המוגלובין גבוה: דם סמיך מדי

הסיפור הזה מתחיל לפני כשש שנים. פגשתי פעוטה כבת שנה שהופנתה אלינו, למרפאה ההמטולוגית בבית החולים לילדים על שם אדמונד ולילי ספרא בתל השומר, על ידי רופא הילדים שלה. כמו כל הפעוטות בישראל, גם הבלונדינית החמודה עברה ספירת דם. הסיבה העיקרית לבדיקת הסקר הזו היא לאתר את הילדים שיש להם חסר המוגלובין אנמיה. אבל לפעוטה היה דווקא המוגלובין גבוה באופן חריג - 16.5 מ"ג/ד"ל (מול ערכים תקינים 11-15). רופא הילדים שלה היה ערני מספיק כדי להפנות אותה לבדיקה אצלנו.

ההורים שלה סיפרו שיש לה אח תאום שספירת הדם שלו תקינה ושבמשפחה אין מקרים אחרים של המוגלובין גבוה באופן חריג. בדקתי אותה, ולא מצאתי רמזים העשויים להסביר את הממצא, הקרוי אריתרוציטוזיס, או בשמו המוכר יותר פוליציטמיה.

אז מדוע בעצם שלילדה יהיה המוגלובין כל כך גבוה? כדי להבין את דרך החשיבה הרפואית צריך לבחון את המערכת המופלאה ששומרת על רמת המוגלובין המתאימה לצורכי הגוף שלנו.

ההמוגלובין מצוי בכדוריות הדם האדומות ותפקידו לקשור חמצן בריאות ולשחרר אותו ברקמות השונות מוח, שרירים, איברים פנימיים וכו'. כאשר יש חוסר חמצן יש לגוף שתי אפשרויות: להכניס יותר חמצן לגוף (הגברת קצב הנשימה והלב), או לנצל טוב יותר את החמצן שנכנס ולהעבירו ביעילות לתאים (ייצור יותר כדוריות דם אדומות על ידי מח העצם).

כאשר חוסר החמצן הוא זמני הגוף מגביר את קצב הנשימה והלב, אבל כשזה קורה באופן כרוני אין לגוף ברירה והוא נאלץ לשלוח אות למפעל הייצור הגדול של כדוריות הדם "מח העצם, הגבר את הייצור".

כדוריות אדומות. צילום: שאטרסטוק

כיצד זה קורה?

הכליה היא האיבר שחש ראשון בחוסר החמצן, ובתגובה היא מייצרת חומר הזורם בדם ומגיע למח העצם. זהו האריתרופוייטין הורמון שמשפיע על תאי מח עצם ומאיץ בהם לייצר יותר תאי דם אדומים. הוא מופרש באופן קבוע מהכליה, אך רמתו בדם עולה במספר מצבים:

1. בקרב מי שחי בשטח גבוה מעל שטח פני הים שבהם רמת החמצן נמוכה או שנחשף לעשן סיגריות באופן ממושך.

2. בקרב מי שסובל ממחלות ריאה או לב כרוניות המביאות לחסר חמצן ברקמות.

3. לעתים פגמים גנטיים (מוטציות) בהמוגלובין או במולקולות אחרות הקשורות בו יגרמו לפגיעה ביכולת של ההמוגלובין לספק חמצן לרקמות. הכליה תחוש ברמה הנמוכה של החמצן, ותייצר הרבה אריתרופוייטין.

4. גורם נוסף לייצור ייתר של אריתרופוייטין קשור בגידולים. יש גידולים נדירים במוח, בכבד או בכליה, שבהם התאים הסרטניים מפרישים חומר הדומה בדיוק להורמון הזה, ללא קשר לרמת החמצן בדם.

ובחזרה לפעוטה: התחלנו מיד בבירור הגורם לאריתרוציטוזיס, ובדיקה העלתה כי רמת האריתרופוייטין שלה הייתה גבוהה פי 6 מהנורמה. רמת החמצן בדם נבדקה ונמצאה תקינה, ומכך הסקנו כי אין בעיה של לב או ריאות. נשלחו בדיקות למבנה המדויק של ההמוגלובין, ונמצא שהוא תקין. הפעוטה עברה בדיקות שונות של מוח, כליה וכבד - ולא נמצאו גידולים.

רמת ההמוגלובין המשיכה לעלות והגיעה אפילו ל-17 מ"ג/ד"ל. הסכנה ברמה גבוהה של המוגלובין היא צמיגיות יתר של הדם וחסימה של כלי דם שונים בגוף. היה צורך לטפל בה בעזרת הקזת דם, ואכן נשאבו מגופה כ-150 מ"ל של דם.

מאחר שהתעלומה המשיכה להטריד אותנו שלחנו דגימות DNA של הילדה למעבדה הגנטית בתל השומר. ביקשנו מיפוי של הגן לחלבון ה-VHL, שמוכר כבעל חשיבות בוויסות הפרשת אריתרופייטין בגוף. לאחר כשבוע קיבלנו תשובה מפתיע: לפעוטה יש מוטציה בגן ל-VHL.

בעיה תורשתית

ממי ירשה הילדה את המוטציה? בדקנו את ההורים וגילינו שלאב אותה מוטציה, אבל הרי לאב יש רמת המוגלובין תקינה. ההסבר ההגיוני (אך שטרם הוכח) הוא שייתכן לגם לאב ולילדה יש מוטציה באחד משני הגנים של VHL שיש לכל אחד מאיתנו.

עם גן תקין אחד ניתן בהחלט לווסת את רמת ההמוגלובין בדם. ההשערה היא שבתאי הכליה של הילדה אירע עוד שינוי גנטי (מוטציה) בגן ל-VHL, ואז התאים האחראים לייצור האריתרופוייטין שכבר חסרים עותק אחד של הגן, לא יתפקדו כשיש מוטציות בשני העותקים. למצב כזה קוראים בעגה המדעית "מכה שנייה" SECOND HIT. בניגוד לתאי הדם או תאי העור, אין דרך לבדוק את הרצף הגנטי של תאי הכליה, ולכן הסבר זה הוא תיאורטי בלבד.

כדי להוסיף לסיפור נופך אקזוטי משהו, נספר לכם שבליבה של רוסיה, צפונית לאוקראינה, באזור שבו זורם נהר הוולגה הענק, יש מחוז הקרוי צ'ובאש. בחבל ארץ זה ניתן לפגוש לא מעט אנשים סמוקי פנים שרמת ההמוגלובין שלהם חריגה ביותר. כבר עשרות שנים ידוע כי בקרב האוכלוסיה הצ'ובאשית שכיחה מוטציה בגן ל-VHL. הכליות שלהם מייצרות אריתרופוייטין בצורה מופרזת ולכן יש להם רמת המוגלובין גבוהה. מכאן ניתן להבין מדוע יש ריבוי "סמוקי פנים" על גדות נהר הוולגה שבצ'ובאש.

ובינתיים אצלנו, פעם בשלושה או ארבעה חודשים מופיעה במרפאה בתל השומר ילדה יפה, בהירת שיער, ובטקס קבוע היא יושבת על אמה, מושיטה את היד ומרשה רק לאחת מהאחיות עמה יצרה קשר מיוחד להכניס לווריד מחט שתאפשר סילוק חלק מההמוגלובין העודף שייצר מח העצם שלה. מן הסתם אין זה מקרה יחיד. ערנות של רופאי ילדים ושל הורים יכולה לגלות למי יש ייצור יתר של המוגלובין ולאפשר לרופאים לטפל במצב מבעוד מועד.

ד"ר גל גולדשטיין הוא מומחה ברפואת ילדים ובהמטו-אונקולוגיה ילדים בבית החולים לילדים ע"ש אדמונד ולילי ספרא בתל השומר

בואו לדבר על זה בפורום אנמיה ומחלות דם בילדים.