רפואה ומשפט: לקראת ועדה רפואית

חוק הביטוח אמור להיות מוכר וידוע לכל אחד מתושבי ישראל, שכן כל תושב חייב לשלם דמי ביטוח וכמעט לכל תושב מגיעות זכויות מכוח החוק בשלב זה או אחר. למרות זאת, רוב תושבי ישראל יודעים באופן כללי בלבד מהן הזכויות הקבועות בחוק ובעקבות כך הם אינם מממשים או מממשים באופן חלקי בלבד זכות המגיעה להם.

חוק הביטוח הלאומי הוא מעין פוליסת ביטוח חובה, אשר בעקבות אירוע הקבוע בחוק מזכה את המבוטח בטובת הנאה הנקראת גמלה. האירועים המזכים עשויים להיות - מצב רפואי, כגון פגיעה בעבודה ונכות כללית, או אירוע שאינו רפואי כגון: דמי לידה, אבטלה, קצבת זקנה, תגמול מילואים. זכויות הנובעות ממצב רפואי נגזרות ממספר פרמטרים שאחד המרכזיים בהם הוא קביעת ועדה רפואית; לפיכך, מימוש מלוא הזכות מחייב הבנה של תפקיד הוועדה וידיעה לגבי הצגת הדברים בפניה.

פגיעה בעבודה מזכה בגמלה בגין המצב הרפואי שנגרם עקב אירוע בעבודה, למשל שבירת רגל עקב נפילה מסולם, אוטם שריר הלב עקב התרגזות בעבודה או מחלה המוגדרת בחוק כמחלת מקצוע, כגון סרטן אצל מי שהיה חשוף לאסבסט. הפיצוי ניתן בראש וראשונה בגין הליקוי הרפואי ולא בגין אובדן כושר העבודה. עם זאת, ניתן לקבל תוספת אחוזים אם חלה ירידה משמעותית בהכנסה.

הוועדה קובעת את גובה הנכות לפי רשימה הקיימת בחוק, ומפרטת את הליקויים ואת אחוזי הנכות המגיעים בגין כל ליקוי. אם גם חלה ירידה בהכנסה רשאית הוועדה להוסיף אחוזי נכות בשיעור של עד מחצית מאחוזי הנכות שקבעה בגין המצב הרפואי.

מאחר שבנפגעי עבודה הפיצוי הוא בגין הנכות הרפואית, אין כל מניעה לחזור לעבודה סדירה ואין כל הגבלה בגובה ההכנסה שהנפגע רשאי להשתכר על מנת להיות זכאי לגמלה. אם הפגיעה בעבודה גרמה להחמרה של ליקוי קיים, הוועדה תקבע אחוזים רק בגין הפער בין המצב לפני הפגיעה בעבודה ובין המצב לאחר הפגיעה בעבודה; לפיכך, חשוב שהנפגע יהיה ערוך להוכיח מה הייתה חומרת הליקוי לפני התאונה לעומת המצב בעקבות התאונה. גובה הפיצוי הכספי בגין הליקוי נגזר מההכנסה בחודשים שקדמו לפגיעה בעבודה ומשיעור הנכות שקבעה הוועדה.

^^הנחיות לקראת הוועדה:^^

לעשות לעצמו רשימה של כל הליקויים שנגרמו לו עקב הפגיעה בעבודה ורק עקב הפגיעה בתאונת עבודה, ולפרט את התלונות בגין כל אחד מהליקויים.

לצרף לכל ליקוי מסמכים רפואיים התומכים בקיומו של הליקוי ובדרגת חומרתו לרבות צילומי רנטגן, בדיקות מעבדה וכ"ו.

לשקול אם יש מקום לחזק את הטענה בדבר קיומו של הליקוי ומידת חומרתו באמצעות חוות דעת של רופא מומחה.

אם חלה ירידה קבועה ומשמעותית בהכנסה עקב הפגיעה בעבודה, יש לצרף תלושי שכר בגין התקופה שלפני התאונה ותלושי שכר בגין התקופה שלאחר התאונה.

יש להציג לוועדה את כל המסמכים הנ"ל ולהשלים בעל-פה ובקצרה את תלונותיו בגין כל אחד מהליקויים, וכן הסבר מדוע ליקויים אלה גרמו לירידה בהכנסה.

השאר בידך העתק של כל מסמך שאתה מציג לוועדה.

לפני החתימה על הפרוטוקול של הועדה בדוק שתלונותיך צוינו במלואן ובאופן מדויק, וכי צוינו המסמכים אותם הגשת לוועדה.

לקצבת נכות כללית זכאי מי שעקב נכות רפואית של לפחות 40% משוקלל, כאשר אחד הליקויים הוא של 25%, או, לחילופין, נכות רפואית משוקללת של 60%, איבד את כושר ההשתכרות באופן מלא או חלקי ולפחות בשיעור של 50%.

בנכות כללית מתקיימות שתי ועדות - ועדה רפואית לקביעת דרגת הנכות הרפואית אשר מתבססת על הרשימה הקבועה בחוק ועדה תפקודית לקביעת הנכות התפקודית.

ישנם ליקויים שבהתאם לקבוע בחוק אינם נלקחים בחשבון מאחר שלדעת המחוקק אינם תפקודיים; כך למשל לא נלקחת בחשבון הוצאת רחם, למרות שבהתאם לרשימה ליקוי זה עשוי לזכות בנכות בשיעור 40%. הפיצוי בנכות כללית ניתן בגין הנכות התפקודית ולא הנכות הרפואית. לפיכך, מי שיש לו נכות בשיעור גבוה אולם לדעת הוועדה למרות הנכות הוא מסוגל לעבוד, לא יהיה זכאי לקצבת נכות כללית.

מי שוועדה רפואית של נכות כללית קבעה לו נכות רפואית בשיעור המזכה לפטור ממס, ניתן לעשות שימוש בפרוטוקול הרפואי של נכות כללית כדי לקבל את הפטור. גובה קצבת הנכות כללית אינו קשור כלל להכנסת המבוטח לפני שנהיה נכה. למעט תוספת קטנה, למי שיש נכות תפקודית צמיתה ונכותו הרפואית גבוהה במיוחד, הסכומים הם אחידים ונעים בין כ-1200 ש"ח ל-2,200 ש"ח, לאור שיעור הנכות התפקודית, בתוספת תשלום לפי ההרכב המשפחתי.

^^הנחיות לקראת הוועדה:^^

להכין רשימה של כל הליקויים מהם הוא סובל ולצרף מסמכים להוכחת קיומם ומידת חומרתם. בנוסף, חשוב לפרט את התלונות בגין כל ליקוי.

יש להסביר לוועדה מדוע הליקויים גורמים לכך שאינו מסוגל לעבוד באופן מלא או חלקי.

אם יש ליקוי שהוא משמעותי במיוחד לאובדן כושר העבודה, יש לשקול צרוף חוות דעת מומחה.

לעניין הפרוטוקול והעתק של המסמכים, יש לפעול בהתאם להנחיות של נפגעי עבודה.

עו"ד נירה גולן היא מומחית במימוש זכויות רפאיות ובתביעות נגד הביטוח הלאומי.

בואו לדבר על זה בפורום מימוש זכויות רפואיות.

עוד בנושא: תאונות עבודה