זכויות רפואיות: מישהו מטפל בך?

חשיבותו של מוסד נציבות הקבילות והצלחתו במילוי ייעודו נמדדות במימוש זכותם של המבוטחים לקבל שירותי בריאות באיכות סבירה תוך שמירה על עקרונות הצדק והשוויון. ההצעה לחוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי עלתה כבר בכנסת הראשונה. הוויכוח ההיסטורי לגבי ההצדקה שבמינוי נציב קבילות ייחודי, שתפקידו להבטיח את קיום החוק וההגנה על זכויות המבוטחים, הוכרע בזכות עשרות אלפי הקבילות שהופנו לנציבה הנוכחית, ד"ר קרני ז' רובין. מקבילות אלה, בשנים 1996-2006, עולים היבטים ייחודיים של שירותי רפואה, דחיפות אספקתם והמשמעות הגורלית של עיכובם או מניעתם. כיום, אין עוד ספק לגבי ההצדקה להקמתו וקיומו של מוסד נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

בעשור האחרון טיפלה נציבות הקבילות בכ-35,500 קבילות שעניינן ישום החוק, ובכ-69,500 השגות, שעניינן מעבר מקופה לקופה. בשנת 2006 התקבלו בנציבות הקבילות 4,523 קבילות שעניינן - הפעלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (אי מתן שירותים רפואיים, ותרופות, הסדרי הגבייה, הסדרי הבחירה וכו'), וכן נמשך הטיפול ב-1,562 קבילות, שהבדיקה לגביהן החלה בשנים הקודמות ולא הסתיימה במהלך שנת הדוח הקודמת. במהלך שנה זו הסתיים הטיפול ב-74% מסך כל הקבילות.

מכלל הקבילות שהטיפול בהן הסתיים במהלך שנה זו: 22% נקבעו מוצדקות, 20% היו לא מוצדקות, ועל 19% מהן לא היה ניתן לענות. ב-22% מהקבילות אין תוצאה, ו-17% מהן לא היו בסמכות הטיפול של הנציבה. בשנת 2006 נתקבלו 3,668 תלונות ("השגות" כהגדרתן בחוק) לגבי רישום וחברות בקופת חולים. במהלך שנה זו הסתיים הטיפול ב-100% מההשגות.

^^דוגמאות נבחרות להישגים ולהמלצות אשר יושמו:^^

הקמת נציבות הקבילות, ההכרה בה, קבלת סמכויות אכיפה לקביעות הנציב. תפקיד הנציבות בייצוג תלונות המבוטחים ובהשמעת קולם של ציבור המבוטחים על החסרים והליקויים ולגבי צרכיהם, בפרשנות של החוק, בהקמת ועדות מקצועיות, בשינוי מספר המעברים בשנה מקופה לקופה, ובהגמשת התנאים לשובם של תושבים חוזרים.

^^דוגמאות להמלצות חשובות שטרם יושמו:^^

יצירת מנגנון אוטומטי למתן תוספת תקציב לעדכון הסל, תקרת השתתפות עצמית משפחתית לתרופות לחולים הכרוניים, פטור או הנחה משמעותית לאוכלוסיות החלשות במיוחד, סיום העברת השירותים הפסיכיאטריים לאחריות קופות החולים וכך גם לגבי הגריאטריים, פרסום נאות וחשיבותו, מתן שירותי בריאות על בסיס ארצי, הפסקת ההפליה לרעה של הפריפריות, ושינוי בהחזרים עבור שירותי חרום הן לגבי הטיפול בחדר המיון והן לגבי שירותי האמבולנס.

כאמור, דוח זה עוסק בעיקרו בשינויים שחלו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, החל מה-1.1.2006, מועד בו נכנס תיקון החקיקה לגבי אכיפת קביעות הנציב על ידי המנכ"ל וזאת עקב חשיבותם המכרעת. שתי המגמות החיוביות העיקריות שנצפו הן:

החלת התיקון לחוק הביאה לקיצור משך ההתדיינויות עם קופות החולים ולאספקה מהירה יותר של השירות הנדרש.

נטייה של קופות החולים להיעתר לקביעות ולספק את השירותים המבוקשים.

התיקון הראשון: קבלת החזר כספי מיום היווצרות הצורך הרפואי או ממועד הגשת הקבילה.

התיקון השני: קיצור משך הזמן הניתן לקופות החולים לשם גיבוש עמדתן לפי דחיפות הקבילה.

התיקון השלישי: חובת תביעת המדינה כנתבע ראשון והמבוטח כמשיב פורמאלי בלבד - בהליך משפטי של קופת החולים בגין קביעת הנציב.

התיקון הרביעי: לא תשמע פניית קופת החולים לערכאות לאחר 21 הימים מקביעת הנציב.

ב-18/12/2006, אימצה וועדת העבודה הרווחה והבריאות בכנסת בראשותו של חבר הכנסת משה שרוני, את הצעות תיקון החקיקה לסעיף 46א' שלעיל, אחת לאחת כלשונן כהחלטות הועדה.

ד"ר קרני ז' רובין, נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי עד שנת 2006, מציינת: "אין לי ספק כי הנציבות חייבת להמשיך ולהוות גורם האמון על שמירת רמת הרפואה הציבורית במדינת ישראל. חשיבות פעילותו של מוסד נציבות הקבילות היא בהבטחת שמירת זכויות המבוטחים ובשיפור מתמיד של איכות השירות והטיפול הרפואי.

לצורך השגת יעדים אלו על הנציבות להיות גורם אובייקטיבי, משוחרר מלחצים, וזאת בכדי שהמלצותיו ימשיכו להוות את המדד על פיו מערכת הבריאות הממלכתית צריכה לנהוג. ברצוני לקוות כי גם הכרה של הממסד הרפואי והאדמיניסטרטיבי בחשיבות מוסד הנציבות יתרמו לכל אלה".

ד"ר רובין מוסיפה, כי: "יש לשקול קביעת תקציב עצמאי, באמצעות סעיף תקציבי נפרד בחוק התקציב. תקציב עצמאי יבטיח, לכל הפחות, את עצמאות הפרסומים של הנציבות, ובכללם הדוח השנתי ואפשרות מתן תגמול עבור חוות דעת מקצועיות בנושאים שנויים במחלוקת, הניתנות כיום בהתנדבות על ידי יועצים חיצוניים המסייעים לנציבות בבירור הקבילות.

תקציב עצמאי אמור להבטיח גם את האפשרות לפקח ולבקר את משרד הבריאות כנותן שירותים (למשל בתי החולים הממשלתיים, הלשכות המחוזיות וכיוצא בזה) בעיה שהתרעתי עליה כבר בדוח הראשון לשנת 1997".

בואו לדבר על זה בפורום רפואה ומשפט.