כללית: שיעור הקבילות הנמוך ביותר

שיעור הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר בשנים 2013-2014 של הציבור היה נגד קופת חולים "כללית", אחריה, "מכבי". שיעור הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר נמצא בקופות "לאומית" ב-2013 וב"מאוחדת" ב-2014. כך עולה מהדו"ח העשירי של קבילות הציבור במשרד הבריאות, שעיקריו הוצגו היום (ד'), בוועדה לפניות הציבור בכנסת. הדו"ח סוקר את פעילות הנציבה, עו"ד, ד"ר אסתר בן חיים, בתקופה בת שנתיים בשנים 2013-2014.

המגמות העולות מן הדו"ח הן של שחיקה במערכת הבריאות המתבטאת בין היתר בהתקשחות הקופות בנושא שירותי חירום, בדיקות דימות וטיפול תרופתי לחולים אונקולוגיים, תלונות על התנהלות לקויה של הקופות הנלוות לקבילות שעניינן סירוב מתן טיפולים ובדיקות.

בתקופת הדו"ח התקבלו למעלה מעשרים אלף פניות לנציבות הקבילות וניכרת המגמה לפיה חלה עלייה במספר הפונים מדי שנה, כשבממוצע כרבע מהפניות נגד קופות החולים נמצאו כמוצדקות. מרבית הקבילות (65% ו- 67%) היו בנושא סל שירותי הבריאות ובעיקר בנושאי שירותי חירום (פניות לחדר מיון והסעה באמבולנס) ובדיקות דימות (בעיקר MRI ו-PET CT).

בתקופת הדו"ח היה מקרה אחד בלבד בו נדרש הליך אכיפה. הנציבה מברכת על הנוהג של כל קופות החולים לכבד את הכרעות הנציבות ולא לאלץ את הקובלים לעשות שימוש בהליכי האכיפה שנקבעו בחוק.

בקבילות נגד שירותי בריאות כללית ניכרת בשנים האחרונות ירידה כמעט רציפה בשיעור הקבילות לנפשות מתוקננות. בתקופת הדו"ח הנוכחי, בחישוב לפי נפשות מתוקננות, נותרה "כללית" הקופה בעלת שיעור הקבילות הנמוך ביותר (5.6 ו- 6.3 ל- 10,000 נפשות מתוקננות בשנים 2013 ו- 2014 בהתאמה).

מכבי שירותי בריאות הייתה במשך שנים ארוכות הקופה בעלת שיעור הקבילות הנמוך ביותר וגם בעלת שיעור הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר. החל משנת 2009 חל גידול בשיעור הקבילות שהוגשו נגד הקופה. בשנת 2013 נצפתה יציבות במספר הקבילות המתוקננות נגד הקופה ובשנת 2014 חלה עלייה מסוימת, אך מכל מקום, בשתי השנים, מכבי היא השנייה לאחר "כללית" בשיעור הקבילות הנמוך.

בקופ"ח לאומית בשנת 2013 נשמרה יציבות במספר הקבילות לנפשות המתוקננות והיא נותרה הקופה בעלת שיעור הקבילות המתוקננות הגבוה ביותר (8.4 ל-10,000 נפשות מתוקננות). בשנת 2014 חלה עלייה בשיעור הקבילות גם לגבי קופת חולים לאומית (9.3 ל-10,000 נפשות מתוקננות). עם זאת, בשנה זו, כמצוין לעיל, קופת חולים מאוחדת היא בעלת שיעור הקבילות הגבוה ביותר לנפשות משוקללות.

בקבילות נגד קופ"ח מאוחדת חלה עלייה בתקופת הדו"ח: העלייה בולטת במיוחד בשנת 2014 בה היא מובילה עם שיעור הקבילות המתוקננות הגבוה ביותר (10.0 ל-10,000 נפשות מתוקננות). העלייה בקבילות נגד קופת חולים מאוחדת בשנת 2014, בולטת מאוד גם בבחינת שיעור הקבילות שנקבעו כמוצדקות, ל-10,000 נפשות מתוקננות ( 1.92 בשנת 2013 בהשוואה ל-2.65 בשנת 2014).

קבילות על תשלומי החירום ודרישה לשירותי דימות

בנושא שירותי החירום הקובלים מלינים על הנטל הכבד של מאות שקלים המוטל עליהם באותם מקרים בהם פנו לחדר המיון ובדיעבד הסתבר להם שאינם זכאים למימונו. מבוטחים הלינו גם על ליקויים בשירות הטלפוני הניתן להם או כי לא ידעו על החלופות העומדות בפניהם. הרושם העולה מן הקבילות הוא של גישה הולכת ומחמירה מצד הקופות וצמצום האישורים הניתנים בדיעבד למי שפנה למיון ללא הפנייה.

באשר לבדיקות PET CT שלושת המצבים השכיחים ביותר לגביהם הלינו הפונים היו גידולים בשלפוחית השתן, סרטן הלבלב וגידולים בכליה. מרבית הפניות היו למעשה בקשות להרחבת הסל בתחום זה.

באשר לבדיקות MRI: רבות מהקבילות היו ממבוטחים שהאלטרנטיבה שהוצעה להם על-ידי הקופה הייתה בדיקת .CT הקובלים הביעו חשש מהקרינה המייננת הכרוכה בבדיקה זו והלינו על סירוב הקופה לאשר ביצוע בדיקת MRI שאינה כרוכה בקרינה מייננת.

התקבלו תלונות גם על ההתנהלות הלקויה של הקופה, מה שמוסיף סבל על סבלו של המטופל. יש לציין כי גם אם מאושרת בסופו של דבר בקשתו של המבוטח, הרי שדרך חתחתים שהמבוטח נאלץ, לא פעם, לעבור, מותירה תחושת אכזבה קשה ופגיעה באמון.

ליצמן: לטפל בקבילות בנושא הרפורמה בבריאות הנפש

בתוך כך, הודיע שר הבריאות כי כבר בדו"ח הבא של נציבות קבילות הציבור יוקדש פרק מיוחד בנושא הרפורמה בבריאות הנפש, בשל חשיבות הנושא וריבוי פניות הציבור על רקע הרפורמה שיצאה לדרך.

שר הבריאות, יעקב ליצמן אמר היום בוועדה לפניות הציבור: "פניות הציבור הן ברומטר לתחושות הציבור ואנו לומדים המון מפניות שמגיעות מהציבור. אני בעד חיזוק נציבת הקבילות ומשרד הבריאות משקיע רבות ביחס לטובת פניות הציבור ורואה בכך ערך עליון. אני מציע לקבוע שכל דו"חות קבילות הציבור של כל משרדי הממשלה יידרשו להציג את הדו"חות הרשמיים בוועדה לפניות הציבור. מכניסתי לתפקיד לפני כ-5 חודשים טופלו בלשכתי מעל 13 אלף פניות ציבור. זה שיא של כל הזמנים וזה מצביע כמה הנושא חשוב ואקוטי לשירות הציבור".

גוף קבילות הציבור במשרד הבריאות נועד לסייע לציבור במאבקו מול קופות החולים ובסכסוכים המתגלעים ביניהם ובין משרד הבריאות, בהתאם לסמכויות הנרחבות שהעניק המחוקק לגוף זה וכל זאת, למען מיצוי זכויות הציבור לקבלת השירותים הרפואיים בהתאם לחוק הבריאות הממלכתי.

תגובת קופת חולים מאוחדת:
"מאוחדת רואה בדו"ח נציבות הקבילות כלי ניהולי חשוב לשיפור. הנהלת הקופה תקיים דיונים מעמיקים בממצאים ותגבש דרכי פעולה לשיפור המצב על אף מגבלות התקצוב החמורות שמושתות על הקופה לנוכח התקצוב בחסר של מערכת הבריאות הציבורית".

תגובת קופת חולים לאומית:
"לאומית שירותי בריאות הציבה את השירות האיכותי ללקוחותיה כערך עליון. במסגרת זו הוקם אגף שירות בלאומית ונעשים מאמצים חוצי ארגון לשיפור איכות השירות ולטיפול מיטבי בתלונות הלקוחות. יש להדגיש כי פרמטר מרכזי בדו"ח הוא אחוז התלונות המוצדקות מתוך סה"כ התלונות ואכן, לאומית שירותי בריאות מפגינה שיפור עקבי בתחום זה בכל השנים האחרונות ודו"ח הנציבה בעמוד 16 מאשר זאת ואני מצטט "בבחינת שיעור הקבילות שנמצאו כמוצדקות נמצא כי בשנת 2013 שיעור הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר מתוך סה"כ הקבילות שהוגשו נגד כל אחת מהקופות היה נגד קופת חולים לאומית (25.3%).
כמו כן, בשנת 2014 המשיכה לאומית במגמת השיפור וגם דו"ח הנציבה באותו עמוד קובע כי שיעור הקבילות המוצדקות נגד לאומית המשיך לרדת ועמד על 23.6%!.
לאומית תמשיך להעניק שירות רפואי מקצועי ואיכותי לכלל לקוחותיה, תוך הקפדה על כללי סל הבריאות והוראות משרד הבריאות".

תגובת קופת חולים כללית:
"בקבילות נגד שירותי בריאות כללית ניכרה בשנים האחרונות ירידה כמעט רצופה בשיעור הקבילות לנפשות מבוטחות או מתוקננות , מגמה זו החלה עוד בשנת 2008. גם בתקופת הדוח הנוכחי , בחישוב לפי נפשות מתוקננות נותרה "כללית" הקופה בעלת שיעור הקבילות היחסי הנמוך ביותר. בתקופת הדו''ח המשיכה הירידה שהחלה עוד ב-2008, של קופ"ח כללית בשיעור היחסי של קבילות נגדה, הירידה היא הן על-פי יחס קבילות לנפשות מתוקננות והן על-פי יחס קבילות לנפשות מבוטחות, והיא הקופה בעלת שיעור הקבילות היחסי הנמוך ביותר בשני הבסיסים".

הנציבה קוראת לכל ציבור המבוטחים לעיין במידע המפורסם באתר ולא להסס לעשות שימוש בזכות המסורה לכל מבוטח לפנות לנציבות בעת הצורך.