חדש: פורום זכויות בביטוח בריאות וסיעוד

אמו של מ.ק. בן השנה פנתה אלי וסיפרה, שבבדיקה שגרתית אצל רופא הילדים גילה הרופא מצב רפואי של 'אשך תמיר'.

האשך, בגופו של הגבר, מתפתח בחיים העובריים באזור האגן. לאחר הלידה נודד האשך לתוך שק האשכים ומתמקם שם. במקרה שלפנינו וכפי שקורה באחוז מסוים באוכלוסייה, נותר האשך באגן מבלי שנדד לשק האשכים.

העדר נדידה זו עשויה להפריע בעתיד להתפתחות הזרע, לגרום לתחושת אי נוחות ולכאב, להגדיל הסיכוי להתפתחות מחלה ממאירה באשך, ובעיקר מהווה הפרעה אסתטית.

מסיבה זו מקובל להוריד את האשך לשק האשכים באמצעות ניתוח פשוט, אשר מבוצע על ידי אורולוג. הניתוח לרב אמבולטורי ואינו כרוך באשפוז, או לעיתים באשפוז קצר של לילה אחד, ומבוצע בדרך של שגרה בכל בית חולים.

הוריו של מ.ק. פנו לחברת הביטוח לאשר ניתוח להורדת האשך למקומו. לאחר התלבטות קלה השיבה חברת הביטוח בשלילה לבקשה בטענה שמדובר במום מולד.

בחלק גדול בפוליסות הבריאות בישראל ישנה החרגה לכיסוי של מומים מולדים. גם אם נקרא את הפוליסה לאורכה ולרוחבה לא נמצא במרבית הפוליסות כל הסבר למילה "מום מולד". כך שחברת הביטוח יכולה להשליך לתוך הסל הגדול הזה כמעט כל דבר שתחפוץ בו.

במקרה שלפנינו מדובר בילד בריא, באשך תקין ובניתוח פשוט של שחרור האשך מהאגן לשק האשכים. יש מקום שחברת הביטוח תגדיר בפוליסה מהו אם כן "מום מולד". מום מולד יכול להיות איבר פגוע, למשל תינוק שנולד עם כליה לא מתפקדת, או תינוק שנולד עם הפרעה בתפקוד הלב, אבל לא ילד שנולד עם אשך תקין.

הגדרה הנכונה לעניות דעתי היא: איבר שבמועד הלידה התגלה ככזה שאינו ממלא את תפקידו הפיזיולוגי. למשל - כליה שאינה מתפקדת, לב שאינו מתפקד, ריאה שאינה מתפקדת וכדומה.

בהגדרה הזו יש שני מרכיבים: האחד, מועד הגילוי והשני תפקוד האיבר במועד הגילוי - אם לא נגדיר את שני המרכיבים הללו בפליסה, אפשר יהיה באופן תיאורטי לבוא ולטעון שגם התקף לב בגיל 40 מקורו במום מולד - למשל כתוצאה מהפרעה גנטית שגורמת ליצירת רמות גבוהות של כולסטרול שהביאו בסופו של יום להיווצרותו של התקף הלב.

במקרה שלנו, מדובר באירוע אשר התגלה לאחר הלידה (גיל שנה), ובתפקוד תקין של האיבר במועד הגלוי (אשך תקין לחלוטין). מכאן שמצב רפואי זה אינו עונה על ההגדרה המוצעת למום מולד, ולכן על חברת הביטוח לכסות אותו באופן מלא.

חברת הביטוח יכולה אם תרצה בכך להחריג ניתוח להורדת אשך לשק האשכים במהלך החיתום לפוליסה, אם שאלה את השאלות הנכונות בהצהרת הבריאות וקיבלה כמובן תשובות נכונות וכנות. אבל לבטח אין היא זכאית לדחות את התביעה ולהימנע מלשלם עבורה בטענה למום מולד.

נכון שבמרבית פוליסות הביטוח בשוק אין עדיין הגדרה למום מולד, אבל מנסיוני עולה כי במרבית החברות כאשר מוצג בפניהם הטיעון המצוי במאמר זה, הן מכסות את התביעה במלואה.

בואו לדבר על זה בפורום החדש - זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד בניהולו של ד"ר אודי פרישמן.