הסכמה לטיפול רפואי- חלק א'

סוגיית ההסכמה לטיפול רפואי מהווה את לב ליבו של הטיפול הרפואי, ובטרם נצלול אל תוך נבכי הסוגייה, מוטב שנכיר במספר נקודות מוצא בעלות חשיבות בהבנת הנושא. ראשית, יש לזכור, כי חל שינוי בתפיסת תפקיד הרופא והאחות בעיני החברה. הרופאים אינם עוד יצורים דרמטיים, המטילים אימה על סביבתם, כמתואר בספרו של טולסטוי "המוות של איוון איליץ", וגם האחיות אינן מתפקדות בהכרח כבתקופת פלורנס נייטינגל.

המטופל נכון לתקופתנו הפך להיות קניין שירותי בריאות ושותף פעיל בכל הקורה לו. זאת ועוד, אם בעבר מודל היחסים בין המטפל למטופל היה מוגדר כמודל אקטיבי- פסיבי, הרי שבימנו נכון לדבר על מודל אקטיבי-אקטיבי, בו קיימת אינטראקציה בין המטפל למטופל המביאה למחוייבות מאוד מוגדרת מצד המטפל. נקודת המוצא השלישית והאחרונה היא, שבחשיבה הרווחת בעולם המערבי, למטופל אוטונומיה אותו הוא זכאי לממש באמצעות הרופאים והצוות הסיעודי. זכויות היסוד של האדם בישראל מושתתות על ההכרה בערך האדם, בקדושת חייו ובהיותו בן חורין. עיקרון זה אף מצא את ביטויו בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, הקובע בסעיף 2 לו כי אין פוגעים בחייו, בגופו או בכבודו של אדם באשר הוא אדם.

ההנחות שלעיל, מניחות את התפיסה, שאין בלתה, שכיום בעולם הרפואה, למעט החריגים, לא יינתן טיפול רפואי לאדם ללא הסכמתו מדעת. מפאת חשיבות הסוגייה והיקפה נדון בה במספר פרקים, שהראשון בהם מובא לפניכם.

בבסיס ההלכות של הסכמה מדעת מונחת תפיסה אנושית-חברתית, כי לאדם זכות לקבל בעצמו החלטות הנוגעות לגופו, כי החלטה על טיפול רפואי חייבת להתקבל תוך שיתוף פעולה בין המטפל למטופל, כשהקשר בין השניים חייב להתבסס על אימון הדדי ויחסי גומלין, ומכאן שהסכמה מדעת כוללת את שלושת המרכיבים העיקריים הבאים:

1. מרכיב הגילוי- גילוי המידע הרפואי אשר על המטפל למסור ולגלות למטופל.
2. מרכיב ההסכמה- רצון הדדי לטיפול רפואי הן מצד המטפל והן מצד המטופל.
3. מרכיב ההבנה- קיומה של יכולת מספקת מצד המטופל להבין את מהות הטיפול הרפואי והתועלת הצפוייה, אשר על המטפל למסור למטופל ולגלות למטופל.

חשוב להדגיש, אי עמידה באחד המרכיבים שלעיל, אשר נדון בהם בהרחבה להלן, משמעותה חוסר הסכמה מדעת לטיפול רפואי ולכך השלכות נרחבות ולעיתים אף קשות.
בטרם נעבור לדון ולבחון את המרכיבים השונים, מן הראוי שנבחן בקצרה, מנקודת מבט היסטורית, את התפתחות התפיסה של הסכמה מדעת.

במשפט האמריקאי, יש הרואים את הולדת עיקרון ההסכמה מדעת בפסק דין משנת 1848, בו קבע בית משפט בניו-יורק, שרופא מחוייב חוקית במסירת מידע לחולה.
מספר שנים לאחר מכן, בשנת 1905, קבע בית משפט אמריקאי אחר כי לאדם זכות על גופו.
בשנת 1914 בפרשת שלואנדורף, אשר דנה באחריות בי"ח, במקרה בו חולה הסכים כי הרופא יבדוק את ביטנו אך אסר עליו להרדימו ולנתחו, הרופא מצא לנכון להרדימו והוציא גידול מביטנו, פסק השופט הנודע קרדוזו, כי לכל אדם בוגר בריא בנפשו יש את הזכות לקבוע מה יעשה בגופו, וכי רופא המנתח חולה מבלי שניתנה לו הסכמתו של האחרון, מבצע תקיפה והוא יחוייב בתשלום פיצויים.

בשנת 1957 גיבשה הפסיקה בארה"ב את הלכת ההסכמה מדעת תוך הדגשת חשיבות מתן ההסבר לחולה לרבות יידועו בעניין הסיכונים והחלופות. בשנת 1972, בפס"ד קנטרבורי, בו רופא ביצע ניתוח בעמוד השדרה ונמנע מליידע את החולה על סיכון של 1% לשיתוק בעקבות הניתוח, סיכון אשר התממש, הודגש הצורך ליידע את המטופל בחלופות הקיימות לטיפול המוצע ואת זכות החולה לקבוע את גורלו בעצמו.

בארץ, סוגיית ההסכמה מדעת התעוררה במלוא עוצמתה וחריפותה לפני למעלה משלושים שנה בת.א. 838/64 שטיינר נ' בר-חי, (פ"מ נ' 300). בפרשה זו, התובעת, ילדה, סבלה מפיאלונפריטיס, מחלה של אגן הכליה, המתפתחת עקב זיהום השתן ולחץ השתן על אגן הכליה. רופאי בית החולים, בו אושפזה הילדה, החליטו על ניתוחה בדרך של הרחבת צוואר שלפוחית השתן. הניתוח בוצע בשיטה של כריתת דרך השופכה וזאת להבדיל מדרך ניתוחית אחרת של פתיחת הבטן ופתיחה של שלפוחית השתן. במהלך הניתוח נגרם לילדה התובעת נקב בין השופכה לנרתיק. הורי הילדה תבעו את הרופא בטענות של רשלנות ושל תקיפה. טענת הרשלנות נדחתה, אך טענת התקיפה נתקבלה. בית המשפט קבע כי הסכמת ההורים לניתוח ביתם לא הושגה כדין, שכן הרופא לא יידעם לעניין הסכנה, שהייתה צפוייה בשיטה הניתוחית שנבחרה על ידו, היינו סכנת היווצרות הנקב, סכנה שלא הייתה צפוייה לו ננקטה שיטת הניתוח החלופית. כיוון שהניתוח בוצע ללא הסכמה כדין, הוא היה בבחינת תקיפת הילדה מן הבחינה המשפטית.

ביטויו החקיקתי של עיקרון ההסכמה מדעת מצא את מקומו עם חקיקת חוק זכויות החולה התשנ"ו 1996 ("החוק"), אודות נסיבות חקיקתו פרטנו בגיליון doctors.co.il הראשון.
החוק מקדיש פרק שלם, פרק ד', לנושא של הסכמה מדעת לטיפול רפואי, לרבות אופן מתן ההסכמה, טיפול רפואי ללא הסכמה, ומינוי בא כוח למטופל למתן הסכמה. בטרם נדון בסעיפים הספיציפיים בחוק, מן הראוי שנביא כאן תיזכורת קצרה לעניין המונחים בהן משתמש המחוקק בחוק.

'מטופל' מוגדר בסעיף 1 לחוק כחולה וכל המבקש או המקבל טיפול רפואי. 'מטפל' מוגדר כרופא, רופא שיניים, סטז'ר, אח/ות, מיילדת, פסיכולוג וכן כל בעל מקצוע אשר מנהל משרד הבריאות הכיר בו ברשומות כמטפל בשירותי הבריאות. 'טיפול רפואי' משמעותו לרבות פעולות איבחון רפואי, טיפול רפואי מונע, טיפול פסיכולוגי או טיפול סיעודי.

עד לחקיקת החוק ניתן היה למצוא בפסיקה גישות שונות ולעתים אף סותרות בסוגיית ההסכמה מדעת, אך עם חקיקת החוק, סעיף 13(א') לחוק קובע כי, מעת חקיקת החוק ואילך לא יינתן טיפול רפואי למטופל, אלא אם האחרון נתן לכך את הסכמתו מדעת. בשל ההגדרה הרחבה של מטפל, החובה של קבלת הסכמה חלה על כל אוכלוסיית המטפלים, בין אם עסקינן במגזר הציבורי ובין אם עסקינן במגזר הפרטי.

החוק קובע, כי לשם קבלת הסכמה מדעת, על המטפל למסור למטופל מידע הדרוש לו באורח סביר כדי להחליט האם להסכים לטיפול המוצע. בבסיס ההנחייה שלושה מרכיבים: הראשון, כי ההחלטה הינה החלטתו של המטופל. המטפל הינו יועץ, המטפל והמטופל שותפים במלאכת הריפוי, אולם הבחירה בסוג הטיפול נתונה בידי המטופל. המרכיב השני הוא מהות ההחלטה הנידונה קרי: להסכים או שלא להסכים. המטופל אינו רשאי לכפות על המטפל דרך טיפול, בניגוד לרצון המטפל. המרכיב השלישי מתייחס לכך שעל ההסכמה להינתן מרצון. הסכמה הניתנת כאשר המטופל נטול הכרה או מסומם לאו הסכמה מרצון היא. דוגמא לכך ניתן למצוא בת.א. ב"ש 84/88 אסא נ' קופת חולים ואח', פ"מ תשמ"ז ג' 32. שם, עבר התובע אצל הנתבעים בדיקת צינתור בליבו, באמצעות החדרת אלקטרודה אל חדרי הלב. בעקבות הצינתור לקה התובע בשיתוק מוחלט של פלג גופו השמאלי. במהלך המשפט התברר כי עובר לצינתור נמנע הרופא מלהסביר לתובע את דבר החדרת האלקטרודה לגופו. מידע זה נמסר לתובע רק בשלב הכנתו לניתוח, שלב בו התובע חש כי ניטלה ממנו יכולת הבחירה: "אני כבר שכבתי במיטה, ולא יכולתי לברוח, וכל הצוות מסביבי..." טען התובע. בית המשפט פסק, כי ההסכמה של התובע בסיטואציה בה ניתנה לאו הסכמה היא.

החוק מחייב מסירת מידע באורח סביר. נשאלת השאלה האם קנה המידה הינו קנה מידה של המטפל הסביר או של המטופל הסביר. באנגליה הנטייה המשפטית היא לנקוט במבחן "הרופא הסביר" קרי: מתן הסבר שיהא מקובל על רופא סביר כמספיק לצורך הסכמה מדעת. בארה"ב, לעומת זאת, הנטייה היא להעדיף את מבחן ה"מטופל הסביר" קרי: מתן הסבר שיהא מקובל על חולה סביר כדרוש או כמספיק לצורך קבלת הסכמה מדעת. בפסיקה בארץ, עובר לחקיקת החוק, ניתן היה למצוא הן החלטות שביכרו את אמת המידה של החולה הסביר והן החלטות שאימצו את מבחן הרופא הסביר. כיום עם חקיקת החוק, אין לשלול פרשנות "האורח הסביר" לדעת בית המשפט, כך שבית המשפט בבואו לבחון את הביטוי יתן דעתו לפרקטיקה המקובלת דהיינו: מבחן הרופא הסביר כמו גם אמת המידה שלכאורה מקובלת בקרב הציבור קרי: החולה הסביר. על בית המשפט להביא במסגרת בחינתו את אישיותו והתנהגותו של המטופל הספציפי כמו גם את האילוצים בהם היה הנתון המטפל הספציפי. נדמה כי, כשם שלא יעלה על הדעת לפטור מטופל העומד לפני ניתוח בהסבר של משפט אחד או הסבר בן דקה אחת, כך לא יעלה על הדעת לחייב מטפל במתן הסבר ממושך ומקיף לעניין תופעות לוואי נדירות כשעסקינן בטיפול קל ושגרתי.

ברשימות הבאות נעסוק, בין היתר, במהות המידע הרפואי שעל המטפל למסור למטופל, נבדוק מתי ניתן להימנע ממסירת מידע, כיצד ניתנת ההסכמה מדעת, האם נדרשת הסכמה מדעת במצבי חירום רפואיים. כמו כן, נבחן מה פירוש טיפול רפואי ללא הסכמה, מהן המשמעויות של הסכמה וסירוב לטיפול רפואי באוכלוסיות מיוחדות כדוגמת קטינים, לקויים בשכלם, אסירים, חולי נפש וכד'. נסיים בבחינת ההשלכות הפליליות, הנזיקיות והמשמעתיות של העדר קבלת הסכמה מדעת.