הסרת נגעים עוריים בשיטת מוז

ניתוח מוז (MOHS) נקרא על שם ממציא השיטה, ד"ר פרדריק מוז. זוהי השיטה המתקדמת בעולם לטיפול בסרטן העור, המאפשרת הסרה מלאה של הנגע - עם אחוזי הריפוי הגבוהים ביותר. השיטה פותחה בשנות ה-30 של המאה הקודמת.

כמה אנשים מאובחנים בישראל כחולים בסרטן העור?

מדי שנה מאובחנים בארץ כ-10,000 מקרים חדשים של סרטן העור: 75% ממקרי סרטן העור הם בפנים - ומתוכם 25% באף ו-20% באוזניים. סרטן העור הוא הסרטן הנפוץ בעולם - ורוב הנגעים הסרטניים המאובחנים אינם מסכני חיים; הנגעים גדלים מקומית - ונגרמים על רקע חשיפה לשמש (גם אם הייתה בעבר הרחוק!), סוג עור בהיר וכן על רקע גיל מבוגר, סרטן במשפחה, היסטוריה רפואית ומצב של מערכת חיסון מוחלשת (כמו לאחר השתלות איברים, כימותרפיה, חולי איידס, קשישים ועוד).

מהם סוגי סרטן העור העיקריים?

1. BCC (Basal Cell Carcinoma) - קרצינומה של תאי בסיס; מהווה 80% מהגידולים וברוב המוחלט של המקרים מדובר בסרטן מקומי שאינו שולח גרורות.

2. SCC (Squamous Cell Carcinoma) - קרצינומה של תאי קשקש; ברוב המקרים אינו שולח גרורות, אלא גדל מקומית; אך במקרים מסוימים, עלול להיות אלים. במיוחד, גידולים על השפתיים - נוטים להיות אלימים יותר.

3. מלנומה: 2%-3% ממקרי סרטן העור. במקרים אלה, מדובר בסרטן עם פיגמנט - נראה כנקודת חן או כנקודת חן שהשתנתה. ויש לו פוטנציאל אלים, גרורתי ומסכן חיים.

באיזה מהסוגים של סרטן העור, ניתוחי מוז רלוונטיים?

ניתוחי מוז רלוונטיים בעיקר לסרטן מסוגBCC ו-SCC - שכאמור, נטייתם היא לגדול מקומית. שיטה זו רלוונטית במיוחד באזורים שבהם אנו רוצים להימנע מכריתות עור מיותרות, באזורים שיש להם חשיבות אסתטית; וכן במקרים של גידולים עקשניים שחזרו שוב, או שלא הוסרו בשלמות. רוב הגידולים המוסרים בשיטה זו הם באזור הפנים - ויש לזכור שזהו גם האיבר בגוף החשוף ביותר לשמש.

מה באשר להסרת מלנומה?

מלנומה איננה מתאימה לניתוחי מוז, שכן צורת ההתפשטות שלה לא תמיד המשכית, כמו בשני סוגי סרטן העור האחרים. ניתן להסיר גידול במקום אחד, בזמן שהסרטן כבר התפשט ושלח גרורות במקום אחר בגוף. במלנומה חודרנית הניתוח אינו מתאים, שכן צורת ההתפשטות של הגידול אינה צפויה. לגבי מלנומה שטחית יש מנתחים שמנתחים בשיטת מוז, אך הנושא הזה שנוי במחלוקת. אני לא בעד להשתמש בשיטה זו למלנומה, שכן במקרה זה יש להשתמש בצביעה מיוחדת, שונה מזו בה אנו משתמשים בסוגי הסרטן האחרים. יש לזכור גם שמלנומה שכיחה הרבה פחות מאשר שני סוגי סרטן העור האחרים.

כיצד מתבצע ניתוח בשיטת MOHS?

הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית. מסירים את הגידול בשוליים מינימליים הנראים לעין (מילימטר בערך) - וחובשים את המטופל שנשלח להמתנה. בזמן ההמתנה, הרקמה שהוסרה נלקחת מידית למעבדה סמוכה לחדר הניתוח - שם טכנאי מבצע הקפאה של הרקמה, חיתוכה לפרוסות דקות של מיקרונים בודדים (אלפית המ"מ) וצביעה של הפרוסות הללו בצביעה מיוחדת, שמאפשרת למנתח לזהות את התאים ואת הרקמות השונות בדגימה - הבריאות והחולות - כפי שהן נראות בסליידים של המיקרוסקופ.

כאן טמון הייחוד של השיטה: המנתח הוא זה שמתבונן במיקרוסקופ ומזהה את הסליידים (מה שמצריך התמחות מיוחדת לכך) ומאפשר זיהוי מדויק יותר להסרה מוחלטת של הגידול.

ברגע ששתי הפונקציות - הכירורגית והבחינה במיקרוסקופ - מאוחדות, אז התוצאה הסופית היא מדויקת יותר.

מדוע האיחוד של שתי הפונקציות כה חיוני?

ברגע שאני, כמנתח, גם זה שמתבונן במיקרוסקופ - הרי שאני יכול לראות בבירור אם הוצאתי את הגידול בשלמות, האם שולי הרקמה שהסרתי נקיה מהגידול בצדדים ובעומק. אם נותר גידול, אני יודע בעזרת ההתבוננות בסליידים, למקם בדיוק את מקום הגידול - האם הוא בעומק? בחלק העליון? התחתון? כך, אני יכול לדעת היכן עליי לבצע כריתה נוספת.

במקרה כזה, נחזור לחדר ניתוח - ולאחר מכן, המנותח שוב ימתין בזמן הבדיקה במעבדה. הפעולה חוזרת על עצמה כמה פעמים שצריך, עד לביצוע הסרה מלאה של הגידול. רק לאחר שהגידול הוסר לחלוטין, אנו יכולים להתפנות למלאכת השחזור.

מהו השחזור - וכיצד הוא מתבצע?

היות שמדובר ברוב המקרים בגידולים בפנים, במקרים לא מעטים יש צורך בשחזור, מהלך מורכב הרבה יותר מתפירה של שולי החתך. לעתים צריך לנייד רקמה באזור הניתוח, לעתים יש צורך בשתל עור ממקום אחר בגוף - מה שמדגיש את החשיבות של ניתוח מוז, כי ברוב המקרים, השחזורים מתבצעים כבר באותו היום של הסרת הנגע. חשוב מאוד לוודא כי ניקינו את הגידול לחלוטין, לפני שאנחנו מתחילים במלאכת השחזור. זאת, כדי למנוע מצב בו מתבצע שחזור מורכב - ואחרי שבועיים, מתקבלת תשובה מהמעבדה כי הגידול לא הוסר בשלמותו. לצערי הרב, זה קורה הרבה - במקומות בהם אין הקפדה על כך. הגיעו אליי פציינטים שעברו כריתות חוזרות, אפילו 3-4 פעמים בהפרשים של שבועות- וחבל.

השחזור צריך להתאים למטופל ולאזור המנותח; לכירורגיה הפלסטית יש כלים שונים, המאפשרים שחזורים אסתטיים ותפקודיים בצורה הטובה ביותר האפשרית. השיטה מאפשרת אחוזי ריפוי גבוהים וגם פתרון של הסרה ושחזור באותו היום.
הליך ההחלמה תלוי כמובן בשחזור שהתבצע - בדרך כלל שחזור מלווה בתפרים שמוסרים רק לאחר כשבועיים.

עד כה הדגשנו את היתרונות של השיטה. מהם החסרונות של ניתוח מוז?

1. ניתוח מוז מתבצע בהליך יומי, אך דורש זמן וסבלנות: כל מנותח נדרש לשבת. לעתים יש צורך לשבת רק שעה - ולעתים מספר שעות. אין ספק שלמנותחים חולים או קשישים, זה עלול להיות קשה ולא נוח.

2. הניתוח אינו מתאים לטיפול בגידולים גדולים מאוד בפנים, , שכן הדבר בעייתי מבחינה טכנית.

3. מדובר בניתוח יקר למערכת הבריאות או למטופל (במסלול הפרטי), משום שישנן עלויות של חדר ניתוח, מעבדה וצוות - ולכן יש להשתמש באינדיקציות המתאימות במערכת השיקולים.

מהם הסיכונים בניתוח כזה, אם בכלל קיימים סיכונים?

הסיכון הוא מינימלי, שכן מדובר בניתוח המתבצע בהרדמה מקומית. כמובן שכמו בכל ניתוח, עלולים להיות דימומים, זיהומים או מקרים של שחזור לא מוצלח.

בסרטן עור, חשוב מאוד לשים דגש על מניעה. ההמלצה של האגודה למלחמה בסרטן היא להיבדק אחת לשנה על ידי רופא עור, שיערוך בדיקה כללית לכל נקודות החן, השומות והנגעים בעור.

האם בדיקה כזו מומלצת גם לילדים?

באשר לילדים, כדאי ללכת פעם אחת לבצע בדיקת סקירה כזאת, על כל נקודות החן, השומות וכו'. כמובן שאם ישנם גורמי סיכון משפחתיים או ייחודיים, כמו ריבוי של נקודות חן, אז חשוב עוד יותר לבצע בדיקה כזאת.

האם ביצוע של ניתוח מוז דורש התמחות מיוחדת?

בהחלט. לצערי הרב, קיימת תופעה של רופאים המבצעים ניתוחי מוז, בלי שהוסמכו בשיטה זו, ונעזרים בפתולוג שיאבחן את הדגימה שהסירו. חשוב לזכור: כדי לנתח בשיטה זו, מדובר למעשה במקצוע ספציפי הדורש הסמכה ותעודה. חשוב להיות מודעים לכך.

בישראל, האפשרות לקבל הסמכה לכך היא מצומצמת ביותר - ומי שרוצה להתמחות בכך צריך להתקבל להתמחות כזו באירופה או בארה"ב. בהתאם לכך, רק בודדים בארץ הוסמכו לשיטה. אני ממליץ למי שבוחר להיות מנותח בשיטה זו, לבדוק שהמנתח שלו אכן הוסמך לכך - ולא עושה את זה "על הדרך".

ד"ר אהוד מילר הוא מקים השירות לניתוחי מוז במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב) ואחראי תחום ניתוחי המוז באסותא ראשון לציון.

סייעה בהכנת הכתבה: מארי רוז גוטמן, כתבת zap doctors.

בואו לדבר על זה בפורום סרטן העור וניתוח מוז Mohs.