מערכת הבריאות בצומת דרכים

מגמת ההתפתחות וההרחבה של הרפואה הפרטית בשנים האחרונות יוצרת דילמות לגבי עתיד מערכת הבריאות בישראל. בכנס 'רפואה ציבורית - רפואה פרטית, הילכו שתיהן יחדיו?' שיזמה המכללה לישראל, בשבוע שעבר, דנו בשאלה האם הרפואה הציבורית והרפואה הפרטית תוכלנה לחיות זו לצד זו בישראל של שנות האלפיים? ואם כן, באיזו דרך ניתן להבטיח את הערך העליון של שמירה על בריאות מירבית לכל התושבים?

לדברי ד"ר רוני גמזו, סמנכ"ל כלכלה במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי בתל אביב, מערכת הבריאות נמצאת כיום בצומת דרכים ואינה יודעת לאיזה כיוון לפנות. הוא מזהה שישה תהליכים מרכזיים העוברים כיום על מערכת הבריאות:

הגדלה בהוצאה הפרטית.
הגדלת רבדי הביטוחים המשלימים והמסחריים.
התפתחות שוק הרפואה הפרטית.
בעלות קופות החולים על המערכת הפרטית.
מצוקת בתי החולים הציבוריים.
חוסר מסתמן ברופאים במערכת הציבורית.

"משקי הבית מממנים כיום 31% מההוצאה הלאומית על בריאות, כאשר לפני עשר שנים הם מימנו 26% בלבד. לעומת זאת, תקציב המדינה מממן רק 32% מסך ההוצאה הלאומית לבריאות. הממשלה מספקת 14% מכלל שירותי הבריאות, קופות החולים - 34% והשחקן הראשי בזירה הוא המגזר העסקי המספק 48% מכלל שירותי הבריאות", מתאר ד"ר גמזו. "החל משנת 2003 אנו עדים למגמת התרחבות במערכת הבריאות הפרטית. ההוצאות הפרטיות מופנות לביטוחים משלימים ומסחריים וכן גדלה ההוצאה על תרופות. תופעה זו אינה ייחודית רק לישראל וניתן לראות אותה במרבית ארצות העולם המערבי, אולם אנו צריכים לשאול את עצמנו האם זהו תהליך חיובי והאם יש צורך לרסן אותו? אנו דנים בכלכלת בריאות שבה קיימת אי ודאות גדולה. הצרכן אינו נוטה לקחת סיכונים בכל הקשור לבריאותו ולבריאות בני משפחתו, ולכן הוא קונה ביטוח גם כשלא ברור שהוא ישתמש בו, וכך אנו מגיעים למצב הנוכחי של ביטוחים רבים מדי".

ד"ר גמזו מוסיף, כי "ההוצאה הפרטית לא מבטיחה בריאות טובה יותר או תוחלת חיים ארוכה יותר. 70-80% מהאזרחים משלמים כיום את הביטוח המשלים בקופות החולים, 34% משלמים לביטוח מסחרי ו-31% מהאזרחים משלמים כפל ביטוחי. התוצאה היא תמריצים קטנים ללקוחות להיות אכפתיים לגבי המחיר, רגישות גבוהה מאוד לאיכות שירותי הבריאות שהם צורכים וכל חידוש טכנולוגי מתקבל בברכה. לכך יש השלכה על זליגת כספים וערבוב של כספי המערכת הציבורית והפרטית".

מגמה נוספת עליה מצביע ד"ר גמזו היא התפתחות מסיבית בשוק הרפואה הפרטית: היצע גדול של מכונים, מרכזים רפואיים קטנים ובתי חולים פרטיים. היצע זה יוצר בהכרח שינוי במערכת. "כ-10% מכלל הניתוחים בארץ מתבצעים כיום במערכת הפרטית. מדובר בבתי חולים שבהם אין סטאז'רים, אלא רק רופאים בכירים ואין זיהומים וחיידקים אלימים. נוסף על כך, בבתי חולים ציבוריים רבים קיימת כיום אפשרות של בחירת רופא. מצד שני, הולכת וגוברת מצוקת בתי החולים הציבוריים שאחת העדויות הבולטות לקיומה הוא כמות המיטות הקטנה - שתי מיטות לכל אלף איש. ההשקעה בשירותי בריאות בארץ, הנמצאת במגמת ירידה מתמדת, היא מתחת לממוצע העולמי. במקצועות מסוימים אנו עדים לחוסר באנשי צוות רפואי - 2.5-2.7 רופאים לאלף איש, נתון בלתי מספק לחלוטין".

הפתרונות שמציע משרד האוצר, כוללים: בתי חולים תחת קופות החולים, הגדלת התחרות בין קופות החולים על ידי הקמת קופת חולים חמישית, הרחבת הביטוחים המשלימים של קופות החולים, שהיא לדברי ד"ר גמזו תחילת הסוף של ביטוח בריאות ממלכתי. לדבריו, משרד הבריאות לא ממש מוביל את המדיניות ולכן אין מדיניות ברורה. "המערכת נמצאת כיום בצומת דרכים ואין חשיבה מסודרת היכן נהיה ב-2012. לדעתי, יש צורך לעשות רגולציה נכונה של השב"ן".

פרופ' דן אופנהיים, המנכ"ל הנוכחי של מרכז רפואי הרצליה, והמנכ"ל לשעבר של בית החולים בילינסון, הציג עמדה שונה. לדעתו, הרפואה הציבורית בארץ טובה מאוד, גם יחסית למדינות העולם המערבי. לטענתו, "בעבר הרפואה הפרטית הייתה רק לעשירים, בעוד שהיום יש ל-70-80% מהאזרחים אפשרות לבחור מי ינתח אותם. כיום כבר קיימים שירותי רפואה פרטית בבתי החולים הציבוריים ולדעתי יצטרכו להגביל זאת, מכיוון שהדבר עלול ליצור תורים גדולים מאוד, מתחים הנובעים מהעובדה שחלקם של המנותחים יכול לבחור את המנתח וחלקם לא וכן עלול להיגרם לחץ על הצוות הרפואי עצמו בבתי החולים הציבוריים. כיום רוב האנשים לא מנצלים את הביטוח שלהם, הם מעדיפים לעבור את הניתוח בבית חולים ציבורי, כיוון שלאזרחים יש אמונה גדולה במערכת הציבורית. אני מאמין, שהרפואה הציבורית והרפואה הפרטית יכולות לחיות זו לצד זו אבל בבתי חולים נפרדים".

ד"ר יורם בלשר, יו"ר הסתדרות הרפואית בישראל, הציג את עמדת ההסתדרות הרפואית לישראל (הר"י) בסוגיה זו: "בדרך הנכונה ובמינון המתאים אפשרי ואף חשוב שיתקיימו אלמנטים פרטיים ותחרותיים במערכת הבריאות, בצדה של המערכת הציבורית ובשילוב עמה. סקר הוצאות משפחה של הלמ"ס מלמד, כי משפחה ממוצעת מוציאה כיום 5% מכלל הוצאותיה לתצרוכת בריאות, לעומת כ-3.8% בשנת 1997. הר"י סבורה שיש לחזק את מדיניות הרווחה בכלל ואת הרפואה הציבורית בפרט, למרות אפשרויות בלתי מוגבלות במערכת הפרטית".

לדבריו, "מערכת הרפואה הציבורית סובלת ממספר כשלים - הפער בין ציפיות המטופלים ממערכת הבריאות הציבורית לשירותים הניתנים במסגרתה גורם נזק כבד, בקשר בין המטופל והרופא. אי אפשרות להעניק תרופה שלא בסל, גורמת לתסכול ושחיקה אצל הרופא. במקרים קיצוניים גורמת אי יכולת זו אף לאלימות כלפי הרופאים. המטופל והרופא נושאים בתוצאות בשל החלטות הניתנות על ידי משרד האוצר או מנכ"לי הקופות. מההיבט הכלכלי אין שום הוכחה שמערכת פרטית עדיפה כלכלית על מערכת ציבורית, בעיקר בגלל כשלי שוק. הדוגמא הבולטת היא ארה"ב שבה שיעור הוצאה לאומית נמוך מאוד ומתקרב ל-16%".

מאידך, לדברי ד"ר בלשר, יש לזכור שהרפואה מתייקרת באופן קבוע, בין השאר בשל ההתפתחויות הטכנולוגיות, והמדינה אינה יכולה לשאת בכל ההוצאות עבור כל האפשרויות ברפואה. "הרפואה הפרטית הינה זכות יסוד של אדם הרוצה להוציא כספים על נושאי בריאות, כגון בחירת רופא. קיומה של רפואה פרטית לצד ציבורית מאתגרת את המערכת הציבורית, כיוון שהכנסת ציוד וטכנולוגיות במערכת הפרטית מהווה זרז להחדרתו במערכת הציבורית. אין הצדקה שהרפואה הציבורית תממן 'מותרות' כגון טיפולים קוסמטיים".

ד"ר בלשר רואה מספר בעיות בנושא הביטוחים המשלימים: "סל הבריאות על פי החוק מצטמק ריאלית כלכלית ומבחינת האפשרויות הטיפוליות. הביטוחים המשלימים ממלאים את החוסר, אך גם מונעים בעקיפין את ההכרח להגדיל את סל התרופות. יש לזכור שלכ-30% מהציבור אין ביטוח משלים או ביטוח מסחרי ולפיכך איננו זוכה לאותם השירותים. לא רק שאינו זוכה לחוות דעת שנייה, אלא גם לא לתרופות שמחוץ לסל".

לדעתו של ד"ר בלשר, הנהגת השר"פ (שרותי רפואה פרטית) בבתי החולים הציבוריים, יכולה להוות את השילוב הנכון בין רפואה ציבורית לפרטית, אם תיעשה במסגרת כללים, בהיקף פעילות מוגבר ובבקרות מתאימות. הפיתרון הרצוי הוא חיזוק רפואה ציבורית ותיקון סל הבריאות - כך שיכלול פרמטרים נוספים, כגון פיתוחים טכנולוגיים ועל ידי כך יעניק את הבריאות הסבירה לכל התושבים.

ד"ר בלשר ממליץ גם על הקמת רשות מיוחדת לבריאות אשר תפקח על מחירים להתקשרויות במערכת הבריאות. הנהגת שר"פ תצמצם את היקפי הרפואה הפרטית ותשביח את מערכת הרפואה הציבורית על ידי כך שתביא, בין היתר לפיתוח מקורות תקציביים לפיתוח תשתיות במערכת הציבורית לטובת הציבור כולו, הקטנת ההוצאה הלאומית לפיתוח תשתיות מיותרות במערכת הרפואה הפרטית וניצול יעיל של תשתיות וציוד רפואי קיימים, וכן תאפשר זמינות רופאים בכירים במערכת הציבורית שעות ארוכות יותר. כך תיווצר אפשרות להרחיב את בקרת האיכות במערכת, תוגבר בטיחות החולה במקרים של טיפולים מסובכים, הדורשים התערבות רפואית שאינה מצויה במערכת הפרטית, תהיה אפשרות לפיקוח על מחירים ותימנע נטישת רופאים בכירים את המערכת הציבורית.

לדעת הרב ניסים דהאן, שר הבריאות לשעבר, האזרח צריך לשלם סכום קבוע של מס בריאות על פי יכולתו הכלכלית ולא על פי רמת הסיכון שלו ורמת צריכת שירותי הבריאות. כמו כן מציע דהאן שקופות החולים יגבו ישירות את מס הבריאות ולא דרך הממשלה, ואילו הממשלה תשלים את הפער שבין הגביה והעלות האמיתית של חוק בריאות ממלכתי. דהאן תומך אף הוא ברפואה פרטית לצידה של הרפואה הציבורית. לדבריו, משאבים רבים שהמדינה השקיעה בבתי החולים הציבוריים ובציוד אינם מנוצלים, כיוון שנעשה בהם שימוש רק עד שעה מסוימת. המלצתו היא לתת לרופאים אפשרות לעבוד באופן פרטי בתוך אותו בית חולים שבו הם פעילים, זאת לאחר שיתחייבו למכסת טיפולים שתוגדר מראש, ולשעות עבודה במערכת הציבורית. כך לדעתו, ניתן לפתור חלק גדול מהבעיות שקיימות כיום במערכת, וגם ייווצר מצב שבו חלק גדול מההכנסות של הרפואה הפרטית ימשיכו לממן את המערכת הציבורית.

פרופ' יהונתן הלוי, מנכ"ל בית החולים שערי צדק בירושלים, שבו מתקיים שר"פ על פי חוק, מאמין שאנו עומדים בפני מהפך במערכת הבריאות בגלל הקמת בתי חולים פרטיים בבעלות קופות החולים. הוא חושש מקריסת בתי החולים הציבוריים - קריסה אקדמית, כלכלית וקריסת רשת הביטחון הבריאותי ויוצא כנגד המגמה של גימוד החשיבות של חדרי הניתוח הפרטיים. פרופ' הלוי מצדד בהקמת שר"פ בבתי החולים הציבוריים; לדבריו, זהו הרע במיעוטו. כמו כן הוא בעד רגולציה של השב"ן ומאמין שהחלטות לגבי רבדים נוספים של הביטוחים המשלימים צריכות להגיע ממשרד הבריאות ולא בתהליך זוחל דרך קופות החולים.

פרופ' ליאון אפשטיין, דיקן הסטודנטים במכללה לישראל, יו"ר ומנחה הכנס, גיבש את נקודות הסיכום שעלו במהלך הדיונים:

ההוצאה הפרטית על שירותי בריאות נמצאת במגמת עליה ואי השוויון ברמת שירותי הבריאות לאזרחים רק הולך ומתרחב.

קיימים היבטים בעייתיים רבים בהרחבת השב"ן.

כיום הצרכן משתתף בעלות של 49% ממחיר התרופות - נתון המהווה שינוי קוטבי מכוונות חוק הבריאות הממלכתי.

העתיד של מקצוע הרפואה אינו ורוד, אם הרופאים הטובים יפנו לרפואה הפרטית.

יש לשים דגש על הערכות המערכת לשעת חירום ובמיוחד לשים לב להבדל בכמות המיטות בין אזורי צפון ודרום הארץ, לבין מרכז הארץ.

אם המצב הנוכחי יימשך, יש סיכון של קריסה כלכלית של בתי החולים הציבוריים והמערכת הציבורית.

משרד הבריאות, כריבון של המערכת, צריך להתוות מדיניות ברורה ולא להיגרר אחרי קופות החולים.

רפואה ציבורית ורפואה פרטית יכולות להתקיים זו בצד זו, עם חשיבה ומדיניות מתוכננת.

בואו לדבר על זה בפורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד ובפורום רפואה ומשפט.