הכל על כאבי גב וצואר

מלבד הסבל הגופני והנפשי, כאבי גב וצוואר מהווים נטל כלכלי גבוה על החברה והם אחד הגורמים השכיחים ביותר, לצד מחלות נגיפיות (שפעת), להיעדרות מהעבודה. נוסף על הנזק הכלכלי הישיר יש להביא בחשבון את הפגיעה באיכות החיים של הסובלים ושל יקיריהם.

הגישות למיניהן המומלצות לטיפול בכאבי גב הוכחו כיעילות לאור יכולתן לקצר את תקופת הסבל וחוסר הפעילות של המטופל. רק שיעור זעום מהסובלים זקוק לניתוח גב. הכאב כשלעצמו אינו סיבה לניתוח. החולים הסובלים מסכימים לעבור ניתוח באין ברירה ובהיעדר המלצות לטיפולים חלופיים. אמנם הספרות המקצועית עתירת מחקרים עם תוצאות ניתוחיות טובות, אך רובם מחקרים השוואתיים, כלומר נעשו מתוך השוואה בין ניתוח אחד לאחר. באותן עבודות המביאות תוצאות טובות יותר לאחר ניתוח לעומת טיפול שמרני, נעלם ההבדל לאחר שנה אחת בלבד של מעקב. לעתים הניתוח לא מביא את הישועה המיוחלת כלל ובשל כמה וכמה סיבות נדרש ניתוח חוזר. יש לזכור שניתוח שני ייכשל במחצית המקרים וניתוח שלישי ­ ב ­75 אחוזים, בלי לשקול אם הסיבה לניתוח מוצדקת אם לא.
לסיכום, לפי ה"רפואה על בסיס הוכחות" אין לפי שעה הוכחה מהותית שתומכת בניתוחי גב וצוואר בשל כאב. ובכל זאת, מתי צריך לנתח?

ובכן, רוב המומחים ממליצים לנתח אם מופיעים סימני פגיעה עצבית מחמירה כגון חולשה ניכרת בגף, אי ­שליטה במתן שתן או מגבלות תפקוד קשות. כאבי צוואר וגב עשויים לנבוע משינויים או מפגיעה בעמוד השדרה כולל שרירים, גידים, מפרקים, דיסקים בין ­חולייתיים, חוט השדרה ועצבים היוצאים מחוט השדרה. קיימת קבוצת גורמים אחרת
לכאב גב וצוואר הכוללת מחלות של מערכת העצבים או פגיעות באיברים פנימיים כגון כאב מוקרן לצוואר ממקור הלב. בסקירה זו נדון בעיקר בקבוצת הגורמים הראשונה. 85 אחוזים מכאבי הגב והצוואר נובעים מכמה גורמים במשולב ולכן קשה להפנות לסיבה העיקרית. כאבים אלה, שהם בדרך כלל מערכתיים, נמשכים בין שבועיים לחודשיים
ולעתים עד שלושה חודשים. סיבת הכאב ברורה רק ב ­15 אחוזים מהמצבים: פריצת דיסק, שינויים ניווניים בגופי החוליות והמפרקים, אי ­יציבות בין החוליות, שברים, שאתות ממאירות ותהליכים דלקתיים או זיהומיים. מנתונים אלה ומתוך ידיעה כי ברוב המצבים הכאב עתיד לחלוף, כדאי לטפל בתופעת הכאב להקלתו עד יעבור זעם. טיפול
מוקדם ככל האפשר בכאב אמור להחזיר את המטופל לתפקוד ולמנוע ממנו סבל מיותר. כאב המתפתח למחלת הכאב הכרוני קשה יותר לטיפול. בהמשך יתוארו חלק מהגורמים לכאב צוואר וגב בצד הטיפול שמציעה מרפאת הכאב.

בעת התקף כאב חד, כשהאמצעים האבחוניים ובהם בדיקה נירולוגית אינם מעלים דבר, יש להניח שהכאבים נובעים מכיווץ שרירי גב או צוואר או מגירוי במפרקים הבין­חולייתיים האחוריים (מפרקים הפאסטלים). תופעות כמו סטרס, מתח נפשי וחרדה מסוגלות אף הן לתרום לכאבים לא מוגדרים. הטיפול הוא בדרך כלל בתרופות נוגדות דלקת,
משככי כאב נוגדי חרדה ותרופות להרפיית שרירים. התעמלות, פיזיותרפיה, כירופרקטיקה ושיטות טיפולי רפואה משלימה עשויות להאיץ את ההחלמה. כאבים מתמשכים בגב ולעתים בצוואר שאבחנתם שנויה במחלוקת הם תופעה נפוצה הנמנית עם קבוצת הפיברומיאלגיה. זו למעשה מחלת כאב כרוני המתבטאת בעיקר בכאבי שרירים ורגישות עזה באתרים שונים בשרירים המכונים "נקודות הדק".

יש חילוקי דעות על מאפייני המחלה, הגורמים להופעתה ועל מגוון התופעות המתלוות אליה. סקירה נרחבת על פיברומיאלגיה מובאת בגיליון זה. ראוי לציין כי הטיפול מעמיד אתגר קשה לכל המטפל בבעיה.

חבלות צוואר עקב תאונות דרכים הן שכיחות. כל רקמה בצוואר עלולה להיפגע ולגרום לכאב בצוואר. הפגיעה במפרקים האחוריים נפוצה ושיעורה כ­60 אחוזים מכלל פגיעות הצוואר. הכאבים נמשכים זמן רב, תחילה הם חדים ואחר כך עמומים שאופיים מכווץ והם מקרינים לכתף או לזרוע. בדיקות הדימות בדרך כלל תקינות. הטיפול בכאבים כולל תרופות להפחתת הדלקת והרפיית השרירים. רצוי להתחיל בתרגילי צוואר מוקדם ככל האפשר ולא להיעזר בצווארון זמן ממושך. אם הכאבים נעשים כרוניים על אף הטיפול, במרפאות הכאב אפשר לצרוב את קצות העצבים הקטנים המעצבבים את המפרק הבעייתי. הצריבה נעשית בזרם חשמלי בתדר גלי רדיו ובשיקוף רנטגן בעזרת מכשיר מתוחכם המסוגל לצרוב ואף לבדוק אם המחט שמועברים בה גלי הרדיו סמוכה לעצב המטרה ורחוקה ממבנים אחרים שפגיעתם לא רצויה. יעילות הטיפול בגלי רדיו לכאבי מפרקים גבוהה ומביאה לידי הקלת כאבם של 65-75 אחוזים מהמטופלים.

סיבות הכאב כוללות חבלה או שינויים ניווניים בחוליות או בדיסקים בצוואר ולחץ על העצבים שמוצאם בין חוליות הצוואר.קיים מגוון טיפולים לבעיה הכולל הזרקות לשורשי העצבים, הזרקות לחלל מעטפת חוט השדרה הצווארי (אפידורליות) וטיפול בעצבים או בדיסקים הפגועים בגלי רדיו. הזרקות אפידורליות לצוואר מומלצות אם כאב
הצוואר מערכתי ומקרין לשתי הזרועות ולראש. ההזרקות הממוקדות לשורשי העצבים בצוואר בשיקוף רנטגן הן בדרך כלל יעילות אם אובחנה פגיעה ספציפית בעצב צווארי מסוים. הבדיקות האבחוניות כגון טומוגרפיה מחשבית (CT) ובדיקת הולכה עצבית (EMG) הכרחיות לפני הפעולה. טיפול בגלי רדיו הממוקד בשורשי העצבים בצוואר שונה
מהטיפול בעצבים המעצבבים מפרקים. בטיפול בשורש עצבי לא נעשית צריבה אלא מופעל שדה חשמלי­מגנטי חזק בסמוך לשורש העצב ובכך הולכת הכאב משתבשת בלי שייפגע תפקוד העצב. אחת הסיבות לכאבים בעורף היא בעצבי בסיס (occiptal) העורף.הכאב הוא כרוני, התקפי ומלווה בשינויים תחושתיים בעור הקרקפת ותכופות הוא מתבטא בכאבי ראש עורפיים. במקרים קיצוניים, אם מגוון הטיפולים אינו מקל את הכאב, שותלים אלקטרודה תת­עורית לשיכוך הכאב. תכונות האלקטרודה התת­עורית דומות לאלקטרודה האפידורלית המושתלת לצורך גירוי חוט השדרה שתתואר בהמשך.

מאמץ יתר או עומס על עמוד השדרה כ­60-70 אחוזים מהסיבות לכאב גב תחתון הן מכניות. הכאב לעתים קורן לירך ופעמים גם למפשעה, הוא לוחץ או משרה תחושת התכווצות מקומית. מתח שרירי הגב מתגבר בזמן פעילות והוא ניתן לצפייה. בדיקות דימות כגון צילום רנטגן ו­CT לא מסייעות בדרך כלל באבחון מקור הכאב ואפילו אם נראים
שינויים בעמוד השדרה כגון בלט דיסק, הם לא בהכרח קשורים לבעיה. אחת הסיבות לכאב היא עומס וחיכוך באזור המפרקים האחוריים של עמוד השדרה. אם טיפול תרופתי ופיזיותרפיה אינם עוזרים, במרפאת הכאב מזריקים למפרקים הכואבים חומר הרדמה וסטרואידים בשיקוף רנטגן. אם אבחנת הכאב ממקור מפרקי מדויקת, ההזרקה מקלה מאוד את הכאב בכ­70 אחוזים מהסובלים. אם הכאב מופיע שנית, הטיפול כולל צריבת קצות העצבים המעצבבים את המפרק בגלי רדיו.

הסיבות לשברים בחוליות הן אוסטיאופורוזיס, מחלות מערכת הדם, שאתות של החוליות וגרורות. הכאב חד, ממוקם אך לפעמים קורן לאורך הגף. רוב החולים מצבם משתפר בתוך שבועות מספר, בטיפול במשככי כאב ופיזיותרפיה. הטיפול בחולים שכאבם אינו מגיב למשככי כאב כולל הזרקת מלט דבק (צמנט) לתוך גוף החוליה. השיטה פותחה לפני שנים רבות, אך רק בשנים האחרונות יושמה בארצנו. שיכוך הכאב המושג בהזרקת הצמנט מרשים, קרוב לוודאי עקב שחרור חום מהצמנט שהורס את קצות העצבים במעטפת גוף החוליה וגורם לירידה בהולכת הכאב. ב­20 השנים האחרונות עסקה רפואת הכאב בפיתוח שיטות פולשניות בבקרת רנטגן, שמצד אחד מאפשרות לאבחן את מקור הכאב ומצד אחר ­לטפל בו במדויק. לדוגמה אם קיימות כמה פריצות דיסק, לא תמיד אפשר לזהות מי מהן גורמת לכאב, הזרקת חומר­ניגוד לתוך הדיסק (דיסקוגרפיה) אמורה לענות על השאלה. שיטה חדישה אחרת המאפשרת לראות את מבנה חוט השדרה והעצבים נקראת אפידורוסקופיה. השיטה מבוססת על החדרת סיב אופטי לחלל האפידורלי ומאפשרת להבחין ברקמות מעטפת חוט השדרה והעצבים היוצאים ממנו. השיטה גם מסייעת בהזרקות מדויקות לשורשי העצבים, בהפרדת הידבקויות בחלל האפידורלי ובדגימת שאתות (ביופסיה).

לסיכום, יש סיבות רבות לכאב כרוני בצוואר ובגב. הבנת מנגנוני הכאב חשובה לצורך הטיפול בו. הטיפול חייב להיות משולב ולכלול תרופות, פיזיותרפיה, שיטות פסיכולוגיות, ובמידת הצורך שיטות פולשניות המבוצעות על ידי מחברי המאמר בבית החולים איכילוב ובבית החולים אסותא. מרפאות כאב מודרניות משלבות את מגוון הטיפולים ועוקבות אחר מצב המטופל לצורך איזון כאביו, הקלת סבלו ושיפור איכות חייו.