשאפים, ישירות לווריד או בשילוב של שתי השיטות", מסביר סגל. "במקרה של הרדמה בגזים יש לנו רמת דיוק ושליטה מאוד גבוהים, ואנחנו יודעים בכל שנייה נתונה כמה חומרי הרדמה נספגו במוח".

בכל הנוגע לערות בזמן ניתוח, הרדמה בגז נראית במבט ראשון כמו הפתרון המושלם, בשל מידת הדיוק הגבוהה שלה. אבל הבעיה היא שלתרופות שניתנות בשאיפה, כל כמה שהן מדויקות, יש חסרונות בולטים כגון בחילות והקאות לאחר הניתוח. לא תמיד הן מתאימות לפרוצדורה הנבחרת ולמטופל המדובר, ופעמים רבות יש דווקא צורך להשתמש בגישה התוך-ורידית.

עד היום, רק מרדים מיומן היה יכול לזהות ערנות תחת הרדמה, וגם זאת, באמצעות סימנים עקיפים כמו זינוק פתאומי בלחץ הדם.

מערכת חדשנית שמנטרת את גלי המוח של המטופל בזמן הניתוח מעניקה למרדים חיווי לא רק על מדדים חיוניים (כמו דופק, לחץ דם וריווי חמצן בדם), אלא גם על עומק ההרדמה ועל מצבו המוחי של המנותח.

ד"ר סגל מסביר ש"המערכת החדשה עובדת על עקרון של Processed EEG, כלומר ניטור וניתוח של גלי מוח, ובהחלט ניתן להגדירה כסוג של מהפכה בהרדמה".

מדובר במכשיר המודד את עומק ההרדמה בצורה אובייקטיבית. המכשיר כולל 3 אלקטרודות, המונחות על מצחו ועל רקתו של המטופל, ומשדרות למוניטור המרדים את תמונת גלי המוח של .

"המערכת החדשה", מבאר ד"ר סגל, "מאפשרת לנו לראשונה להיות לא רק עם אצבע על הדופק אלא גם עם עין בתוך המוח של המטופל".

המכשיר החדש, עובד באמצעות קריאה ואנליזה של גלי המוח של המנותח. כך ניתן לזהות בקלות ובמהירות מצבים של מתח וחרדה שמעידים על שינוי במצב ההכרה ולטפל בהם מייד, למשל באמצעות הגברת מינון חומרי ההרדמה.

המערכת החדשה מאפשרת למרדים, לראשונה, לראות בזמן אמת לא רק את המדדים הקליניים הקלאסיים של המטופל, כמו רמת סטורציה (רוויון החמצן בדם) וקצב הלב אלא גם ממש לדעת מהו מצבו המוחי, ועד כמה הוא רגוע ונינוח, או לחילופין לחוץ ובמצוקה.

ד"ר אדריאן מיכאלקה, מנהל מחלקת ההרדמה ב"אסותא", מסביר: "את האלקטרודות אני מניח על מצחו של המטופל עוד לפני שאני מרדים אותו וכך אני יכול לזהות מאוד בקלות איך נראים גלי המוח שלו כשהוא ער, וכיצד הוא עובר למצב של רגיעה, כאשר הוא שוקע בהרדמה.

"זה מאפשר לי להבחין מאוד בקלות בכל שינוי אצלו", הוא מוסיף, "וכך לוודא שהוא אכן נמצא בהרדמה עמוקה. הרי יכול להיות מצב שלחץ הדם של המנותח נמוך בגלל תרופות שנתתי לו ולא יוכל לזנק עם התעוררות לא צפויה ורק המערכת החדשה תיתן לי אינדיקציה שמשהו לא בסדר".

סגל חושף כי בחודשים האחרונים, מאז שהוכנסו המכשירים החדשים לשימוש צנח כמעט לאפס מספר המטופלים שהתלוננו על ערות בזמן הרדמה בניתוחים בבית החולים. עכשיו נותר לקוות כי הטכנולוגיה המודרנית אכן הצליחה להכחיד את אחד הסיוטים הגדולים ביותר של כל מנותח.

בואו לדבר על זה בפורום הרדמה, רפואה סב-ניתוחית ורפואת כאב.