כאב - מחלה כואבת

הדיון בנושא כאב נותר חלקי ללא הצגה של מספר נתונים חשובים כבר בתחילת הכתבה, שממחישים את חשיבותו. ראשית, אחד מכל שישה ישראלים מעל לגיל 18 סובל מכאב כרוני. שנית, 60% מהסובלים מכאב כרוני בארץ הם נשים. שלישית, 16% מהסובלים מכאב אובחנו כלוקים בדיכאון. רביעית, הכאב הנפוץ ביותר בקרב הישראלים הוא כאב גב תחתון.

לאור נתונים אלה נשאלה השאלה האם כאב הוא מחלה. ד"ר אילון איזנברג, מנהל היחידה לשיכוך כאב, הקריה הרפואית רמב"ם, סבור שכן. "כאב כרוני הוא ללא ספק מחלה. נהוג כיום לחלק את הכאב לשני סוגים - כאב חריף וכאב כרוני. אל כאב חריף אנחנו מתייחסים כאל סימפטום, אבל כאב כרוני, הנמשך תקופה ארוכה, אנחנו רואים כמחלה העומדת בפני עצמה".

^^מה זה תקופה ארוכה?^^

ד"ר אייזנברג: "כאב כרוני הוא זה הנמשך מעבר לתקופת החלמה צפויה של מצב רפואי או מחלה. יש שמדברים על שלושה חודשים ויש הטוענים שישה חודשים. אני חושב שההגדרה המספרית אינה כל כך חשובה. מה גם, שעל פי סקר אירופאי שגם ישראל נכללה בו, הכאב הכרוני נמשך בממוצע מעל שבע שנים".

^^זה לא היה כך תמיד, מתי הכאב הוגדר כמחלה?^^

"זהו קונספט חדש יחסית. הפרלמנט האירופי, לדוגמא, הכריז על הכאב הכרוני 'כעל מחלה בעלת זכות קיום עצמי', כבר בשנת 2001. עם זאת, קיימות הרבה עכבות בנושא הטיפול בכאב, הנובעות בין היתר מהמחשבה הרווחת, אך המוטעית, לפיה כאב כרוני הוא סימפטום של מחלה כרונית ואם נלמד לחיות עם המחלה, הכאב יחלוף מעצמו".

ענת עומר, אחות מתאמת לטיפול תומך אונקולוגי, הקריה הרפואית רמב"ם, מציגה דוגמא: "המון פעמים אני שומעת חולים שאומרים לי: 'מה אתם מטפלים לי בכאב. תטפלו לי במחלה והכאב יעבור. אם אתחיל להשתמש במשככי כאבים לא אוכל להיפטר מהתרופות האלה...'. אני שואלת אותם האם חולה סוכרת יעז פעם להפסיק את התרופות נגד סוכרת? כמובן שלא! הם לוקחים את התרופות כל החיים. אותו הדבר עם חולי יתר לחץ דם. רק ברגע שהם תופסים את הכאב שלהם כמחלה בפני עצמה, הם מתחילים לשתף פעולה".

^^האם הכאב הוא לא מנגנון התרעה של הגוף, כך שאם נטשטש אותו זה יפגע במנגנון ההחלמה?^^

ענת עומר: "במיון הייתה פעם סברה, שאסור בשום פנים ואופן להחליש כאב חריף לחולה, כי אחר כך הכירורג לא יידע בדיוק איפה המקום ולא יוכל לנתח. כיום, לחולה שבא עם כאב אפשר לתת כל תרופה, כולל 'מורפיום'. זה בשום פנים ואופן לא מטשטש את התמונה. כמו כן, יש היום אמצעי הדמיה מתוחכמים ולא מתבססים רק על בדיקה פיזיקאלית".

^^כלומר, זה לא נכון, שאם נטפל בגורם אז גם נטפל בכאב?^^

ענת עומר: "לא תמיד. לא בחולים אונקולוגים, למשל. הרבה פעמים, למרות הטיפול במחלה ולעיתים רבות אף עקב הטפולים, הכאב אינו חדל ואף מתגבר".

ד"ר אייזנברג: "הכאב הכרוני מהווה אנטי-תזה לכך. בחולי סוכרת מתפתחת לעיתים פגיעה עצבית כואבת. מעטים הסיכויים לפתור את בעיית הכאב, גם אם איזון הסוכרת מיטבי. מעבר לכך יש לזכור שאת רוב המחלות לא ניתן לרפא. הרפואה יודעת לרפא חלק מן המחלות הזיהומיות, לעיתים סרטן וטראומה. רוב המחלות השכיחות בגיל המבוגר אינן ברות ריפוי. להיפך, מחלות ניווניות של מפרקים ועמוד השדרה שהינן שכיחות ביותר הולכות ומחמירות עם הזמן ובמחלות כאלו, אשר אין מהן החלמה, אך טבעי הוא שהכאב יימשך".

^^האם אתם יודעים היום מי נמצא בקבוצת סיכון לכאב יתר?^^

ד"ר אייזנברג: "אנחנו מנסים לאתר חולים כאלה אם כי המחקר עדיין בראשית דרכו. ידוע לנו כי בבעלי חיים קיימת נטייה גנטית לפתח או שלא לפתח כאב. אנו סבורים כי המצב בבני אדם דומה, אם כי מדובר בתהליכים מורכבים מאוד. מקובל לחשוב כיום כי לא מדובר בגן בודד האחראי לכאב אלא בקבוצה גדולה של גנים. וזהו דבר שקשה מאוד לזהות. ישנם גורמים נוספים כמו רמת חרדה; עוצמת הכאב נמצאת לעיתים קרובות ביחס ישיר למידת החרדה בה נתון המטופל באותה עת.

^^אין התייחסות במהלך הניתוח לנושא הכאב?^^

ד"ר אבי ויסמן, מנהל היחידה להרדמה סב-ניתוחית, הקריה הרפואית רמב"ם: "ההתייחסות לנושא הכאב היא בהכנת החולה, כך שלאחר הניתוח נוכל למנוע את כאביו בצורה האופטימלית".

^^שימוש בשיטות ניתוחיות זעיר פולשניות לא צמצם את הכאב שלאחר ניתוח?^^

ד"ר וייסמן: "הדברים האלה לא הוכחו. זמן האישפוז בחולים שנותחו בשיטות הזעיר פולשניות אכן התקצר משמעותית, אולם החולים עדיין מדווחים על רמות כאב גבוהות".

^^האם מעבר לנתינת תרופה משככת כאבים יש טיפול נוסף?^^

ד"ר וייסמן: "זה בדיוק מה שאנחנו עושים. אנחנו נותנים תרופה משככת כאב. השאלה היא איך, מה, מתי וכמה נותנים".

^^עד לרמה שתשכך את הכאב, כל זמן שיש כאב?^^

ד"ר וייסמן: "זה מאוד בנאלי, אבל במידה מסוימת, זה נכון. עד לפני שנתיים או שלוש - לא נדרשנו אפילו לבדוק רמות כאב. היום זוהי חובה של הצוות הרפואי לבדוק ואף לתעד רמת כאב".

^^איך עושים את זה?^^

ציקי אדלר, אחות מתאמת לטיפול בכאב כרוני, הקריה הרפואית רמב"ם: "קיים נוהל של משרד הבריאות שתקף מ-2002, המחייב את הצוות הסיעודי לאמוד את הכאב אחת ל-24 שעות. לצורך כך משתמשים ב 'סרגל כאב', המודד את עוצמת הכאב בסקלה בין 0 (מצב בו לא קיים כאב) ל-10 (שהינו הכאב החזק ביותר). כאשר החולה מדווח על עוצמת כאב מעל 4, הנחשבת לכאב בינוני, מבצעים אומדן בכל משמרת ובו נמדדים גם פרמטרים נוספים, כגון איכות הכאב ובהתאם לכך מותאם הטיפול".

^^אלו עוד אמצעים עומדים לרשות המטפל בכאב?^^

ד"ר וייסמן: "הנטייה העולמית היום היא לשלב בין תרופות מקבוצות שונות. זה נותן שני דברים: 1. טיפול ביותר ממנגנון כאב אחד. 2. הפחתת מינון התרופות בשתי הקבוצות ומניעת תופעות לוואי של כל אחת מהן בנפרד.

"אמצעי נוסף הוא השימוש בשיטות שונות, כמו מכשירים לטיפול בכאב בשליטת החולה. כאשר החולה מחליט שכואב לו הוא לוחץ על לחצן ומטפל. המציאות הוכיחה, שכאשר נותנים לחולה להחליט מתי יקבל תרופה לשיכוך כאב, הכמות הכללית של תרופה אותה הוא מקבל היא נמוכה יותר, מאשר הכמות שאני הייתי קובע לו באופן שרירותי".

^^מהו הניתוח שלאחריו הכאב הוא החזק ביותר?^^

ענת עומר: "אומרים שלידה זה הכאב הכי חזק ואחרי זה הכאב בניתוחי חזה. יחד עם זאת, יולדת אחת תסבול בשקט ולא תוציא הגה ויולדת אחרת תצרח. אין זה אומר שלאחת כואב יותר מהשנייה. כל אחד מביע את כאבו בצורה אחרת. לכן, כל כך חשוב לעשות אומדן כאב מדויק ומקצועי, על מנת לבנות טיפול נוגד כאב אישי מדויק ומהיר".

ד"ר וייסמן: "הכאב לאחר ניתוחי חזה נחשב אצלנו לאחד הכאבים העזים ביותר, בגלל המתיחה וההרס של הצלעות. גם בניתוחים של החלפות מפרקים, כמו החלפות ברך, אנחנו נדרשים לרמת טיפול גבוהה מהרגיל. ככל שהניתוח גדול יותר, מבחינת ההיקף שלו, גודל החתך ואזור החתך - הכאב הוא רב יותר".

ד"ר אייזנברג: "קיימים שני סוגים של כאב בעקבות ניתוח. האחד הינו הכאב המופיע מיד לאחר הניתוח ונמשך מספר ימים או שבועות. השני הוא כאב כרוני, המתפתח בעקבות חלק חלק מן הניתוחים - ובעיקר כאלה שבמהלכם נפגעים עצבים - והוא עלול להימשך תקופה ארוכה מאוד: חודשים או אף שנים.

"אנחנו יודעים כיום, שקיים קשר בין עוצמת הכאב מיד לאחר הניתוח לבין הכאב הכרוני ולכן הפחתת כאב מיד לאחר הניתוח עשויה להפחית את הסיכון להתפתחות כאב כרוני. מעבר לכך, לטיפול בכאב שלאחר הניתוח משמעויות נוספות: לדוגמא, לאחר ניתוח בבית החזה או בבטן, אנו מצפים מן המטופל שישתעל כדי לנקז את הריאות למנוע תמט של הריאה, העלול לגרום לסיבוכים נוספים. כאב חזק ימנע מן המטופל להשתעל וע"י כך יגדל הסיכון להתפתחות דלקת ריאות. באותה מידה אנו רוצים שהמטופל ירד ממיטתו יום לאחר הניתוח, על מנת להקטין את הסיכון להתפתחות קרישי דם. מטופל כואב לא ירד ממיטתו".

^^האם סף הכאב של נשים נמוך יותר מאשר של גברים?^^

ד"ר אייזנברג: "בקרב הציבור קיימת אמונה על פיה נשים חסינות לכאב. אמונה זו אינה נכונה וסף הכאב אצל נשים נמוך מזה של גברים. כאשר נבדקות עוצמת הכאב אצל נשים וגברים, באותה מחלה או באותו ניתוח, עוצמת הכאב המדווחת על ידי נשים גבוהה מזו שאצל גברים. למשל, במחקר שנערך בבית החולים רמב"ם, בשיתוף עם יחידת הכבד נמצא שעוצמות הכאב אצל נשים שעברו ניקור כבד אבחוני, היו גבוהות יותר מאלו של הגברים, לא רק מיד לאחר ביצוע הפעולה, אלא לאורך 24 השעות שלאחר מכן. וזו רק דוגמא אחת.

"אגב, מבלי להעליב אף אחד, או אף אחת, הדבר נכון גם לגבי חולדות. מסתבר כי בתחום זה דומה המוח האנושי לזה של החולדה: גם בחולדות נקבות נמצא סף כאב נמוך יותר מאשר אצל הזכרים".

בואו לדבר על זה בפורום הרדמה, רפואה סב-ניתוחית ורפואת כאב ובפורום תמיכה לסובלים מכאב כרוני.

לכתבות נוספות בנושא בריאות, רפואה מונעת ואיכות חיים היכנסו לאתר הקריה הרפואית רמב"ם.