המציל נפש אחת

אורית שטיבר

בשבוע ה-16 להריונה השלישי, בסקירת מערכות שגרתית, גילה הרופא כי אחת העובריות של יפית חנניה מצפון הארץ לוקה בפגם בליבה. בלב כבד ניגשה יפית לבדיקה מקצועית של קרדיולוג מומחה, והתוצאה אישרה את הבשורה הקשה: ליבה של אחת העובריות נושא מום שאינו בר טיפול ואין לה סיכוי להיוולד חיה.

האפשרות שהועמדה בפניה בתחילה היתה חד משמעית עד כאב. הוסבר לה כי הותרת עובר בעל מום בשיליה אחת עם אחיו, עלולה לפגוע בעובר הבריא ואף להביא למותו. נאמר לה כי אין כל ברירה, יש להפיל את שני העוברים ולוותר על ההריון. יפית, אם לשני ילדים, סירבה להשלים עם האובדן הצפוי. היא ביקשה לברר על כל שיטה או דרך שתציל לפחות עוברית אחת. אחרי חיפושים קדחתניים, ולגמרי במקרה, היא נתקלה בשמו של פרופ' אליעזר שלו מבית החולים העמק בעפולה. אובדת עצות וחרדה פנתה אליו ומצאה אצלו את הפתרון, בדמות הליך המכונה Cordligation, שבו מבוצעת צריבת חבל הטבור של עובר אחד למען הצלתו של אחיו.
פרופ' שלו, שהיה הראשון בארץ שביצע את ההליך (כבר בשנת 97'), מסביר: "מדובר בהליך שנעשה בהריון של תאומים שהופרו מביצית אחת, נמצאים בשיליה משותפת ויש ביניהם מעבר של דם. במקרים שבהם עובר אחד סובל ממום שאינו ניתן לטיפול, אנחנו מבצעים את ההתערבות הכירורגית". לדבריו, בסך הכל מדובר בתופעה נדירה יחסית. רק אחד מ-500 הריונות של תאומים מאופיין במעבר דם מעובר אחד לשני ורק אצל אחד ל-3,000 מדובר במצב חמור.

פרופ' שלו מאשר, כי השארתו של עובר בעל מום בשיליה משותפת עם עובר בריא היא מסוכנת. לדבריו, אם העובר אינו שורד, סיכויי אחיו להיוולד בריא מגיעים רק עד 10%. "הדעה המקובלת היא, שמעבר הדם הפתאומי מהעובר המת לזה הבריא, גורמת לירידה משמעותית של לחץ הדם אצל הבריא ולפגיעה מוחית או למוות", הוא מסביר.

אולם הטכניקה המתקדמת אינה משמשת רק במצב קיצוני של מום שאינו ניתן לטיפול. כאמור, ב- 15% מההריונות של תאומים זהים מתגלה תסמונת שבה מתרחש מעבר דם מוגבר מעובר אחד לשני המערער את שיווי המשקל ביניהם. "על פני השיליה מצויים כלי דם רבים", מסביר פרופ' שלמה ליפיץ, מנהל היחידה לאבחון וטיפול תוך רחמי בעובר, מחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי ע"ש שיבא בתל השומר. "אלה כלי דם המקשרים בין העוברים ברמת השיליה. כאשר עובר אחד מזרים דם רב יותר, הוא בדרך כלל קטן יותר, נותן פחות שתן ועל כן נמצא במצב שבו יש סביבו פחות מי שפיר. בסיטואציה זו הוא עלול להידבק לדופן הרחם או לדופן הקרום הדק המפריד אותו מאחיו. אצל העובר השני מתרחשת פעולה הפוכה. הוא מקבל הרבה דם, נותן יותר שתן ומגיע למצב של ריבוי מי שפיר בשק ההריון בכמות משמעותית. הביטוי החיצוני לכך הוא שאישה בשבוע 20- 18 למשל, יכולה להיראות כמו אישה בשבוע ה-40 להריונה". לדברי פרופ' ליפיץ, במצב זה טמונות סכנות רבות, אחת מהן היא ירידת מים מוקדמת שתוביל לאובדן ההריון. סכנות אחרות קשורות בסיבוכים, כמו הפרעות בפעילות הלב דרך אי ספיקת לב ועד למות העובר.
פרופ' ליפיץ מסביר, כי בעבר היתה נהוגה שיטת טיפול סימפטומטית, כלומר כזו שהתייחסה רק למאפייני הבעיה וטיפלה רק בהם: מדי כמה ימים נערך ניקוז חוזר של נוזלי מי השפיר ובוצעה הוצאה של עודף הנוזלים.

הטכניקה החדשנית של צריבת כלי הדם באה לפתור את הבעיה מהיסוד. אותם כלי דם המעבירים את הדם באופן לא מאוזן, נצרבים, ובכך לכאורה נחצה השיליה לשניים, כל עובר מקבל את החלק שלו בשיליה, אספקת הדם מתאזנת ומי השפיר מתחדשים היכן שהיו חסרים ואינם מתרבים יותר אצל אחד העוברים. באופן זה מצילים את ההריון.

"צריבת חבל הטבור בלייזר", מבהיר פרופ' ליפיץ, "נעשית כשדרגת החומרה של התסמונת גבוהה יותר, כאשר אחד העוברים סובל מבצקות או כשהוא בעל מום, כלומר כאשר הרמנו ידיים באשר להצלת עובר אחד ואנחנו מנסים להציל לפחות את אחיו".

שתי הטכניקות - Cordligation וtwin to twin transfusion syndrome- , מיושמות בישראל זה כחמש שנים, במקביל לשימוש שנעשה בהן באירופה ובארה"ב. לדברי פרופ' שלו, הסיכון הכרוך בתהליך דומה לזה הקיים בבדיקת מי שפיר. בעיקר מדובר על סיכון להריון, אלא שממילא מדובר בהריון שאין לו סיכוי אחר מלבד זה. הסיכון לאישה עצמה, שיכול לבוא לידי ביטוי בזיהום במי השפיר או בדימום, הוא נמוך מאוד, בדומה לאחוזי הסיכון שכרוכים בבדיקות אחרות המבוצעות בכל הריון. על פי דיווחו, עד היום כ-20 נשים עברו בישראל את טיפול צריבת חבל הטבור, כאשר אחוזי ההצלחה עומדים על 90%.

באשר לטכניקת צריבת כלי הדם, מדווח פרופ' ליפיץ על אחוזי סיכון גבוהים יותר. "עדיין לא נאסף די חומר כדי לסכם את הנתונים בארץ", הוא אומר, "אך מהספרות העולמית אפשר להסיק, באופן גס, כי בערך 30% מהנשים עלולות לאבד את ההריון כולו, כלומר את שני העוברים. אחוז דומה מאפיין את המקרים שבהם עובר אחד אינו מחזיק מעמד והעובר השני ניצל, ואילו אחוזי ההצלחה לאותם מקרים שבהם שני העוברים ניצלים, עומדים על 40%, כלומר סיכויי האישה להישאר עם לפחות עובר אחד עומדים על 70%-60%".

פרופ' ליפיץ אף טוען שהסיכון לאובדן ההריון כולו בטכניקת צריבת חבל הטבור עומד על 20%. "עלינו לזכור כמובן, שמדובר בפעולות הירואיות שנעשות במצבים מאוד מסוימים", הוא מוסיף. "בכל מקרה", מסכים איתו פרופ' שלו, "אין מבצעים את ההליך כלאחר יד. עד להחלטה הסופית מנסים לעקוב אחר ההריון על מנת לוודא שהפעולה הכרחית. רק כאשר מסיקים כי כך הדבר, בוחרים בפעולת הצריבה, שמתבצעת בזהירות מירבית".

"ההחלטה לעבור את הליך צריבת חבל הטבור היתה קשה", מודה יפית, "אבל בעצם לא נותרה לי כל ברירה אחרת. ידעתי שאני מסכנת את חיי העוברית השנייה, אבל ממילא לא היה לה סיכוי אם לא הייתי עוברת את הניתוח. היה שלב שבו היססתי וחשבתי על אותם סיפורים על הריונות שהרופאים ניבאו להם שחורות ובסוף הכל הסתדר, אבל המצב אצלי היה מאוד ברור ולא הותיר לי מקום לתקווה. התחושות לא היו קלות. נכנסתי לחדר הניתוח בפחד גדול ובלב כבד כאשר הבנתי שאני נפרדת סופית מעוברית אחת לפחות, אבל היתה לי גם תקווה גדולה להצלת השנייה".
גם למשפחתה של יפית לא היה קל. שני ילדיה, בני שבע ותשע, ציפו לתאומים בכיליון עיניים. כאשר נודע להם שאמם עלולה לאבד את שניהם הם חוו הלם וכאב גדול. הסיכויים שלפחות יקבלו אחות קטנה הפכו את היוצרות ונטעו בליבם תקווה.

ההליך הכירורגי עצמו אורך בין 20 דקות לחצי שעה. האישה בוחרת בהרדמה מלאה או במקומית. במקרה של הרדמה מקומית, מונח "מסך" בין ראשה לבטנה, כך שהיא אינה צופה בתהליך. שרוול בעובי של שני מ"מ מוחדר לדופן הבטן, אל שק מי השפיר. בקצה השרוול נמצאת מחט דקה יותר הבנויה כמלקחיים זעירות. אלה אוחזות בחבל הטבור ותוך תמיכה קבועה וליווי צמוד של מכשיר האולטרסאונד, מבצעים צריבת לייזר חשמלית בעזרת גנרטור, המספק חשמל במתח נמוך.

תהליך הצריבה עצמו נמשך בין 10 ל-15 דקות, עד השלב שבו מפסיקה הזרימה בכלי הדם של העובר. משם מועברת האישה לשהייה של כשעתיים בחדר הניתוח להתאוששות, ואז היא נשלחת למנוחה במחלקה. פרופ' שלו מסביר, כי ההליך הכירורגי נעשה בשלב מוקדם של ההריון, בשבועות ה-18 או ה-20 עד השבוע ה-24 להריון, ולא יאוחר מהשבוע ה-26, שכן אחר כך יש סיכוי שאם ההליך לא יצליח, ייוולד תינוק בעל מומים קשים. בכל מקרה, לאחר ההליך הרפואי, העובר שחבל הטבור שלו נצרב נספג אט אט בגוף עד לסופו של ההריון.

"כאשר יצאתי מחדר הלידה פרצתי בבכי", נזכרת יפית. "24 השעות הראשונות היו קשות מאוד. התאבלתי על הילדה שאיבדתי וכאבתי את אובדנה. זה היה מאוד קשה, אבל אחר כך הרגשתי שקיבלתי את חיי השנייה במתנה. ידעתי שעשיתי כל שביכולתי כדי להציל אותה וזו הרגשה נפלאה. אני לא יכולה להתעלם מהתחושות הקשות של האובדן. בבדיקות האולטרסאונד, כאשר עדיין ראו את העוברית המתה, היה לי קשה במיוחד. היא עדיין לא נספגה באופן סופי וזה לא פשוט, אבל אני כל הזמן זוכרת שרק בזכות הפעולה הזו העוברית השנייה המשיכה את התפתחותה התקינה ורבים היו סיכוייה להיוולד בריאה לגמרי. אני מרגישה שפרופ' שלו מצא חיים במקום שכבר לא היו כאלה".

הליך צריבת חבל הטבור ידוע ומקובל זה מספר שנים גם באירופה ובארה"ב, אבל יפית טוענת כי האופציה של נסיעה לחו"ל כלל לא עלתה לדיון. לדבריה, לא היו לה סכומי הכסף הדרושים לנסיעה כזו ולטיפול כה יקר ומלבד זאת, קשה מאוד לנסוע לארץ זרה ולבצע פעולה מסוכנת שהסיכויים שתצליח אינם גבוהים. ההבדל, לדבריה, הוא עצום כאשר הפעולה הכירורגית נערכת בישראל. "חשוב לי להדגיש שכל ההליך נעשה דרך קופת חולים, ללא תשלום ובדרך הרגילה ביותר. חיוני שהורים יידעו שקיימת האפשרות הזו", מסבירה יפית את הסיבה שבחרה להתראיין. "הרושם שלי הוא שלא רק שהורים אינם מודעים להליך הזה, אלא שגם רופאים רבים לא שמעו עליו. עובדה שאני שמעתי עליו רק במקרה. חשוב לי לומר את הדברים, כי גם אם הורה אחד בלבד יציל עובר יחיד בזכות כתבה זו, ארגיש נפלא. נשים שלא נחשפו לשיטה החדשה נאלצות להפיל הריונות יקרים. זה פשוט חיוני שיידעו על כך".
יפית מדגישה את היחס הנפלא שקיבלה מפרופ' שלו ומהצוות הרפואי. "בזכות רופאים כאלה הרפואה בארץ היא ברמה גבוהה", היא משבחת. "הם נהגו בי במקצועיות ללא רבב ובאנושיות מדהימה. הם העניקו לי את הביטחון שחיפשתי ונתנו לי חום וחיבה ברגעים שבהם החששות שתוקפים אדם הם מהסוג הכבד ביותר. חשוב לי מאוד להודות להם".