מאחוריך: על כאבי גב וצוואר

60 עד 80 אחוז מהאנשים יחוו כאב גב או צוואר לפחות פעם אחת בחייהם. שיעור הסובלים מכאב גב נמוך יותר בגיל מתקדם, אך אם התקפת הכאב מופיעה בזקנה, היא אורכת זמן רב יותר. באופן כללי נשים סובלות מהכאב יותר מגברים.

מלבד הסבל הגופני והנפשי, כאבי גב וצוואר מהווים נטל כלכלי גבוה על החברה והם אחד הגורמים השכיחים ביותר, לצד מחלות נגיפיות (שפעת), להיעדרות מהעבודה. נוסף על הנזק הכלכלי הישיר יש להביא בחשבון את הפגיעה באיכות החיים של הסובלים ושל יקיריהם.

הגישות המומלצות לטיפול בכאבי גב הוכחו כיעילות לאור יכולתן לקצר את תקופת הסבל וחוסר הפעילות של המטופל, ולמעשה, רק שיעור זעום מהסובלים זקוק לניתוח גב. הכאב כשלעצמו אינו סיבה לניתוח. החולים הסובלים מסכימים לעבור ניתוח באין ברירה ובהיעדר המלצות לטיפולים חלופיים. אמנם הספרות המקצועית עתירת מחקרים עם תוצאות ניתוחיות טובות, אך רובם מחקרים השוואתיים, כלומר נעשו מתוך השוואה בין ניתוח אחד לאחר. באותן עבודות המביאות תוצאות טובות יותר לאחר ניתוח לעומת טיפול שמרני, נעלם ההבדל לאחר שנה אחת בלבד של מעקב. לעתים הניתוח לא מביא את הישועה המיוחלת כלל ובשל כמה וכמה סיבות נדרש ניתוח חוזר. יש לזכור שניתוח שני ייכשל במחצית המקרים וניתוח שלישי ­ ב-75 אחוז, בלי לשקול אם הסיבה לניתוח מוצדקת אם לא.

סיבת הכאב ברורה רק ב-­15 אחוז מהמצבים. צילום: שאטרסטוק

ובכל זאת, מתי צריך לנתח?

ובכן, רוב המומחים ממליצים לנתח אם מופיעים סימני פגיעה עצבית מחמירה כגון חולשה ניכרת בגף, אי ­שליטה במתן שתן או מגבלות תפקוד קשות.

כאבי צוואר וגב עשויים לנבוע משינויים או מפגיעה בעמוד השדרה כולל שרירים, גידים, מפרקים, דיסקים בין ­חולייתיים, חוט השדרה ועצבים היוצאים מחוט השדרה. קיימת קבוצת גורמים אחרת לכאב גב וצוואר הכוללת מחלות של מערכת העצבים או פגיעות באיברים פנימיים כגון כאב מוקרן לצוואר ממקור הלב. בסקירה זו נדון בעיקר בקבוצת הגורמים הראשונה. 85 אחוז מכאבי הגב והצוואר נובעים מכמה גורמים במשולב ולכן קשה להפנות לסיבה העיקרית. כאבים אלה, שהם בדרך כלל מערכתיים, נמשכים בין שבועיים לחודשיים ולעתים עד שלושה חודשים.

סיבת הכאב ברורה רק ב-­15 אחוז מהמצבים: פריצת דיסק, שינויים ניווניים בגופי החוליות והמפרקים, אי ­יציבות בין החוליות, שברים, שאתות ממאירות ותהליכים דלקתיים או זיהומיים. מנתונים אלה ומתוך ידיעה כי ברוב המצבים הכאב עתיד לחלוף, כדאי לטפל בתופעת הכאב להקלתו עד יעבור זעם. טיפול מוקדם ככל האפשר בכאב אמור להחזיר את המטופל לתפקוד ולמנוע ממנו סבל מיותר. כאב המתפתח למחלת הכאב הכרוני קשה יותר לטיפול. בהמשך יתוארו חלק מהגורמים לכאב צוואר וגב בצד הטיפול שמציעה מרפאת הכאב.

כאבים שמקורם שנוי במחלוקת

בעת התקף כאב חד, כשהאמצעים האבחוניים ובהם בדיקה נירולוגית אינם מעלים דבר, יש להניח שהכאבים נובעים מכיווץ שרירי גב או צוואר או מגירוי במפרקים הבין­ חולייתיים האחוריים (מפרקים הפאסטלים). תופעות כמו סטרס, מתח נפשי וחרדה מסוגלות אף הן לתרום לכאבים לא מוגדרים. הטיפול הוא בדרך כלל בתרופות נוגדות דלקת, משככי כאב נוגדי חרדה ותרופות להרפיית שרירים. התעמלות, פיזיותרפיה, כירופרקטיקה ושיטות טיפולי רפואה משלימה עשויות להאיץ את ההחלמה. כאבים מתמשכים בגב ולעתים בצוואר שאבחנתם שנויה במחלוקת הם תופעה נפוצה הנמנית עם קבוצת הפיברומיאלגיה. זו למעשה מחלת כאב כרוני המתבטאת בעיקר בכאבי שרירים ורגישות עזה באתרים שונים בשרירים המכונים "נקודות הדק". יש חילוקי דעות על מאפייני המחלה, הגורמים להופעתה ועל מגוון התופעות המתלוות אליה. ראוי לציין כי הטיפול מעמיד אתגר קשה לכל המטפל בבעיה.

כאבי צוואר עקב חבלה

חבלות צוואר עקב תאונות דרכים הן שכיחות. כל רקמה בצוואר עלולה להיפגע ולגרום לכאב בצוואר. הפגיעה במפרקים האחוריים נפוצה ושיעורה כ-­60 אחוז מכלל פגיעות הצוואר. הכאבים נמשכים זמן רב, תחילה הם חדים ואחר כך עמומים שאופיים מכווץ והם מקרינים לכתף או לזרוע. בדיקות הדימות בדרך כלל תקינות. הטיפול בכאבים כולל תרופות להפחתת הדלקת והרפיית השרירים. רצוי להתחיל בתרגילי צוואר מוקדם ככל האפשר ולא להיעזר בצווארון זמן ממושך. אם הכאבים נעשים כרוניים על אף הטיפול, במרפאות הכאב אפשר לצרוב את קצות העצבים הקטנים המעצבבים את המפרק הבעייתי.

הצריבה נעשית בזרם חשמלי בתדר גלי רדיו ובשיקוף רנטגן בעזרת מכשיר מתוחכם המסוגל לצרוב ואף לבדוק אם המחט שמועברים בה גלי הרדיו סמוכה לעצב המטרה ורחוקה ממבנים אחרים שפגיעתם לא רצויה. יעילות הטיפול בגלי רדיו לכאבי מפרקים גבוהה ומביאה לידי הקלת כאבם של 65-75 אחוז מהמטופלים.

כאבי צוואר המקרינים לעורף, לראש או לזרועות

סיבות הכאב כוללות חבלה או שינויים ניווניים בחוליות או בדיסקים בצוואר ולחץ על העצבים שמוצאם בין חוליות הצוואר. קיים מגוון טיפולים לבעיה הכולל הזרקות לשורשי העצבים, הזרקות לחלל מעטפת חוט השדרה הצווארי (אפידורליות) וטיפול בעצבים או בדיסקים הפגועים בגלי רדיו. הזרקות אפידורליות לצוואר מומלצות אם כאב הצוואר מערכתי ומקרין לשתי הזרועות ולראש. ההזרקות הממוקדות לשורשי העצבים בצוואר בשיקוף רנטגן הן בדרך כלל יעילות אם אובחנה פגיעה ספציפית בעצב צווארי מסוים. הבדיקות האבחוניות כגון טומוגרפיה מחשבית (CT) ובדיקת הולכה עצבית (EMG) הכרחיות לפני הפעולה. טיפול בגלי רדיו הממוקד בשורשי העצבים בצוואר שונה מהטיפול בעצבים המעצבבים מפרקים. בטיפול בשורש עצבי לא נעשית צריבה אלא מופעל שדה חשמלי­מגנטי חזק בסמוך לשורש העצב ובכך הולכת הכאב משתבשת בלי שייפגע תפקוד העצב. אחת הסיבות לכאבים בעורף היא בעצבי בסיס (occiptal) העורף. הכאב הוא כרוני, התקפי ומלווה בשינויים תחושתיים בעור הקרקפת ותכופות הוא מתבטא בכאבי ראש עורפיים. במקרים קיצוניים, אם מגוון הטיפולים אינו מקל את הכאב, שותלים אלקטרודה תת­עורית לשיכוך הכאב. תכונות האלקטרודה התת­עורית דומות לאלקטרודה האפידורלית המושתלת לצורך גירוי חוט השדרה שתתואר בהמשך.

כאבי גב תחתון

מאמץ יתר או עומס על עמוד השדרה כ­-60-70 אחוז מהסיבות לכאב גב תחתון הן מכניות. הכאב לעתים קורן לירך ופעמים גם למפשעה, הוא לוחץ או משרה תחושת התכווצות מקומית. מתח שרירי הגב מתגבר בזמן פעילות והוא ניתן לצפייה. בדיקות דימות כגון צילום רנטגן ו­-CT לא מסייעות בדרך כלל באבחון מקור הכאב ואפילו אם נראים שינויים בעמוד השדרה כגון בלט דיסק, הם לא בהכרח קשורים לבעיה. אחת הסיבות לכאב היא עומס וחיכוך באזור המפרקים האחוריים של עמוד השדרה. אם טיפול תרופתי ופיזיותרפיה אינם עוזרים, במרפאת הכאב מזריקים למפרקים הכואבים חומר הרדמה וסטרואידים בשיקוף רנטגן. אם אבחנת הכאב ממקור מפרקי מדויקת, ההזרקה מקלה מאוד את הכאב בכ­70 אחוזים מהסובלים. אם הכאב מופיע שנית, הטיפול כולל צריבת קצות העצבים המעצבבים את המפרק בגלי רדיו.

כאב גב עקב פריצת דיסק בין­ חולייתי

קבוצת מטופלים זו שכיחה ביותר במרפאות הכאב ועם סיבות מכניות אחרות כגון היצרות תעלת השדרה וחוסר יציבות בין החוליות, שיעור הפונים למרפאת הכאב נאמד ביותר ממחצית כלל המטופלים. גיל החולים הוא 35 שנה בממוצע וב-­40 אחוז מהם הכאב מקרין לאורך הרגל, כאב המכונה "סכיאטי" או "נשית" (אישיאס). המקומות הנפוצים לפריצת דיסק הם מתחת לחוליות המותניות הרביעית והחמישית. אופי הכאב חד, מפלח, שורף ומלווה לרוב בחולשה ברגל. ראוי לציין כי בקרב למעלה מ-­60 אחוז מהסובלים חל שיפור בתוך שלושה חודשים ובלמעלה מ­-80 אחוז בתוך שנה, אף בלא ניתוח או טיפולים פולשניים. כנגד זה, טיפול מהיר ויעיל במחלה עם הופעתה עשוי לחסוך סבל רב, להחזיר את הסובל לפעילות ולמנוע ממנו צעדי ייאוש הגורמים לו לחפש אחר מוצא ניתוחי.תרופות ממשפחת נוגדי דלקת ומרפי שרירים עומדות בשורת הטיפולים הראשונה. במרבית המחקרים על כאב גב יש תמיכה בהתנהגות רגילה של החולה ­ קרי לא שכיבה במיטה ולא פעילות מאומצת.במרפאות הכאב רווחת שיטת הזרקת חומרי הרדמה וסטרואידים ("קורטיזול") במישרין לחלל מעטפת חוט השדרה (האפידורלי). הרעיון המונח ביסוד השיטה הוא הכוונה להפחית באופן ישיר את הדלקת הנוצרת בשורשי העצבים עקב הגירוי המכני או הכימי שהפעיל תוכן הדיסק שפרץ. מחשבה נוספת עולה ממנגנון הפעולה והיא הפחתת "ירי" הכאב שנוצר בעצב הפגוע. אם יש סימני הקלה לאחר הזריקה, רצוי לחזור עליה בתוך שבוע עד שלושה שבועות. אם לאו, אפשר להזריק את החומר בסמוך לשורש המעורב בעזרת שיקוף רנטגן ובו נראה מיקום קצה המחט לאחר שהוזרק חומר­ניגוד ש"צובע" את השורש. בשיטה זו אפשר לדייק ולהזריק תרופה מרוכזת לשורש בדיוק רב. השיטה יעילה וכ-­70 אחוז מהמטופלים חוזרים לתפקד בתוך שבועיים. בפריצת דיסק מרכזית גדולה או בהיצרות התעלה השדרתית מחדירים צנתר לחלל האפידורלי ­ כדי להגיע לאזור הדיסק והשורשים המעורבים ביצירת הכאב ­ להזרקות חוזרות .אצל לא מעט מהסובלים לאחר ניתוח גב, הכאב מיוחס לשינויים האנטומיים בשל הניתוח ולהתפתחות רקמת צלקת במקום הניתוח. התופעה מתבטאת בשינויים כרוניים בשורשים ובחוט השדרה הגורמים לכאב עצבי כרוני. כאבים אלה קשים מאוד לטיפול ובדרך כלל אינם מגיבים לטיפולים שמרניים. לצד תמיכה נפשית וטיפולים תרופתיים מומלץ במקרים אלה לשתול אלקטרודה לגירוי חשמלי של חוט השדרה או העצבים בגב. שיטת גירוי חוט השדרה פותחה לפני למעלה מ-­30 שנה ובשנים האחרונות אף הוכללה בסל הבריאות בארצנו.

עם ההתקדמות הטכנולוגית והגדלת יעילות השיטה חלה ירידה בשיעור הסיבוכים והכישלונות. השיטה מבוססת על עקרון גירוי סיבי עצב תחושתיים בחוט השדרה הגורם לוויסות העברת הכאב למוח. הגירוי החשמלי אף מסייע בשחרור פנימי של משככי כאב טבעיים (אנדורפינים) במערכת העצבים. מבחינה טכנית, הפעולה נעשית בחדר ניתוח בשיקוף רנטגן ובאלחוש מקומי. במחט המוחדרת לחלל האפידורלי מועברת אלקטרודה היוצרת מעגלי זרם חשמלי על פני חוט השדרה. את המיקום הסופי של האלקטרודה קובע החולה, כלומר בעת החדרתה הוא מדווח על תחושתו באזור הכאב, תחושה שמרבית החולים מתארים כזרם נעים. לאחר שבוע ניסיון שבו נבדקת יעילות המערכת ושביעות רצון המטופל, שותלים קוצב מתחת לעור ובדומה לקוצב לב הוא ניתן להפעלה ולתכנות בשלט רחק. הטיפול יעיל לכ-­70 אחוז מהסובלים מכאב עצבי ומאפשר להפסיק את נטילת התרופות או להפחית במינונן, לחזור לפעילות ולאיכות חיים תקינה יותר.

כאבי גב עקב מחלה ניוונית והיצרות תעלת השדרה

כאב זה אופייני לבני 60 שנה ומעלה. הכאב מבטא היצרות תעלת השדרה הנובעת ממחלה כללית ניוונית, מעת לעת דלקתית, הפוגעת בחוליות, ברקמות בתוך החוליות, במפרקים או בדיסקים הבין­ חולייתיים. היצרות התעלה מתבטאת בכאבי גב ורגליים המתגברים בעמידה ובייחוד בהליכה. החולים מסתגלים לתופעה בכיפוף הגב באופן אינסטינקטיבי, דבר הגורם לקימור ולהרחבה יחסית של המרווחים בין החוליות ועקב כך לירידה בלחץ על העצבים וחוט השדרה. על אף הסבל והמוגבלות בתפקוד, נדיר שהמצב מחמיר עד לשיתוק או אובדן מוחלט של יכולת התפקוד.הטיפול במרפאת כאב מבוסס על שילוב תרופות לשיכוך כאב, עידוד לפעילות גופנית ובמידת הצורך פעולות פולשניות. אלו כוללות הזרקות אפידורליות, הזרקות למפרקים המודלקים, הזרקות כדי לחסום עצבים וטיפול בשורשי עצבים בגלי רדיו. כשהמחלה מערכתית בחוליות רבות והטיפול התרופתי לא יעיל או יש לו השפעות לוואי, יש לשקול אם לשתול משאבה המספקת תרופות משככות כאב היישר לחוט השדרה, לאזור שבו מגיע הכאב לחוט השדרה. עקב המינון הנמוך בהזרקה,השפעות הלוואי של התרופה מועטות לעומת נטילתן הפומית שמשפיעה על מערכות נוספות כגון המוח והכבד.שתילת המשאבה נעשית בניתוח באלחוש מקומי או בהרדמה כללית, בסיוע רנטגן. תחילה מחדירים צנתר לחלל השדרה ולאחר מכן מחברים אותו למשאבה שמושתלת מתחת לעור הבטן. המשאבה היא מיכל בעל מנגנון מתוחכם המשחרר תרופה בפרקי זמן קצובים. את המשאבה ממלאים בהזרקה דרך העור אחת בחודש עד חודשיים.שתילת משאבה נעשית אך ורק אם שאר הטיפולים כשלו. טיפול זה יעיל בהחלט, משכך כאב ומשפר את איכות חיי החולים הסובלים מכאב עז ועקשני.

חבלות צוואר עקב תאונות דרכים הן שכיחות. צילום: שאטרסטוק

כאב עקב שברים בחוליות

הסיבות לשברים בחוליות הן אוסטיאופורוזיס, מחלות מערכת הדם, שאתות של החוליות וגרורות. הכאב חד, ממוקם אך לפעמים קורן לאורך הגף. רוב החולים מצבם משתפר בתוך שבועות מספר, בטיפול במשככי כאב ופיזיותרפיה. הטיפול בחולים שכאבם אינו מגיב למשככי כאב כולל הזרקת מלט דבק (צמנט) לתוך גוף החוליה. השיטה פותחה לפני שנים רבות, אך רק בשנים האחרונות יושמה בארצנו. שיכוך הכאב המושג בהזרקת הצמנט מרשים, קרוב לוודאי עקב שחרור חום מהצמנט שהורס את קצות העצבים במעטפת גוף החוליה וגורם לירידה בהולכת הכאב. ב­20 השנים האחרונות עסקה רפואת הכאב בפיתוח שיטות פולשניות בבקרת רנטגן, שמצד אחד מאפשרות לאבחן את מקור הכאב ומצד אחר ­לטפל בו במדויק. לדוגמה אם קיימות כמה פריצות דיסק, לא תמיד אפשר לזהות מי מהן גורמת לכאב, הזרקת חומר­ניגוד לתוך הדיסק (דיסקוגרפיה) אמורה לענות על השאלה. שיטה חדישה אחרת המאפשרת לראות את מבנה חוט השדרה והעצבים נקראת אפידורוסקופיה. השיטה מבוססת על החדרת סיב אופטי לחלל האפידורלי ומאפשרת להבחין ברקמות מעטפת חוט השדרה והעצבים היוצאים ממנו. השיטה גם מסייעת בהזרקות מדויקות לשורשי העצבים, בהפרדת הידבקויות בחלל האפידורלי ובדגימת שאתות (ביופסיה).

לסיכום: יש סיבות רבות לכאב כרוני בצוואר ובגב. הבנת מנגנוני הכאב חשובה לצורך הטיפול בו. הטיפול חייב להיות משולב ולכלול תרופות, פיזיותרפיה, שיטות פסיכולוגיות, ובמידת הצורך שיטות פולשניות המבוצעות על ידי מחברי המאמר בבית החולים איכילוב ובבית החולים אסותא. מרפאות כאב מודרניות משלבות את מגוון הטיפולים ועוקבות אחר מצב המטופל לצורך איזון כאביו, הקלת סבלו ושיפור איכות חייו.